远外侧入路手术切除下斜坡和颅颈交界区腹侧脑膜瘤

脑膜瘤是下斜坡、颅颈交界区腹侧区域最常见的良性肿瘤，由于其位于颅底深部，周围有脑干及重要血管和神经，手术切除难度大。随着神经放射和显微外科技术的发展，患者肿瘤全切除率逐年增高，病死率逐渐下降。我院1995年10月至2004年10月采用显微外科手术治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧脑膜瘤患者14例，所有病例术后随访半年，现总结如下。     

远外侧枕下入路的临床应用

远处侧枕下入路是处理颅-颈交界区病变的理想入路之一,传统入路由枕下开颅术和 CI 半椎板切除术组成,通过选择性切除乳突、颈静脉结节、枕髁、C1侧块和 C2关节面等骨性结构可以进一步扩大暴露。临床应用中,常需在充分术前检查基础上,依病变性质、具体位置和扩展程度而量身定做。     

枕下远外侧经髁入路

颅颈交界区病变的治疗是颅底外科研究的重点之一,其中枕下远外侧经髁入路常采用倒U型切几分层分离枕后肌,逐层分离至枕下三角,保护并游离椎动脉,同时磨除部分枕髁及颈静脉结节以增加脑干腹外侧的显露范围,术中可对脑干周围重要结构直视下操作并能较好保护,已成为处理颅颈交界区硬膜内外病变的经典手术入路之一.同时本人路也存在椎动脉损伤、术后颅颈失稳、皮下积液等问题需引起足够重视.     

枕下远外侧入路的临床应用及其新进展

颅颈交界区特别是下斜坡及枕骨大孔前方解剖结构复杂,手术入路位置深在,且此区病变多与神经血管尤其与脑干、颈髓上段关系密切,手术难度和风险极大。而枕下远外侧入路具有路径短,显露颅颈交界区前方及前外侧方清楚,早期控制椎动脉,便于进行手术操作,肿瘤全切率高等特点。枕下远外侧入路是一种较枕下外侧入路更靠外侧,经枕骨髁颅颈交界区的外侧入路,是颈外侧入路向后颅窝的延伸,现综述如下。     

枕下远外侧入路

下斜坡和枕大孔前缘的病变,长期以来一直是神经外科具有挑战性的前沿课题。由于周围毗邻解剖关系复杂,手术风险高,对神经外科医生形成挑战,枕下远外侧入路是其中较为理想的入路之一,它适宜于颅颈交界区的多种病变,到达上述区域路径短,可较好地辨认与保护椎动脉,并可根据需要磨除更多的枕髁周围的骨性结构,增加术野。     

经前方入路切除颅颈交界区延、颈髓腹侧肿瘤

颅颈交界处延颈髓腹侧的肿瘤位置深在,后方被脑干、上颈髓及颅、脊神经阻挡,手术十分困难.通过后方人路不仅难以切除肿瘤,而且可能因过分牵拉延、颈髓等神经组织而导致严重神经功能障碍.本院近两年来经前方人路切除该区肿瘤4例,特作一介绍.     

枕下远外侧入路切除枕大孔前方及外侧肿瘤

目的 探讨枕下远外侧入路显微外科切除枕骨大孔区前方及外侧肿瘤的手术方法。方法 自1995年9月至2002年10月应用枕下远外侧入路切除枕骨大孔区前、外侧肿瘤10例，其中脑膜瘤5例、复发性脊索瘤2例、舌下神经鞘瘤2例、颈静脉球瘤1例。结果 本组10例中，肿瘤全切除6例、次全切除3例、大部分切除1例、术后出现后组颅神经麻痹2例，无手术死亡。结论 该入路可增加术野空间，从更大程度上显露肿瘤组织，有利于减少对脑干和重要血管、神经的牵拉。     

经前方入路切除颅颈交界区延、颈髓腹侧肿瘤

颅颈交界处延颈髓腹侧的肿瘤位置深在，后方被脑干、上颈髓及颅、脊神经阻挡，手术十分困难。通过后方入路不仅难以切除肿瘤，而且可能因过分牵拉延、颈髓等神经组织而导致严重神经功能障碍。本院近两年来经前方入路切除该区肿瘤4例，特作一介绍。     

颅颈交界区病变的手术入路

颅颈交界区位于颅底和上位颈椎之间,解剖深在,有重要神经、血管走行其中,常见有肿瘤、血管病、外伤、先天性疾病和退行性病变等。该处病变可经前入路、外侧入路和后入路进行手术,本文就此作一简要综述。1经口咽入路此入路可直接暴露颅颈交界自斜坡下1/3至C2椎体腹侧中线病变,特别是对颈延髓结合部的减压。但术区深、暴露窄,硬膜难以严密缝合,有较高脑脊液漏和继发性脑膜炎的发生率,不适于向两侧扩展和/或累及椎动脉的病变,术后需行后入路植骨融合术[1￣3]。1.1术前准备患者张口至少2.5cm。有颅神经功能障碍者,术前要检查吞咽功能和呼吸功能…     

枕下远外侧入路中颈静脉孔区的显微解剖

目的探讨枕下远外侧入路颈静脉孔区的显微解剖。方法对10具(20侧)成人尸头模拟枕下远外侧入路开颅,在手术显微镜下观察颈静脉孔区显微解剖,并留取图像,记录数据。结果枕下三角、寰椎横突、椎静脉丛及髁后导静脉是入路中重要解剖标志。髁窝位于枕髁后部构成颈静脉结节颅外面的后部,髁管容纳髁后导静脉。术中仅磨除髁窝既能满足该区域大多数手术暴露需要,又能保证寰枕关节的完整。结论枕下远外侧入路可充分暴露颈静脉孔区,该入路路径短,损伤小。     

枕下正中入路手术切除枕骨大孔区腹侧肿瘤的疗效

目的 探讨枕下正中入路手术切除枕骨大孔区腹侧肿瘤的方法及效果。方法 回顾性分析2016年12月至2019年12月采用枕下正中入路手术切除的10例枕骨大孔区腹侧肿瘤的临床资料。结果 10例肿瘤均全切除。术后病理显示脑膜瘤9例,神经鞘瘤1例。术后1例有副神经牵拉损伤,1个月后逐渐恢复;1例瘤体减压后出现脑干再灌注损伤,因呼吸困难行气管切开术,3个月后拔除气管导管,顺利康复。术后随访2~28个月,平均（16.1±5.6）个月,未见肿瘤复发。结论 枕下正中入路是治疗枕骨大孔区腹侧肿瘤的安全有效的方法。     

枕下远外侧经髁入路至脑干腹侧区的显微解剖

目的 对经枕下远外侧经髁入路至脑干腹侧区进行显微解剖研究.方法 成人湿性头颅标本10例(20侧),模拟枕下远外侧经髁入路进行分层解剖,并比较磨除枕骨髁对脑干腹侧区暴露范围的影响.结果 采用倒"U"形切口暴露充分,术中寻找枕下三角、寰椎横突、头外侧直肌等解剖标志定位深层结构.与不磨枕骨髁比较,磨除部分直至全部枕骨髁后水平暴露距离分别增加10.9 mm和12.6 mm,手术深度分别降低13.5 mm和20.5 mm.结论 经枕下远外侧经髁入路磨除部分枕骨髁能够明显改善脑干腹侧区的暴露,术中应根据病变特征进行适量的枕骨髁磨除.

Abstract：

Objective To investigate the exposed areas in brainstem ventral region via the suboccipital far-lateral transcondylar approach.Method Ten(20 sides) adult cadaveric specimens which perfused with colored silicone were studied.Stepwise dissections via the suboccipital far-lateral transcondylar approach to ventral region of brainstem and the different exposures were compared by resecting the occipital condyle gradually.Results The inverse "U" shape could provide with a sufficient operative exposure.The deep layer structure intraoperative process by identifing with those anatomical markers of suboccipital triangle, transverse process of the atlas and rectus capitis lateralis was localized.Compared with the no-resecting occipital condyle, the exposures of ventral-lateral region of brainstem increased 10.9 mm and 12.6 mm, the operative depth decreased 13.5 mm and 20.5 mm by resecting occipital condyle from partial to total length respectively.Conclusions Suboccipital far-lateral transcondylar approach could improve the exposure extent of ventral region of brainstem by resecting occipital condyle, however it was improtant to decide an optimal extent of occipital condyle to resect intraoperatively accroding to the lesion feature.     

远外侧入路切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤的显微手术探讨(附11例报告)

目的探讨经远外侧入路切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤的显微手术技巧。方法自2003年5月至2010年5月经远外侧入路显微手术切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤11例,其中,经枕髁后入路5例,经部分枕髁入路4例,经C_1～2关节面侧方联合部分枕髁入路2例。结果肿瘤全切除（SimpsonⅠ、Ⅱ级）7例,次全切除（SimpsonⅢ级）3例,大部切除（SimpsonⅣ级）1例,无手术死亡病例。结论经远外侧入路显微手术切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤的关键在于:①合理设计磨除枕骨大孔侧方骨质的范围以充分暴露肿瘤;②术中注意保护脑干、上颈髓、后组颅神经及椎动脉等重要结构。     

枕下乙状窦后入路锁孔手术切除听神经瘤

目的 探讨枕下乙状窦后入路锁孔手术切除听神经瘤的方法及效果。方法 回顾性分析2016年1月至2018年6月经枕下乙状窦后入路锁孔手术治疗的116例听神经瘤的临床资料,根据术前增强MRI分为中小型听神经瘤组（最大径≤3 cm;83例）和大型听神经瘤组（最大径>3 cm;33例）。结果 中小型听神经瘤组肿瘤全切除率为97.6%（81/83）,面神经解剖保留80例（96.4%）。术后1周面神经功能良好（H-B分级Ⅰ~Ⅱ级）59例（71.1%）。大型听神经瘤组肿瘤全切除率87.9%（29/33）,面神经解剖保留28例（84.8%）,术后1周面神经功能良好18例（54.5%）。结论 对于中小型听神经瘤,采用枕下乙状窦后入路锁孔手术可实现肿瘤完全切除和良好的面神经功能保护。对于大型听神经瘤,在良好体位、充分释放脑脊液、电生理监测等辅助下,采用乙状窦后入路锁孔手术也可实现肿瘤安全满意切除和面神经功能保护。     

寰枢段椎动脉在远外侧入路中的应用显微解剖研究

目的 为颅颈交界区手术入路提供解剖学参数,帮助神经外科医生安全、准确地暴露手术靶区.方法 应用10％甲醛固定的汉族成人尸头标本10例20侧;漂白干颅骨及寰枢椎10例20侧.模拟手术入路逐层解剖,并对解剖结构进行精确测量和拍照.结果 寰枢段椎动脉在颅颈交界区形成比较恒定的五个生理弯曲,平均直径(4.3±0.5) mm,角度多变.寰椎后弓外侧半距(19.3±4.7)mm.结论 熟悉寰枢段椎动脉五个生理弯曲的定位方法,有助于提高颅颈交界区手术入路的安全性.     

经枕下乙状窦后-内听道上结节入路切除岩斜区脑膜瘤

目的探讨采用枕下乙状窦后-内听道上结节入路切除岩斜区脑膜瘤的安全性、有效性,以及优缺点。方法回顾性分析自2002年1月至2004年12月采用枕下乙状窦后-内听道上结节入路切除的岩斜区脑膜瘤11例。所有肿瘤主体均位于后颅窝,侵袭海绵窦和/或Meckel's腔,其中6例伴有脑干受压移位,3例有岩尖骨性改变,5例肿瘤部分或全部包绕椎基底动脉及其主要分支。结果肿瘤全切除8例,次全切除3例。术前有听力者9例,其中1例因肿瘤巨大,术后听力丧失。出院后随访,7例、3例和1例面神经功能分别恢复至1级、2级和3级。所有患者术后恢复满意,无死亡和严重并发症发生。结论枕下乙状窦后-内听道上结节入路是一种安全有用的乙状窦后改良入路,适合于主体在后颅窝,并向中颅窝、Meckel's腔扩展的岩斜区大型肿瘤的手术切除。     

以三叉神经痛和/或面肌痉挛起病的桥小脑角区肿瘤的手术治疗

目的探讨经枕下乙状窦后入路手术治疗以三叉神经痛和/或面肌痉挛起病的桥小脑角区肿瘤的临床疗效。方法回顾性分析2014年9月至2016年9月收治的21例以三叉神经痛和/或面肌痉挛起病的桥小脑角区肿瘤的临床资料,均采用枕下乙状窦后入路手术切除肿瘤,其中17例同期行微血管减压术。结果肿瘤全切除18例,近全切除3例。术后原有面部疼痛或不自主抽搐症状消失或明显减轻。术后随访3~27个月,临床症状和肿瘤均无复发。结论枕下乙状窦后入路手术治疗以三叉神经痛和/或面肌痉挛起病的桥小脑角区肿瘤的疗效确切,安全性高,并发症少,对于同时存在血管压迫的病例,可同期行微血管减压术治疗。     

经口入路颅颈交界区腹侧病变的应用解剖研究

目的为经口入路处理斜坡至上颈椎病变提供解剖学依据.方法在30例经动脉灌注红色乳胶的尸头上模拟经口入路手术过程,逐层解剖至延髓和上颈髓,观察并测量双侧椎动脉、基底动脉和脑神经等结构的相关解剖数据.结果经口入路手术可以达到斜坡下缘至C3椎体上缘.双侧椎动脉到中线的距离C1,2为19.7 mm,C2,3为15.9 mm.结论经口入路手术在处理下斜坡到上颈段病变中具有手术径路短,显露好,创伤小等优点.     

枕下乙状窦后锁孔入路显微手术切除大型听神经鞘瘤

目的 探讨经枕下乙状窦后锁孔入路显微手术切除大型听神经鞘瘤的手术技巧和临床疗效.方法 采用该入路对59例大型(≥3 cm)听神经鞘瘤行显微手术切除,术中通过调节显微镜角度和手术床位置充分显露肿瘤并切除,然后严密缝合硬脑膜,骨瓣复位固定.结果 肿瘤全切除53例(89.8%),次全切除6例(10.2%),全组无死亡患者,面神经均获解剖保留.术后出现轻、中度面瘫者45例(76.3%),部分听力残存15例,无切口局部脑脊液漏或皮下积液.结论 枕下乙状窦后锁孔入路显微手术是切除大型听神经鞘瘤的较好方法,死亡率和病残率低,并能有效保留面、听神经的功能.