医疗机构医保智能审核系统的设计与应用

近年来我国医保覆盖率显著提高, 医保政策不断推陈出新, 传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况, 北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目, 通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制, 成功建立了医保智能审核系统, 实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月, 医院正式启用该系统, 同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔, 较2020年同期下降了79.21%和77.50%, 有效提升了医保基金监管的质量和效率。     

国家医保信息平台智能审核系统应用分析与建议

目的 通过对医保智能审核推送的违规信息进行分析,对提高智能监管工作效率、优化智能监管系统提出建议。方法 对某三甲医院2021年8—12月智能审核反馈的数据分类汇总,对医保违规信息、涉及金额、申诉成功及监管规则方面进行分析。结果 该医院对智能审核反馈的8个方面14366条医保支付违规记录进行分析,经申诉,确认违规记录3730条,确认违规记录占比25.96%、金额占比5.48%。结论 国家医保信息平台智能监管系统在控制基金不合理支出方面有成效,但也存在反馈违规信息不符合临床实际、医院申诉工作量大、监管滞后等不足。     

医保智能监控在医院管理中的探索和应用△

在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下,为减少医保违规行为和降低医保拒付风险,进一步提高医院医保管理效率,广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT,协调推进,根据最新医保管理规定和临床诊疗规范,建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来,医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少,差异均有统计学意义（P < 0.001）,并进一步规范临床医疗行为。实践表明,医院医保智能监控系统对减少医保违规拒付、加强医院管理、弥补线下监管不足、维护参保患者权益等方面有较好的效果。     

医保智能审核系统设计

目的：为规范医疗行为,控制医保费用不合理增长,提供合理医疗和优质服务,开发 HIS 与“医保智能审核平台”接口系统。方法根据医保智能审核接口规范,改造“军字一号”门诊医生工作站、住院医生工作站、住院登记、出院结算等系统流程,嵌入医保智能审核平台。结果该接口系统实现患者信息实时查询,诊疗过程及时预警,事后反馈问题减少,医保费用过快增长势头得到有效遏制。结论医保智能审核平台实现各医院间的信息共享,规范医师的诊疗行为,减少不合理收费,提高服务质量,值得推广应用。     

基于DRG改革的医院端医保智能监管系统的构建与应用分析

目的：分析DRG改革下医院端医保智能监管系统的构建与应用的效果,保障医保基金的合理使用。方法：借助大数据技术构建基于DRG支付改革的医院端医保智能监管系统,对医保相关事项进行事前预警、事中监控、事后审核的管理,对比系统使用前后医保相关数据的变化。结果：实施系统管理后,医保违规项目的数量、金额明显下降,药耗占比合理下降,运营效率稳步提升。结论：该系统可精确地掌握病人消耗的临床资源,优化医疗资源的配置,控制不必要的医疗费用,规范医生的医疗行为,提高医保监管的效率和医疗服务的质量,并可为医院提供医保策略、费用结算、医务质量管理等多维度的辅助决策,为医保管理者提供风险控制、政策评估等重要参考信息,具有较好的应用价值和推广前景。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据,为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理,分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点,首批上线的监管规则覆盖病种较少,恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种,病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范,医院、医保应协同管理,共同维护医保基金安全。     

审核系统软件在我院医保管理中的应用

本文介绍了＂审核系统软件＂的组成、功能和应用,该软件实现了医院对各类医保的医疗费用进行全面审核及监控管理,提高了审核员的时效性和准确性,也提升了医院医保的综合管理水平。     

辽宁省医保费用智能审核系统的应用和成效分析

加强医保基金使用常态化监管,对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。医保费用智能审核系统的应用为医保基金监管提供了有力支撑。本文以辽宁省医保费用智能审核系统应用情况为例,分析应用过程中的问题及成效,最后从系统优化、队伍建设等方面,提出医保费用智能审核系统应用的优化对策,不断提升智能监控效能,守护医保基金安全,为医保同仁提供有效参考。     

医保智能审核与监控平台在医院信息化建设中的应用研究

随着我国医疗保险基金规模的不断扩大,如何加强对基金的监督和风险防范,已成为我国医疗保险基金管理的一项重大任务。医保管理信息化、智能化作为医保控费的重要手段确保了基金安全平稳可持续运行。构建全方位、多角度的智能审核体系,智能审核与大数据深度融合的监管模式不断改变了传统医保管理模式。智能审核系统作为医疗保险基金管理的一种信息化工具,它的使用扩大了对医疗机构的监督范围,有助于规范医疗机构的诊疗行为,降低医疗机构的违规情况;有助于医院控制不合理的医疗费用,有效地提高审核和结算的效率。     

临床检验智能审核系统的研发

随着临床检验自动化水平的不断提升,越来越多的智能辅助处理技术被引入医院临床检验中心管理系统,为了实现检验报告单自动审核功能,研究开发出一套临床检验报告智能审核系统,该系统将根据检验项目预设的标准值范围及病人历史检验结果等多种方式来对报告单进行分类比对,根据比对结果进行相应的智能判断和处理,减少了人工干预过程,提高了临床检验中心的医疗质量和工作效率。     

智能监管系统在基层医疗机构综合监管工作中的应用

目的探讨智能监管系统在基层医疗机构综合监管工作中的应用与体会,改进医疗质量,确保医疗安全。方法将智能监管系统应用于基层医疗机构医疗质量的综合监管工作中,对总体监管结果及违规排名前十的项目监管情况进行比较、分析,总结监管效果,改进监管方法,提高医疗服务质量。结果通过综合监管,比较2017年9月和2018年11月的监管数据,总问题单据占比下降了16.12%,不合理诊疗问题单据占比下降了6.91%,不合理收费问题单据占比下降了2.62%,不合理用药问题单据占比下降了4.15%,异常数据占比下降了1.77%,违规排名前十名的单据占比下降了13.2%,数据显示:通过实施医疗服务智能监管,效果显著,差异有统计学意义(P<0.01)。结论通过实施医疗服务智能监管,能有效提高基层医疗机构医疗服务监管效率及服务水平,改进医疗服务质量,保障医疗安全。     

我国医保基金监管领域政策文本研究

目的 了解2016—2021年我国医保基金监管领域相关政策的整体布局与构成特点,为完善与制定医保基金监管“十四五规划”提供参考。方法 基于政策工具视角,构建“政策工具-卫生系统宏观模型-利益相关者”医保基金监管领域三维分析框架。结果 政策工具维度总体上呈现“供给型-需求型-环境型”金字塔状特征;卫生系统宏观模型维度,政策工具集中分布在管理系统、组织体系、政治系统与技术系统中;利益相关者维度中,政府政策条目数远多于其他利益相关者。结论 政策覆盖面广,政府主要通过加强管理与政治系统建设间接影响或加强医保基金监管能力与水平,但人力系统等部分子系统关注较少,且利益关系有待协调,未有效发挥需求型和供给型政策工具拉动与推动合力;建议促进政策工具类型多元化,优化内部结构,提高内部子模政策工具数量,形成均衡利益格局,提高政策多维度间耦合程度,充分发挥交互作用。     

宿迁市基层医院医保基金监管难点及对策研究

目的：通过分析宿迁市基层医院的管理现状,了解目前基层医院医保基金管理面临的问题,提出相应的对策。方法：通过发放基层医院医保基金管理情况调查问卷,召开座谈会和实地访谈了解相关情况。结果：宿迁市目前医保基金监管主要面临的问题是：监管机构人数与服务人群不匹配、监管手段滞后、监管合力尚未真正形成。结论：通过完善准入机制、激励机制、监督机制,创新监管方式,提高监管效率等措施完善医保基金监管方式。     

医保基金不能直接用于弥补医疗机构经常性亏损

<正>随着新一轮医药卫生体制改革的逐步深入,特别是建立国家基本药物制度带来的医疗机构补偿资金的增加,给地方财政带来了很大的压力,一些地方探索使用医保基金     

面向医保的医嘱智能指引系统的开发与应用

目的：开发一套面向医疗保险患者的临床医嘱智能指引信息系统。方法：使用嵌入式对医嘱行为进行提示和监控,采用智能知识库对医保政策法规进行贯彻执行。结果：将医保政策性法规对医嘱的监管由静态的被动的事后惩罚转向动态的实时的事前指引,以便将政策性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者。结论：医院在医保政策范围内更好地为患者服务。     

临床检验智能审核系统的设计与应用

目的:设计临床检验智能审核系统,实现检验报告审核的智能化管理。方法:构建智能审核系统的危急值、限值、差值、比值和逻辑规则5大智能审核规则,按照科室、性别及年龄等条件个性化设定检验项目的智能审核条件,制定科学、合理及严谨的智能审核系统运行逻辑,自动对临床检验项目进行智能审核。结果:智能审核系统的应用,减少了70%左右的检验报告审核工作量,检验报告时间缩短30%以上,缩小了人员技术水平的差异,降低了差错率,减轻了检验报告审核的工作强度。结论:智能审核系统可有效提升检验报告审核的智能化水平,提高检验报告审核的工作效率,为临床提供快速、准确的检测结果,保证临床检验工作的医疗质量。     

医保基金监管信用体系建设试点工作现况研究*

目的：调研 6个试点地区,公开收集相关文件,总结现行信用管理指标体系,各试点地区逐步探索出一套基本符合医保基金管理要求的信用管理办法。方法：采用文献分析、实地调研和专家、关键人访谈等方法,整理分析所有已落实医药机构信用体系建设的试点地区实施方案。结果：各地区对 《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册 （定点医疗机构/A 类）》 指标采纳情况存在差异。现行试点地区存在评价指标建设情况不一、评价指标法律依据不足、地方系统平台协同不足的问题。结论：建议优化各项指标,引导各地区在管理方向和基本要素逐步趋同;加强顶层设计与法律依据;建设以省级为单位的信息化平台。     

医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用

随着医保体制的不断完善,医院要想可持续发展,需要建立医保智能监管体系,加强医院门诊特定病种管理,实现医保管理智能化、规范化,实现全程实时监管。文章首先概述医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用背景,探讨了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中应用存在的问题,并分析了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用发展对策：继续做好医保控费管理与决策管理、建立健全特定病种付费监管体系、建立医院门诊特定病种智能评价与审核系统、建立健全特定病种的资金管理制度。     

检验智能审核系统设计与应用

目的 设计一种基于历史结果演算的检验智能审核推荐指标范围系统。方法 基于历史检验结果大数据演算设计算法,预先设定参数初始值,如智能审核通过率、误差率等,然后使用深度学习、动态规划等算法不断进行演算、核对、修正、迭代,从而得到一个基于大数据的算法模型,该算法可求解自动审核通过率的最佳指标范围,并统计复核误差率。结果 对智能审核组与人工审核组进行统计,符合规则并自动审核归入观察组,各检验组合项目智能审核率分别是生化十项28.81%、肝胆十二项29.81%、葡萄糖测定27.06%、血常规(BCA)3.3%、C反应蛋白测定(CRP)50.49%、心肌酶组合47.39%、肝功三酶测定56.33%、生化三十项18.82%,不符合规则最后人工审核的归入对照组。对比两组审核率与审核时间,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 基于大数据的智能审核算法在检验报告审核中的应用,极大地提高了审核效率,减少工作失误,更能保证临床检验工作的医疗质量。