护理文书的写作规范

目的 规范护理文件书写,提高护理文件书写质量,提高护理质量,在发生医疗纠纷时做到举证有力。方法 随机抽取2014年1—10月和2015年1—10月,每月各20份女性输卵管结扎病历作为随机组和对照组。通过对2014年的200份病历的体温单、临时医嘱单、护理记录单相关内容书写缺陷进行分析、整改,与整改后的2015年200份病历的体温单、医嘱单、护理记录单相关内容书写进行比较。结果 体温单出入院时间书写超格、涂改欠整洁、生命体征与其他文书记录不一致、脉搏描绘不等圆、连线不正确、大便次数不真实、临时医嘱有两对半而缺检验报告、护理记录涂改欠整洁、入院至手术同一护士同一时间段执行、入院至出院与护理记录书写同一护士签名的情况与整改前比较,整改后得到明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);护理记录书写正确率明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过原因分析、整改措施的执行,护理人员的法律知识、业务知识、书写质量有了进一步的提高,一旦发生医疗纠纷也能做到举证有力。     

二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

四级质控法在护理病历质量管理中的应用

目的：探索一种提高护理病历质量管理的有效方法。方法：采用护士-责任组长-护士长-护理部四级病历质控法进行质控。并随机抽取采用四级质控法前后两组病历进行对照分析。结果：对两组病历书写基本要求、体温单、医嘱单、人院护理评估单、病情护理记录单等5项内容中存在的缺陷进行比较，经过t检验，P值均〈0．05，观察组缺陷明显少于对照组。结论：四级质控法是全面质量管理在病历管理中的具体应用，是对病历质量实行持续质量改进的有效方法，值得推广应用。     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

115份转科护理文书缺陷分析与对策

目的分析归档病案中转科病人护理文书存在的缺陷,提高护理病历书写质量,减少因书写不当引起的医疗纠纷.方法通过对2007年5～6月归档病案中转科病人护理文书书写方面存在的缺陷进行分析,找出相关原因,及时整改.结果体温单存在的缺陷共计12次,护理记录单存在的缺陷共计18次,医嘱单存在的缺陷共计4次,首次护理记录单存在的缺陷共计3次.结论提高护理人员的法律意识,不断学习和加强护理病历规范化书写的培训,严格护理质控是提高护理文书质量的保证.     

针对护理文书缺陷探讨防范对策

目的针对护理文书存在的缺陷，探讨防范对策，加强管理。方法随机抽取2004年2～5月内外科出院病历100份，按《湖北省护理病历格式及书写说明》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。结果护理记录单缺陷9份，住院首次护理记录单缺陷5份，医嘱执行签字缺陷2份，三测单缺陷7份。结论护理文书质量有待提高。     

护理病历书写缺陷及防范对策

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释中规定 :因医疗行为引起的侵权诉讼 ,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 ,即举证责任倒置。国务院《医疗事故处理条例》也规定 ,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录以及卫生行政部门规定的其他病历资料。将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料 ,即护患双方举证的依据。因此 ,护理记录的每项内容 ,每…     

四级质控法在护理病历质量管理中应用研究

目的：探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法：抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果：实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。     

乡镇卫生院护理记录缺陷分析及对策

随着《医疗事故处理条例》、《福建省病历书写规范》（以下简称《规范》）的颁布实施，在医疗事故争议诉讼中法律实行“举证责任倒置”的原则，规定医疗机构就医疗行为与病人损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，护理文书中的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单成了处理医疗事故的重要法律文书，被纳入患者有权复印和复制的客观资料的范畴，同时也是医患双方举证的依据。因此，护理文书必须做到记录的规范化、证据化，以保护护患双方。我县从2003年4月起，在护理病历if5写方面经历了全员培训、制定标准、质量控制、     

出院病案护理质控引发的思考

目的通过对出院护理病案的质控,查找质量缺陷,分析造成缺陷的原因.方法抽取2011年10—12月出院病案3365份,缺陷125份.结果缺陷部分最多是体温单漏项,医嘱漏执行签名,护理评估表填写不全,重症护理记录不够完整.结论提高护理人员法律意识、重视护理病案的书写,防止归档的病案出现缺陷引起不必要的法律纠纷.     

血管外科手术病人健康教育需求调查

目的了解血管外科手术病人对健康教育的需求,为高质量健康教育提供参考。方法采用问卷调查法,对血管外科81例手术病人进行调查。结果病人在疾病知识方面,最关心治疗方法和并发症：术前最关注手术效果（77．8％）和手术方式（72．8％）;术后最需要了解并发症的预防（74．1％）及功能锻炼（72．8％）等知识;出院前关注的是复查的时间和方法（86．4％）、功能锻炼以及病情变化的处理（79．0％）。医生是病人最希望的健康教育人员（58．0％）;床旁个体指导是病人最易接受的教育方式（84．0％）。结论在开展健康教育时,要针对病人对健康教育知识需求的特点,有针对性地进行宣教。     

ICU护士床旁交接班流程的设计及应用

目的探讨ICU护士床旁交接班的规范化流程,旨在对护理质量进行有效控制。方藩床旁交接班流程设计被分为十步。对传统交接班方式与新型的床旁交接班流程两组发生的护理缺陷进行统计学处理,发放问卷调查表,了解患方对护理工作的满意度及医护人员对自行设计的床旁交接班流程的满意度。结呆应用床旁交接班流程后,因交接班因素直接导致的护理缺陷明显减少（P〈0.050）,患方的满意度明显提高（P〈0．050）,护士及医生对新的护理流程更为满意（P〈0．005、P〈0．050）。结论床旁交接班流程避免了交接班遗漏,内容设计合理,保证了重症患者连续性护理质量。     

180份护理文书中存在的问题及对策

目的提高护理文书的质量,以保证各种护理文书的真实性和科学性,避免发生护理纠纷。方法自2010年起通过对在院及出院病历文书的检查,对查出的问题及其原因进行分析、整改。针对查出的问题进行分析指导,组织护士学习并掌握护理文书书写规范;加强护理文书的检查力度,对护理文书中存在的各项问题,及时准确地反馈给护士,督促其改进。结果有效地提高了护理文书的总体质量,基本达到护理文书的书写规范要求。结论增强法制观念,提高护理人员自我保护意识,保证护理文书书写规范,加强医护沟通,保证医护记录的一致性,达到保护护患双方利益的目的。     

成都市婚前医学检查初探

[目的]了解目前成都市婚检基本情况,探讨影响婚检的可能相关因素及市民、婚检医师对婚检实施方式的建议,为相关部门制定婚检政策和措施提供参考。[方法]采用目的抽样的方法抽取成都市社区居民315人进行面对面问卷调查,同时对成都市九区妇幼保健机构的婚检医师进行深入访谈,并对结果进行统计分析。[结果](1)成都市居民婚检情况不容乐观,对婚检认知有限;建议婚检应自愿参加、免费实施等。(2)部分婚检医师尚未取得国家要求的相关资格证,参加学术交流情况较差;部分医师认为应该适当增加婚检项目,实行免费强制性婚检等。[结论]成都市自实施免费婚检以来,婚检率有一定上升;居民对婚检认知、婚检服务质量等可能会对婚检造成影响,因此应坚持实施自愿、免费婚检,不断简化婚检服务并将其流程化,争取实行婚姻登记和婚检服务的"一站式"。     

某三级甲等医院提高病历质量的做法

目的通过改变管理思路和模式,提高医院病历书写质量。方法分别安排返聘专家对重点终末病历和中高级职称医师对普通终末病历逐份进行检查,查找病历中的质量缺陷,对存在问题有针对性地加强培训,同时建立相应的奖惩机制。结果病历终末质量有了明显提高,合格率保持在98％以上,医疗纠纷大大减少。结论加大对病历终末质量的检查力度,杜绝书写者的侥幸心理,增强各级质控人员的质控意识,为职能部门管理和培训提供重要依据,此举是提高病历质量的一种有效方法。     

医生过度医疗相关知识认知度调查

目的 通过调查医生对过度医疗相关知识的认知和态度,从医疗服务供方的角度,探讨过度医疗产生的背景及原因.方法 按照分层随机抽样的方法,选择江苏省某三级甲等综合医院作为研究现场,共对54名不同科室的医生进行匿名问卷调查,并采取统计描述、多因素Logistic回归分析的方法进行结果分析.结果 调查对象平均年龄（33.9±6.8）岁,对“过度医疗”这个概念的知晓率为57.4%,但具体到其表现形式及特征,大多数医生均能清晰识别;只有16.7%的医生在患者要求医嘱之外的检查和治疗时会坚决拒绝,其余医生均会尊重患者意见为其检查和治疗.过度医疗产生的原因排前3位的分别是医院、医生、患者,改善措施排前3位的依次为：建立完善的医疗保险制度（83.5%）、国家增加对卫生事业的支出（83.4%）、提高患者的就医素质（70.4%）.结论 “学历”和“职称”是影响医生在面对患者医嘱之外要求抉择的主要因素.应通过加强医德教育,提高医务人员的职业素质,同时有针对性地对患者开展过度医疗知识的健康教育,采取综合措施减少过度医疗的产生.     

上海市某社区脑卒中家庭病床照顾者家庭护理能力调查

目的了解上海市某社区脑卒中家庭病床照顾者家庭护理能力。方法对2009年4—12月中新建脑卒中家庭病床照顾者进行面对面问卷调查。结果照顾者平均年龄在60岁以上,文化程度以中小学为主（73.68%）,主要为配偶36.84%和子女36.84%,其他占26.32%;76.32%的照顾者未接受过专业护理指导,基础护理知识认知评估平均得分11.29分（满分20分）;不同照顾者的基础护理知识认知水平和家庭护理质量水平比较,差异无统计学意义。结论脑卒中家庭病床照顾者实施家庭护理的实际能力不足。提高照顾者的家庭护理能力和护理质量,应开展系统、有效的专业护理干预。     

股骨骨折82例原因分析及护理

目的总结分析股骨骨折的原因及护理相应对策，为病人康复提供全面和有效的护理支持。方法2003年1月-2007年7月，北京华信医院收治股骨骨折患者82例，其中男50例，女32例；年龄18～88岁（平均55．7岁）。骨折分型：股骨颈骨折24例，粗隆间骨折34例，股骨干骨折24例，其中手术治疗75例，非手术治疗7例。对所有病人的致伤原因进行总结，分析其中所包含的社会、心理、生理等因素，制定相应的整体护理对策并付诸实施。结果该组致伤原因中摔伤57例，被自行车、机动车撞伤25例，其中合并骨质疏松及糖尿病、心脑血管疾病者48例。总结分析的结果折射出人口老龄化、城市建设工伤、交通事故、老年人生理和心理的退化、合并疾病等因素是股骨骨折患者的深层次原因，针对上述原因进行围手术期的护理支持和治疗，所有病人均恢复良好，痊愈出院。结论对股骨骨折患者做针对性的指导、科学的护理、加强医患之间的沟通，是患者早日康复的重要环节。     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。