经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄患者的有效措施,且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者,但其术后缺血性及出血性并发症仍不少见,并有一定的致死率和致残率。该专家共识复习了相关资料及研究进展,结合我国具体情况及国际指南,给出了TAVI术后抗血栓治疗的建议,以期提高我国TAVI术后患者生存率及生存质量,减少缺血及出血并发症。该共识从TAVI术后血栓形成及出血的危险因素和机制、缺血及出血风险评估、抗凝与抗血小板治疗的选择、抗血小板治疗的方案、抗血栓时程、瓣叶血栓及出血并发症的处理等方面进行了详尽的阐述。强调TAVI术后应综合评估患者缺血及出血事件发生的风险,方案的制定应个体化,进而改善患者预后。     

经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识

经导管主动脉瓣植入术(TAVI)现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄患者的有效措施,且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者,但其术后缺血性及出血性并发症仍不少见,并有一定的致死率和致残率。该专家共识复习了相关资料及研究进展,结合我国具体情况及国际指南,给出了TAVI术后抗血栓治疗的建议,以期提高我国TAVI术后患者生存率及生存质量,减少缺血及出血并发症。该共识从TAVI术后血栓形成及出血的危险因素和机制、缺血及出血风险评估、抗凝与抗血小板治疗的选择、抗血小板治疗的方案、抗血栓时程、瓣叶血栓及出血并发症的处理等方面进行了详尽的阐述。强调TAVI术后应综合评估患者缺血及出血事件发生的风险,方案的制定应个体化,进而改善患者预后。     

抗凝治疗的围术期桥接管理

随着心房颤动、机械瓣换瓣术后、静脉血栓、冠状动脉支架术后长期接受抗凝、双联抗血小板治疗的患者人群急剧增加,其接受外科或其他侵入性操作期间是否需要短期停用抗栓治疗尚存争议.现回顾对于那些接受抗栓及新型抗栓药物治疗的患者行有创操作前相关指南的新进展及推荐,以最大程度降低血栓栓塞风险同时降低围术期出血风险为目的来指导临床实践工作.     

经颈动脉入路行经导管主动脉瓣置入术的安全性及可行性研究

目的:本研究观察经颈动脉入路行经导管主动脉瓣置入术(TAVI)的安全性及可行性。方法:总结2017年9月至2018年12月在阜外医院接受经颈动脉入路行TAVI治疗患者共计10例。观察其手术风险、手术成功率及并发症,并随访手术效果、血流动力学改善情况、主要心脏不良事件发生情况。结果:10例患者经颈动脉行TAVI成功,无围术期死亡、心肌梗死、脑卒中、心律失常需永久起搏器植入、瓣周漏、入路大血管损伤、急性肾损伤、术后输血。术后1个月随访显示临床症状及心功能改善,超声心动图提示血流动力学改善。结论:严重外周血管病变不能经股动脉行TAVI患者,经颈动脉入路手术是安全可行的,经颈动脉入路手术未增加手术入路相关并发症风险。     

心血管植入性电子器械围手术期的抗栓治疗现状分析

随着需要植入心血管植入性电子器械(CIED)人群的增长和心血管病抗栓治疗的普遍应用,CIED围手术期抗栓治疗策略受到关注。血栓栓塞高危患者,将同时面临CIED围手术期出血并发症和血栓栓塞事件两方面的危险。抗栓治疗策略的选择还影响到患者住院时间的长短和经济费用。目前指南推荐血栓栓塞高危患者手术期间应用肝素替代治疗,但临床目前证据认为肝素桥接治疗和双联抗血小板治疗增加囊袋血肿危险,继续应用抗凝药物及短期停用氯吡格雷继续阿司匹林是较为安全的措施。需要进一步大样本随机化研究来探索及验证理想抗栓策略的有效性和安全性。同时需评估患者的基本临床情况及合并疾病,发展个体化治疗策略。     

老年非心脏手术围手术期抗栓处理决策

<正>我国已逐渐步入人口老龄化社会，心血管疾病发病率逐年升高，接受非心脏手术的老年患者多在术前已长期应用抗栓药物^[1]。对于已接受抗栓治疗但需行非心脏手术的患者，服用抗栓药物会增加手术出血风险，而停药又会增加血栓不良事件的发生。老年患者由于纤维蛋白原、凝血因子等促凝活性增强，血管炎症、血小板反应性增多以及内皮功能障碍等因素，导致其出血及血栓风险均明显升高^[2-3]。因此，对于老年人需要更加谨慎地平衡抗栓治疗的益处和风险，     

经导管主动脉瓣置换术后抗栓治疗策略

目前,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后抗栓治疗方案尚不统一,因此为TAVR术后患者选择最佳的抗栓策略,实现个体化的抗栓治疗就成为了当前TAVR术后患者管理的重要内容。术后选择双联抗血小板、单药抗血小板和(或)抗凝治疗是目前TAVR术后抗栓治疗的主要策略。一方面目前TAVR适应证人群常合并肝肾功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肿瘤、心房颤动等出血或血栓形成的高危因素,另一方面以术后影像学表现为主导的亚临床血栓是否需要更安全积极的抗栓方案尚无明确临床研究证据。该文探讨并梳理了TAVR术后抗栓治疗的进展。     

心血管介入治疗后血栓的防治

抗栓治疗对于成功的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和术后减少血栓并发症至关重要,目前主要的抗栓治疗包括抗血小板及联合抗凝治疗,本文就血栓的发生机制、相关因素、药物抗栓的临床相关问题及指南等作一介绍。     

2014年德国心血管年会热点报道(二)

<正>重度主动脉瓣狭窄患者接受经导管主动脉瓣植入术后出现新发左束支传导阻滞对预后的影响(作者:Panagiotis Tzamalis)经导管主动脉瓣植入术(TAVI)是患有严重主动脉瓣狭窄的手术高危患者的首选术式。TAVI后发生心脏传导阻滞的发病率高于常规主动脉瓣置换手术。其中最常出现的是左束支传导阻滞(LBBB)和房室传导阻滞,并需植入永久起搏器。目前的资料显示:根据植入瓣膜的类型不同,术     

经胸超声心动图判断左心室流出道梗阻对经皮主动脉瓣置换术的意义

目的：比经皮主动脉瓣置换术（TAVI）是高危主动脉瓣病变患者的有效治疗手段。本研究通过TAVI合并左心室流出道梗阻（LVOTO）的特殊病例,探讨经胸超声心动图（TTE）术前及术后诊断LVOTO对于TAVI的临床意义。方法：2018年7月至2020年6月间,于我院接受经股动脉TAVI手术的主动脉瓣狭窄患者226例。对接受TAVI患者在围术期进行左心室流出道（LVOT）形态及流速探查。结果：共6例患者出现LVOTO。2例患者TAVI手术的术前发现LVOTO,其室间隔基底段呈明显乙状室间隔,SAM征阳性,术后其LVOTO未见缓解。3例患者术前LVOT的流速正常,术后即刻出现LVOTO,其左心室室壁明显增厚,运动增强,左心室容积偏小,术后SAM阳性,经控制血压及心率治疗后,LVOTO缓解,流速恢复正常。1例患者术前LVOT流速正常,术后LVOT流速正常,左心室腔中部的中位LVOT出现流速明显增快,经治疗后缓解。结论：进行TAVI手术的患者多表现为左心室室壁增厚,左心室容积偏小,室间隔形态改变,易于出现LVOTO。TTE是检出LVOTO的有效手段,应于术前仔细探查,术后注意监测。     

冠状动脉支架术后近期行非心脏外科手术者围手术期抗栓策略的探讨

目的 探讨拟近期行外科手术冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)患者接受冠状动脉支架术的围术期抗栓策略,评价其安全性及近期疗效.方法 回顾性分析2000年1月至2007年12月在沈阳军区总医院行冠状动脉支架术后近期接受外科手术的136例冠心痛患者的临床资料,总结围手术期抗栓治疗方案及观察住院期间主要不良心脏事件(MACE)、支架内亚急性血栓形成及出血发生率.结果 所有患者冠状动脉支架术全部成功,外科手术期间无心绞痛发作及严重心律失常,从支架术至外科手术的时间为14～25(17.1±2.5)d.住院期间无MACE发生,1例胃癌根治术后2 d未用抗栓药情况下吻合口大量出血导致失血性休克死亡,总病死率0.74%(1/136).结论 拟近期行非心脏外科手术的冠心病患者接受冠状动脉支架术可降低围外科手术期MACE风险,其间用西洛他唑及低分子肝素作为短期替代抗栓策略安全有效.     

脑卒中和复发出血在心房颤动伴消化道出血患者的抗栓治疗

<正>研究问题:全因死亡的风险是什么,是血栓栓塞,大出血,抑或心房颤动伴消化道出血患者抗栓治疗后的消化道再出血吗?方法:丹麦队列研究(1996~2012年)包括所有心房颤动伴消化道出血患者重新接受抗栓治疗。重新启动治疗方案可以是单独或联合使用抗凝和(或)抗血小板药物。出院90d后开始随访,包括全因死亡、血栓栓塞,大出血,心房颤动伴消化道出血患者抗栓治疗后的消化道再出血。研究答案及缺陷:共纳入4602例患者(平均年龄78岁)。2年内,39.9%患者死亡,12%     

心脏植入电子装置的患者围手术期的抗栓治疗

近年来,越来越多接受心脏植入电子装置(CIED)患者围手术期需要抗凝(AC)和/或抗血小板(AP)治疗。目前指南多推荐血栓中高危患者围手术期采用肝素桥接策略(HBS),但临床观察及荟萃分析显示HBS导致出血风险显著增加,而不中断口服抗凝疗法并不增加血栓事件发生率;双联AP与单联AP相比,前者明显增加术后出血风险。因此,围手术期对接受CIED植入的易栓患者应选择口服AC疗法或单联AP疗法的方案。     

高龄患者冠状动脉支架置入术后抗栓治疗的安全性分析

目的评价高龄患者冠状动脉支架置人术后抗栓治疗的安全性。方法2005年1月～2006年12月北京丰台医院共收治240例接受冠状动脉支架置人术的患者。根据年龄分为两组，≥75岁的108例，〈75岁的132例。所有患者均在术后接受口服肠溶阿司匹林、氯吡格雷片、皮下注射依诺肝素治疗，观察术后出血的并发症及冠状动脉内血栓发生率。结果高龄组患者中出现尿路出血的3例（2．8％），消化道出血的4例（3．7％），冠状动脉支架内内急性和亚急性血栓的1例（0．9％），非高龄组分别为4例（3％），5例（3．8％），1例（0．8％），两组间差异无统计学意义（P〉0．05）。高龄组患者中合并高血压病83例（76．9％），左心功能减低29例（26．9），陈旧性脑梗死70例（64．8％），非高龄组中分别为42例（31．8％），6例（4．5），20例（15．2％），两组间差异有统计学意义（P〈0．05）。高龄组中因冠状动脉支架内血栓形成抢救无效死亡1例，因消化道出血抢救2例。结论高龄患者冠状动脉支架置入术后口服肠溶阿司匹林、氯吡格雷片及皮下注射依诺肝素的抗栓治疗安全有效，但高龄患者原发病较多，出血性并发症及术后支架内血栓的发生可能危及生命，应引起重视。     

经皮冠状动脉介入术合并脑出血患者的抗栓治疗策略

正抗栓治疗包括抗血小板治疗及抗凝治疗,能够有效防止PCI后患者发生支架内血栓形成和再发缺血事件,但同时增加了局部及全身出血并发症的风险。PCI后合并脑出血虽然发生率低,但病死率、致残率较高,是PCI围术期最严重的并发症之一。一旦发生脑出血,若继续应用抗栓药物会进一步增大急性期血肿面积,而停用抗栓治疗可能引发的心肌梗死或缺血性脑卒中等血栓事件,同样会危及生命。本综述结合近期国内外相关研究和指南,就PCI后合并脑出血的抗栓治疗策略及其预防进行     

经导管主动脉瓣置入术的初步经验

目的 评估经导管主动脉瓣置入术( TAVI)的安全性及有效性,并对初步的操作经验做一总结.方法 2010年10月至2011年5月,使用18 F Corevalve瓣膜系统对3例外科手术高危的重度钙化性主动脉瓣狭窄患者实施TAVI.分析3例患者的手术效果及并发症,总结相关的手术经验.结果 3例患者均完成手术,顺利出院.手术时间(109.0±22.6)min,X线曝光时间(24.0±9.5)min.术后患者的主动脉跨瓣压差从(84±15)mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)降至(6±3)mm Hg,并有轻微至轻度瓣周漏.病例1围手术期未发生并发症;病例2术后出现一过性完全性左束支传导阻滞;病例3出现三度房室传导阻滞(置入永久心脏起搏器)、心包填塞(经心包穿刺引流等保守治疗后好转)及急性肾功能损害.结论 初步经验显示,使用18 F Corevalve瓣膜系统对高危的严重钙化性主动脉瓣狭窄患者行TAVI安全有效,但有一定的手术并发症.严格筛选患者、熟练掌握手术的技巧及相关注意事项可减少并发症的发生.     

经导管主动脉瓣置入术后并发症及防治措施研究

随着科学技术的不断进步，微创外科概念的提出是现代外科发展史上的一次革命，由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。其中，经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是目前我国心脏外科的一大热门技术。TAVI适应症的患者，主要为常规外科主动脉瓣置换术（SurgicalAortic Valve Replacement, SAVR）禁忌或者外科手术高风险的患者，多为高龄，术前合并症多，体弱，且多脏器功能不全，美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons,STS)评分及欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)较高，即使是TAVI手术，同样风险性较高，并发症发生率高，且一旦发生并发症，病死率较高。常见并发症包括肾功能损害、低心排综合征、低氧血症、血液系统功能障碍、传导阻滞、血管并发症、脑血管事件、严重出血等。发生并发症的因素有很多，有时难以避免，细心、谨慎的术前评估及周密的计划，可减少并发症的发生。本文总结概述了TAVI手术围术期常见并发症及其发生的相关原因、危害、预防措施，以及出现相应并发症的处理方式。     

冷沉淀在门奇静脉断流术治疗门静脉高压患者中的应用

目的探讨使用冷沉淀对降低门奇静脉断流术围手术期大出血等风险的作用,及其对术后并发症的影响。方法68例门脉高压患者实施脾切除、门奇静脉断流术。患者随机分为两组,34例为冷沉淀使用组,于术中输注冷沉淀10单位;34例为对照组,术中不使用冷沉淀。比较两组患者术后创面出血情况、凝血酶原时间、术后恢复情况及消化道再出血、门静脉系统血栓等并发症的发生率等。结果与对照组比较,输注冷沉淀的门奇静脉断流患者,术后创面失血明显减少,腹腔内及消化道大出血的发生率降低。患者恢复较快,术后平均住院日低于对照组。门静脉系统血栓等并发症不高于对照组。结论门奇静脉断流术中输注冷沉淀可改善凝血机能,有效预防围手术期大出血的发生,有助于患者术后恢复。其使用未增加门静脉系统血栓等并发症的发生,安全有效。     

应用VENUS-A瓣膜完成经导管主动脉瓣植入术的经验总结

目的总结应用国产VENUS-A瓣膜完成经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)的经验。方法随访观察广东省人民医院2例应用VENUS-A瓣膜完成TAVI手术患者的瓣膜和心脏功能的变化,以及术后30 d的病死率和主要并发症。结果总共有2例患者经股动脉完成手术,分别是66岁和74岁,纽约心脏协会心功能均为3级,美国外科医师协会评分(STS)分别为2分和11分。两例患者均顺利完成手术,术后30 d没有死亡和严重并发症。术后心功能明显改善。结论使用国产VENUS-A瓣膜完成TAVI手术是有效和安全的,但还需要进一步的验证。     

新型抗栓药替格瑞洛对急诊经皮冠状动脉介入治疗的近期疗效及安全性评价

目的评价新型抗栓药替格瑞洛对急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）抗栓的有效性及安全性。方法选择2013年9-12月收治的80例发病12h以内、接受急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者为研究对象,采用随机数字表随机分为替格瑞洛组（40例）和氯吡格雷组（40例）。术前及术后分别使用替格瑞洛和氯吡格雷抗栓,观察并比较两组患者的基线资料、冠状动脉病变特征、心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级、术后5d血小板聚集率以及30d主要不良心血管事件（MACE）等,评价安全性的指标主要为出血并发症和呼吸困难等不良反应。结果两组患者基线资料、病变支数、TIMI血流分级差异均无统计学意义（P〉0．05）。两组患者随访30d,均无再发心肌梗死、支架内血栓、心源性死亡发生。两组患者急诊PCI术前凝血指标及术后5d血小板计数差异均无统计学意义（P〉0．05）。替格瑞洛组术后5d血小板聚集率明显优于氯吡格雷组（P〈0．01）。两组均无严重出血发生,无血小板减少。替格瑞洛组有4例呼吸困难不良反应,经换用氯吡格雷后症状缓解;氯吡格雷组无呼吸困难发生,两组差异有统计学意义（P〈0．05）。结论新型抗栓药替格瑞洛对急诊PCI术的抗栓治疗具有良好的安全性和有效性。