Strukturierte Patientenschulung in der Onkologie Eine prospektive Studie zur Implementierung und Wirksamkeit einer interdisziplin?ren psychoedukativen Gruppenintervention an einer deutschen Universit?tsklinik

Zusammenfassung Ziel: Identifizierung einer Zielgruppe für eine strukturierte Patientenschulung im onkologischen Akutversorgungsbereich und Überprüfung ihrer Effektivität. Patienten und Methode: Krebspatienten einer Universitätsklinik wurde eine 3-wöchige Schulung (sechsmal 1 Stunde) angeboten. Schwerpunkte waren die Vermittlung krankheitsspezifischer Information sowie Krankheitsbewältigung. Die Kursteilnehmer (Interventionsgruppe; n = 51) und nicht am Kurs teilnehmende Patienten (Kontrollgruppe; n = 57) wurden zu Beginn sowie nach 2 und 4 Monaten mittels standardisierter Fragebögen evaluiert (EORTC QLQ-C30, TSK, HADS, FTP nach Henrich). Ergebnisse: Niedriger Bildungs- und Sozialstatus, außerstädtischer Wohnort, männliches Geschlecht und prognostisch ungünstige Erkrankung mit palliativem Behandlungsansatz waren in der Interventionsgruppe unterrepräsentiert (p < 0,05). Kursteilnehmer zeichneten sich durch einen signifikant stärkeren Wunsch nach Information und mehr Angst vor der Behandlung aus. Nur die Kursteilnehmer zeigten im zeitlichen Verlauf eine signifikante Verbesserung der krankheitsspezifischen Informiertheit sowie einzelner Elemente der Lebensqualität und Krankheitsbewältigung. Nur in der Kontrollgruppe trat zunehmende Depressivität auf. Schlussfolgerung: Eine Patientenschulung im onkologischen Akutversorgungsbereich erreicht überwiegend Patienten mit prognostisch günstigerer Erkrankung und höherem Bildungs- und Sozialstatus. Bei diesen Patienten erweist sie sich als wirksam. Ihr Stellenwert für die onkologische Regelversorgung sollte weiter überprüft werden. Abstract Aim: To identify the target group for a structured educational group intervention in an acute cancer care setting, and to prove its effectiveness. Patients and Methods: Cancer patients were given an opportunity to join an educational group intervention lasting 3 weeks (consisting of six times 1 hour). The intervention consisted of two major components: health education and coping skills. Participating patients (intervention group; n = 51) and nonparticipants (control group; n = 57) were evaluated at the beginning, then 2 months and 4 months later by means of standardized questionnaires (EORTC QLQ-C30, TSK, HADS, Henrich's FTP). Results: Lower social and educational status, nonurban residency, males, and unfavorable prognoses together with palliative treatment intention were found less frequently (p < 0.05) in the intervention group. In comparison to the control group, the intervention group patients were characterized by a significantly greater desire for information and by more treatment-related fear. Improvements in disease-specific knowledge, certain quality of life elements, and in coping occurred only in the intervention group. Increases in the incidence of depression were found only in the control group. Conclusion: Patients with a more favorable prognosis, and a higher social and educational status, are more likely to get structured educational group intervention in an acute cancer care setting. For this subset of patients this intervention proves effective. Its importance for the standard care of cancer should be further investigated.     

Sexualit?t bei Patienten mit beeintr?chtigter Atmung

Zusammenfassung Hintergrund: Das Thema "Sexualität bei chronischen Erkrankungen" findet zunehmend Beachtung. Bei der Mehrzahl der Patienten mit Lungenerkrankungen ist die Sexualität beeinträchtigt. In diesem Zusammenhang liegen die meisten Untersuchungsergebnisse zu Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) vor. Pathogenese: Vor allem Luftnot, Husten, motorische Schwäche und die assoziierte Einschränkung der körperlichen Mobilität sind wesentliche somatische Ursachen für die Abnahme der sexuellen Aktivität bei Patienten mit COPD. Neben dem unmittelbar bestehenden somatisch-physischen Schaden führen psychosoziale Beeinträchtigung und die Nebenwirkungen der Pharmakotherapie zur sexuellen Dysfunktion. Therapie: Bei den therapeutischen Optionen ist die gelungene Kommunikation zwischen Patient und Arzt wichtig. Unter Anwendung bestimmter Therapiemaßnahmen und Verhaltensweisen ist es auch dem Patienten mit einer schwergradigen Lungenerkrankung möglich, sexuell aktiv zu sein. Hierzu gehören die Pharmakotherapie und im Bedarfsfall die lokale Behandlung der sexuellen Dysfunktion. Bei bestehender Indikation zur Sauerstofflangzeittherapie sollte diese auch während des Geschlechtsverkehrs fortgesetzt werden. Bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz kann die nichtinvasive Beatmung zur Zunahme der sexuellen Aktivität führen. Abstract Background: Sexuality in chronic diseases is of increasing significance. In the majority of patients with chronic lung diseases, sexual activity is reduced. Most available data on this topic are based on patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD). Pathogenesis: Dyspnea, cough, muscular weakness, and the associated reduction of physical activity are the main causes of reduced sexual activity in COPD patients. In addition to direct somatic-physical effects of COPD, the associated psychosocial deficits and adverse effects of medication contribute to sexual dysfunction. Treatment: An intact communication between physician and patients is an important issue within a therapeutic strategy. Applying both treatment and behavioral strategies enables even patients with severe lung diseases to be sexually active. Somatic therapy consists of both systemic medication and local interventions to treat sexual dysfunction. If oxygen therapy is indicated, it should be administered also during intercourse. In patients with chronic ventilatory failure, sexual activity may profit from noninvasive mechanical ventilation.     

Homocystein und seine Metaboliten bei chronischer Niereninsuffizienz und der Einfluss einer Vitaminsubstitution

Zusammenfassung Hintergrund: Ein erhöhtes Homocystein gilt als ein wesentlicher Faktor der erhöhten Arterioskleroseinzidenz bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. In der vorliegenden Untersuchung wurden bei Patienten mit Niereninsuffizienz neben dem Homocystein auch die Metaboliten seiner beiden Abbauwege Transulfurierung (Bildung von Cystathionin, Cystein) und Remethylierung (Bildung von Methionin, Methylmalonat und 2-Methylcitrat) bestimmt. Patienten und Methoden: Homocystein und dessen Metaboliten wurden bei elf Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz (Kreatininclearance 10 bis 30 ml/min) sowie 50 Dialysepatienten im Serum gemessen. 22 der Dialysepatienten erhielten zusätzlich 10 mg Vitamin B₆, 6 7g Vitamin B₁₂ und 1 mg Folat für ein Jahr. Ergebnisse: Es zeigten sich bei den Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz signifikant höhere Spiegel für Homocystein als bei den Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz, zudem konnte bei den Dialysepatienten mit Vitaminsubstitution ein signifikant niedrigerer Homocysteinspiegel als bei den Dialysepatienten ohne Vitaminsubstitution nachgewiesen werden. Bei Dialysepatienten waren Cystein und Methionin signifikant höher im Vergleich zu den Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz. Bei Dialysepatienten hatte die Vitaminsubstitution im Gegensatz zum günstigen Effekt auf die Homocysteinkonzentrationen keinen Einfluss auf die gesteigerten Konzentrationen der Metaboliten. Schlußfolgerung: Da nicht alle bislang vorliegenden Studien bei niereninsuffizienten Patienten einem erhöhten Homocysteinspiegel eine entscheidende Rolle für die gesteigerte Arteriosklerose zumessen, könnte die zusätzliche Bestimmung der Homocysteinmetaboliten eine exaktere Beurteilung erlauben. Abstract Background: Hyperhomocysteinemia has been increasingly recognized as an important risk factor for elevated atherosclerotic vascular disease in chronic renal failure. We measured in patients with chronic renal failure homocysteine and metabolites of it s 2 metabolic pathways, transulfuration (cystathionine, cysteine) and remethylation (methionine, methylmalonic acid, 2-methylcitric acid). Patients and Methods: Eleven patients on conservative treatment (creatinine clearance 10 to 30 ml/min) and 50 chronic uremic subjects on regular hemodialysis were included in the study. Twenty-two of the dialysis patients received daily oral multivitamin supplementation containing 10 mg vitamin B₆, 6 7g vitamin B₁₂, and 1 mg folic acid during the last year before the study started. Results: In the hemodialysis group homocysteine levels were higher compared with the patients on conservative treatment. Hemodialysis patients with additional vitamin supplementation showed significantly lower homocysteine levels than those without. The pattern of metabolites was different to these results: all metabolites were higher in hemodialysis patients, too (significant for cysteine and methionine), but vitamin supplementation failed to lower all metabolites. Conclusion: Analysis of metabolites additional to homocysteine levels may help to understand different results in evaluation of atherosclerotic risk of hyperhomocysteinemia in chronic renal failure.     

Langzeitergebnisse der ultraschallgesteuerten Alkoholinstillation bei Patienten mit fokaler Schilddrüsenautonomie und Hyperthyreose

Zusammenfassung Ziel: Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den langfristigen Erfolg einer lokalen Instillation von Alkohol bei der Behandlung der manifesten Hyperthyreose zu untersuchen. Patienten und Methodik: In einem Zeitraum von 56 Monaten haben wir 20 Patienten (13 Frauen und sieben Männer, Durchschnittsalter 67,5ᆠ,3 Jahre) mit einer klinisch manifesten Hyperthyreose in die Studie aufgenommen. Die durchschnittliche Knotenanzahl pro Schilddrüse lag bei den Männern bei 1,4, und bei den Frauen bei 1,2. Die Durchführung der Alkoholinstillation erfolgte unltraschallgesteuert. Die Patienten wurden durchschnittlich 763놌 Tage nachbeobachtet. Ergebnisse: Insgesamt wurden bei 57 Punktionen 264 ml Alkohol injiziert, dies ergibt im Durchschnitt 4,63 ml pro Injektionsbehandlung. Im Durchschnitt wurden 2,85ǃ,1 Punktionen pro Patient durchgeführt. In 24,5% der Fölle klagten die Patienten über ein Druckgefühl im Bereich der Punktionsstelle, in 21% der Fälle wurde ein Schmerzereignis während bzw. nach der Alkoholinstillation angegeben. Diese Beschwerden waren nach 48 h vollständig abgeklungen. Einmalig wurden ein subkutanes Hämatom (1,7%) und Fieber (1,7%) nach der Punktion beobachtet. Schwere Nebenwirkungen wie Dysphonie oder Blutungen waren nicht zu verzeichnen. Es konnte bei 16 Patienten (80%) nach 50ᆫ Tagen eine dauerhafte Euthyreose bzw. periphere Euthyreose mit peristierend supprimiertem TSH mit im Normbereich liegenden Werten für fT₃ und fT₄ erreicht werden. Bei vier Patienten (20%) musste zusätzlich Methimazol gegeben werden. Während derr Beobachtungszeit kam es zu einer Knotenvolumenabnahme auf 39,2% des Ausgangswertes. Eine Hormonsubstitutionstherapie war bei unseren Patienten nicht notwendig. Schlussfolgerung: Die Erfolgsrate der mit höheren Nebenwirkungen behafteten Radiojodtherapie und der Operation wird mit der Alkoholinstillation nicht erreicht. Die konkurrenzlos kostengünstige und nicht invasive Alkoholinstillation ist eine gute Alternative zu den konventionellen Therapiemodalitäten der Hyperthyreose. Dies trifft vor allem auf multimorbide Patienten zu. Abstract Aim: The aim of this study was to evaluate the long-term efficacy of treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection under ultrasound guidance. Patients and Methods: In a period of 56 months, 20 patients (13 women and seven men, mean age 67.5ᆠ.3 years) with autonomous toxic thyroid nodules were treated with percutaneous ethanol injection under ultrasound guidance. Ethanol was injected percutaneously on an outpatient basis for a mean of 2.85ǃ.1 injections per patient, mainly depending on the nodule's size. The mean volume of injected ethanol was 4.63 ml. The median follow-up time was 763놌 days. Results: The injection was well tolerated by the patients, a mild to moderate local pain occurred in 21% of sessions. Undesirable effects were not serious and only transient and receded. Major complications like transient dysphonia and common jugular vein trombosis have not been observed. After a mean time of 50ᆫ days an euthyroid state with normalized basal levels of TSH, fT₃ and fT₄ was maintained in 16 patients (80%), while four patients (20%) did not completely respond to the treatment. In this patients a therapy with methimazole was carried out. The rate of reduction in the nodular volume was 60.8%. Conclusion: The percutaneous ethanol injection appears to be an effective harmless and low-cost alternative treatment of autonomous thyroid nodules, especially in older and multimorbid patients.     

Stellenwert der nichtinvasiven kardialen Diagnostik bei Frauen mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit

Zusammenfassung. Hintergrund und Fragestellung: Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die führende Todesursache bei Frauen in den Industrieländern. Unglücklicherweise sind die in der Routine eingesetzten nichtinvasiven Screeningverfahren für das Vorhandensein einer KHK nicht sehr sensitiv und eher unspezifisch für Frauen. Ziel dieser Studie war zu analysieren, inwieweit geschlechtsspezifische Unterschiede bei der nichtinvasiven Vorfelddiagnostik bestehen, welche Vorfelddiagnostik bei Frauen im klinischen Alltag empfohlen werden kann und ob der nichtinvasiven Bestimmung der diastolischen Funktionsparameter eine relevante Bedeutung im Rahmen der Vorfelddiagnostik zukommt. Patienten und Methodik: Insgesamt wurden 180 konsekutive Patienten mit klinischem Verdacht auf eine KHK im Rahmen der Vorfelddiagnostik mit einem Ruhe- und Belastungs-EKG, einer Echokardiographie mit Bestimmung der linksventrikulären systolischen und diastolischen Funktionsparameter, einer Dobutamin-Stressechokardiographie sowie einer Thallium-Myokardszintigraphie vor der Herzkatheteruntersuchung untersucht. Ergebnisse: Angiographisch wurde bei 104 Patienten (58%) eine KHK nachgewiesen. Gegenüber Männern wiesen Angina pectoris, Ruhe-EKG und Ergometrie bei Frauen eine geringere Sensitivität und Spezifität sowie einen geringeren prädiktiven Wert bezüglich der Diagnose KHK auf. Myokardszintigraphie, Dobutamin-Stressechokardiographie sowie die Bestimmung der linksventrikulären diastolischen Füllungsmuster zeigten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede und hatten einen deutlich höheren Vorhersagewert als Klinik und elektrokardiographische Untersuchungen. Schlussfolgerung: Bei Frauen mit Verdacht auf eine KHK, sollte als Vorfelddiagnostik eine Stressechokardiographie oder Myokardszintigraphie durchgeführt werde. Als Screeningmethode eignet sich auch die Bestimmung von linksventrikulären diastolischen Funktionsparametern. Alle drei Verfahren können jedoch nicht zwischen einer koronaren Makro- und Mikroangiopathie diskriminieren. Abstract. Background and Objective: Coronary arterty diasese is the leading cause of mortality among women in the industrial countries. Unfortunately, the routinely available noninvasive tests used to screen the presence of coronary artery disease have been relatively insensitive and nonspecific for women. The aim of this study was to evaluate the importance of pretest coronary artery disease probability and to determine whether the evaluation of left ventricular diastolic parameters is a relevant diagnostic tool in women with suspected coronary artery disease. Patients and Methods: Electrocardiography at rest and during exercise, echocardiography at rest with evaluation of systolic and diastolic functional parameters, dobutamine stress echocardiography, exercise thallium myocardial scintigraphy, and coronary angiography were performed in 180 consecutive patients with suspected coronary artery disease. Results: Coronary angiography revealed significant coronary artery disease in 104 patients. Angina pectoris, resting and exercise electrocardiography had a very low pretest probability in women. Dobutamine stress echocardiography, myocardial scintigraphy and the evaluation of left ventricular diastolic function showed less relevant gender-related differences and had a significantly better pretest probability. Conclusion: Dobutamine stress echocardiotraphy and exercise thallium myocardial scintigraphy are reliable methods of diagnosing coronary artery disease in women. Echocardiographic assessment of diastolic left ventricular function represents another screening test for the evaluation of suspected coronary artery disease in women. All three methods, however, are not able to discriminate between coronary macro- or microangiopathy.     

Ver?nderungen der Nierenfunktion ?lterer Patienten in der perioperativen Phase

Zusammenfassung Hintergrund: Die zunehmende Alterung der Bevölkerung führt dazu, dass immer häufiger alte Patienten mit eingeschränkter Organfunktion operiert werden. Bei diesen Patienten kann insbesondere die Nierenfunktion in der perioperativen Phase deutlich abnehmen. Ziel der Studie: Die Änderung der Nierenfunktion in der perioperativen Phase sollte bei älteren Patienten, die sich einem großen abdominalchirurgischen Eingriff unterziehen mussten, untersucht und mit einer jüngeren Patientengruppe verglichen werden. Patienten und Methodik: Nach Zustimmung der Ethikkommission wurden 30 Patienten < 65 Jahre und 30 Patienten > 65 Jahre prospektiv untersucht. Neben Routine-Laborparametern (Kreatinin und Harnstoff im Serum, Kreatinin-Clearance im Urin) wurden das Alpha-1-Mikroglobulin (!-1-M), die Beta-N-Acetyl-Glucosaminidase (#-NAG) und die fraktionierte Natriumexkretion im Urin nach Narkoseeinleitung (t0), am Operationsende (t1), 4h nach Operationsende (t2) sowie am Morgen des ersten (t3), zweiten (t4) und dritten postoperativen Tages (t5) bestimmt. Ergebnisse: Die perioperativen Daten unterschieden sich bis auf das Alter (52,8NJ,6 vs. 75,3LJ,0 Jahre) nicht. Die Kreatinin-Clearance war bei den Patienten > 65 Jahre zu allen Messzeitpunkten signifikant erniedrigt. Die Na⁺-Exkretion stieg zum Zeitpunkt t2 in beiden Gruppen leicht an. Nur in der Gruppe der > 65-Jährigen war das !-1-M zu den Zeitpunkten t4 und t5 gegenüber dem Ausgangswert signifikant erhöht. Bei den älteren Patienten war die #-NAG zu den Zeitpunkten t1 und t5 im Vergleich zum Ausgangswert und zur jüngeren Vergleichsgruppe signifikant angestiegen. Schlussfolgerung: Bei den älteren Patientenkam es im Vergleich zur jüngeren Patientengruppe perioperativ zu einer kurzfristigen, passageren Depression der Nierenfunktion, gemessen an der vermehrten Ausscheidung von !-1-M und #-NAG im Urin (wahrscheinlich reversible Tubulusläsion). Bei ausreichender Volumenzufuhr ist auch bei älteren Patienten mit keiner wesentlichen Beeinträchtigung der Nierenfunktion bei größeren abdominalchirurgischen Eingriffen zu rechnen. Abstract Background: Reduction in organ function is a common problem in the perioperative period of the elderly patient. Especially renal function is often decreased in this situation. Patients and Methods: In a prospective study, we assessed the perioperative changes of renal function in elderly (> 65 years, n = 30) and younger (< 65 years, n = 30) patients without preoperative renal dysfunction who were scheduled for major abdominal surgery. After induction of anesthesia (t0), at the end of surgery (t1), 4 h after surgery (t2), and on the first (t3), second (t4) and third postoperative day (t5), alpha-1-microglobulin, beta-N-acetyl-glucosaminidase, fractional sodium clearance, and creatinine clearance were measured. Results: The creatinine clearance was significantly higher at all time points in the elderly than in the younger patients (p < 0.05). Fractional sodium clearance showed no significant differences between the two groups. At t4 and t5, alpha-1-microglobulin had increased significantly from the baseline value only in the elderly patients. Beta-N-acetyl-glucosaminidase was significantly, elevated compared with the baseline value in the elderly patients and also differed significantly from younger patients during the study period. Conclusion: In elderly patients undergoing major abdominal surgery, short-term alterations in the renal system were observed in the perioperative period. With adequate volume replacement, no relevant disturbances in renal function are to be expected in the elderly surgical patient.     

Kosten für Sp?tkomplikationen bei Diabetes mellitus Typ 2 in Deutschland Ergebnisse der CODE-2?-Studie

Zusammenfassung. Methodik: Im deutschen Arm der CODE-2^®-Studie (Costs of Diabetes in Europe - Type 2) wurden retrospekiv über den Zeitraum eines Jahres medizinische, demographische und ökonomische Daten durch persönliche Interviews mit 135 primärversorgenden Ärzten auf Basis der Krankenakten von 809 Patienten erhoben. Die Ergebnisse wurden für die Gesamtpopulation der Patienten mit Diabetes Typ 2 in Deutschland hochgerechnet. Der Einfluss der mikro- und makrovaskulären Komplikationen auf die Gesamtkosten wurden analysiert, und die Kosten von drei bedeutenden Spätfolgen (Fußulkus, Amputation und Apoplex/PRIND) wurden ermittelt, wobei Komorbiditäten mit weiteren schwerwiegenden Komplikationen ausgeschlossen wurden. Ergebnisse: Etwa die Hälfte der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 hatte schwere Folgeerkrankungen. Von diesen Patienten wiesen 56,2% mehr als eine Folgeerkrankung auf. Bei Patienten mit makro- bzw. mikrovaskulären Komplikationen erhöhen sich die Kosten auf das 2,5-4,1fache im Vergleich zum Durchschnitt der GKV-Versicherten. Patienten mit Ulzera der unteren Extremitäten verursachten im Ittel Kosten in Höhe von EURO 7 537,- (DM 14 742,-) im Jahr des Auftretens dieser Komplikation. Für Patienten, bei denen eine Amputation durchgeführt wurde, fielen jährliche Kosten in Höhe von EURO 10 796,- (DM 21 115,-) an. Bei Diabetespatienten, die einen Apoplex erlitten, summierten sich die Kosten auf EURO 7 147,- (DM 13 978,-) im betreffenden Jahr. Amputationen führten damit zu einem mehr als sechsfachen, Fußulzera und Schlaganfälle zu einem mehr als vierfachen Kostenanstieg im Vergleich zu Diabetespatienten, für die keine schweren Folgeerkrankungen dokumentiert waren. Schlussfolgerungen: Die Analyse macht die hohen finanziellen Ausgaben für die Behandlung von diabetesbedingten Komplikationen und Spätfolgen deutlich. Um die Gesamtkosten zu verringern, liegt es daher nahe, den Schwerpunkt auf die frühe Prävention von Komplikationen zu legen. Gezielte Interventionsstudien müssen beweisen, dass eine präventionsbedingte initiale Erhöhung der Therapiekosten durch Einsparungen im Zusammenhang mit verhinderten Spätkomplikationen mindestens aufgewogen werden kann. Abstract. Methods: In the German arm of CODE-2^® (Costs of Diabetes in Europe - Type 2), medical, demographic and economic data were collected retrospectively for a period of 1 year on the basis of medical files of 809 patients by personal interviews with 135 primary care physicians. The results were extrapolated to the German diabetes type 2 population. The influence of micro- and macrovascular complications on total costs was analyzed. Costs of three major complications (ulcer, amputation, and stroke/PRIND) were determined. Here, comorbidities with other major complications were excluded. Results: About half of the patients with diabetes type 2 had severe diabetes-related comorbidity, 56.2% showing more than one. For patients with macro- or microvascular complications, the costs increase 2.5 up to 4.1 times in comparison to the average health-insured patient. Costs for patients with ulcer of the lower extremities added to a mean total of EURO 7,537.- (DM 14,742.-) in the year of complication occurring. For patients undergoing amputation, mean annual costs of EURO 10,796.- (DM 21,115.-) arose. In diabetes patients suffering from a stroke, costs in the respective year summed up to EURO 7,147.- (DM 13,987.-). Amputations therefore led to a more than sixfold increase in costs, ulcer and stroke to a more than fourfold increase compared to diabetes patients without complications. Conclusions: This analysis demonstrates the huge financial expenditure for managing specific diabetes-related complications and long-term effects. In order to reduce total costs, the focus should turn to early prevention of complications. Targeted intervention studies will have to prove that an initial increase in treatment costs due to preventive measures can be more than compensated by savings occurring from prevention of complications.     

Stammzelltransplantation bei prim?ren systemischen Vaskulitiden

Zusammenfassung. Hintergrund: Trotz Einsatzes aller konventionellen (immunsuppressiven) Therapieformen kommt es in manchen Fällen schwer verlaufender Autoimmunerkrankungen zum Fortschreiten der Erkrankung, zu irreversiblen Organschäden und Todesfällen. Zusätzlich kann eine lang dauernde immunsuppressive Therapie, vor allem mit Cyclophosphamid und Kortikosteroiden, zu schweren Nebenwirkungen einschließlich einer hohen Rate an Sekundärneoplasien führen. Therapie: Daher wird seit mehreren Jahren im Rahmen von experimentellen Studienprotokollen der Nutzen einer kurzfristigen dosiseskalierten Immunsuppression in Form der Hochdosischemotherapie (HDCT) mit autologer Stammzelltransplantation bei ansonsten therapierefraktären Patienten erprobt. Im Mittelpunkt dieser Bemühungen standen bisher Patienten mit systemischer Sklerose, systemischem Lupus erythematodes, rheumatoider Arthritis und multipler Sklerose. Patienten: Patienten mit primären systemischen Vaskulitiden (PSV) scheinen ebenso geeignete Kandidaten für die HDCT zu sein, da einerseits insbesondere in dieser Patientengruppe in vielen Fällen komplette, lang anhaltende Remissionen durch immunsuppressive Behandlung möglich sind, andererseits ein Teil dieser Patienten trotz aller konventionellen Therapien an den Folgen der Krankheit und/oder der kumulativen Toxizität der Immunsuppressiva stirbt. Nicht die Einordnung in bestimmte Formen der Vaskulitis, sondern das Ausmaß und die Schwere der Erkrankung sollten die Basis der Entscheidung zu einer HDCT und Stammzelltransplantation bilden. Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die richtige Auswahl geeigneter Patienten anhand von Prognosescores sowie der optimale Zeitpunkt für die HDCT sind entscheidende Voraussetzungen für den Erfolg. Erste Publikationen sowie eigene Erfahrungen bei wenigen, ausgewählten Patienten mit schwer verlaufenden PSV zeigen, dass langfristige Remissionen auch in vormals therapierefraktären Fällen möglich sind, bei akzeptabler Toxizität. Abstract. Background: Many patients with various autoimmune diseases fail to respond to conventional immunosuppressive therapy and develop irreversible organ damage. In some cases the complications might be fatal. Furthermore, prolonged immunosuppression with cyclophosphamide or corticosteroids often leads to long-term side effects, cumulative organ damage, and development of secondary malignancies. Therapy: Thus, short-term, high-dose immunosuppressive therapy with autologous stem cell transplantation might be an alternative for otherwise refractory patients. This concept has been used mainly in patients with scleroderma, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, and multiple sclerosis. Patients: Patients with primary systemic vasculitis (PSV) seem to be suitable candidates for high-dose chemotherapy (HDCT). Although complete, long-term remissions are possible with standard immunosuppressive therapy, there is a subgroup of patients who cannot be cured by standard therapy. They need long-term immunosuppression and eventually die due to progression of the disease or cumulative therapy-related toxicity. In large series, the 5-year mortality rate was > 20%. The severity of vasculitis rather than the distinction between subgroups should determine whether HDCT might be a life-saving treatment. Results and Conclusion: Careful patient selection with the help of scoring systems and determination of the optimal time in the course of disease are now the major goals in the approach to HDCT. First reports as well as our own single-center experience in HDCT with a limited number of patients with severe PSV have shown that long-term remissions are possible even in patients refractory to conventional immunosuppression.     

Funktionsstörung der hypothalamisch-hyphophysär-adrenalen Achse bei Patienten mit akuten, chronischen und intervallartigen Schmerzsyndromen

ZusammenfassungEinleitung Komplexe Störungen der hypothalamisch-hypophysär-adrenalen Achse sind ein Phänomen, deren ätiopathogenetische Bedeutung kontrovers beurteilt wird. Die häufige Koinzidenz mit depressiven Symptomen erschwert zusätzlich die Interpretation.Patienten und Methoden Bei 20 Patienten mit akuten, 27 mit chronischen Schmerzen des lumbalen Bewegungsapparates sowie 44 Patienten mit intervallartig auftretenden Kopfschmerzformen wurde ein Kortisoltagesprofil und daraus der Tagesmittelwert bestimmt und mit differenzierten algesiemetrischen Daten korreliert.Ergebnisse Patienten mit chronischen und intervallartigen Schmerzen hatten signifikant höhere Werte im MPQ und mehr affektive Items als Ausdruck depressiver Symptome als Patienten mit akuten Schmerzen, während sich die 3 Gruppen über die Depressivitätsskala und psychovegetative Beschwerdenliste nicht signifikant unterschieden. Verglichen mit einer altersentsprechenden schmerzfreien Kontrollpopulation (n=17) waren in allen 3 Gruppen neben einzeln erhöhten Tageswerten signifikant erhöhte Kortisoltagesmittelwerte nachweisbar, es konnten aber keine Korrelationen zwischen den Kortisolwerten und sämtlichen algesiemetrischen Daten etabliert werden. Chronische Schmerzpatienten mit hohen Depressionsscores hatten unabhängig von der Schmerzintensität signifikant höhere Kortisolwerte.Diskussion Schmerzen führen zu erhöhten Kortisolwerten im Plasma mit signifikanter Anhebung des Tagesmittelwertes. Während beim akuten Schmerz eine unmittelbare, aber unspezifische, nicht an die Schmerzintensität gekoppelte Stressreaktion wahrscheinlich erscheint, scheint bei chronischen und intervallartigen Schmerzformen eine komplexe, ebenfalls schmerzunabhängige dauerhafte Aktivierung der hypothalamisch-hypophysär-adrenalen Achse mit wahrscheinlicher Assoziation zu depressiven Begleitsymptomen und Störungen der hypothalamisch gesteuerten zirkadianen Freisetzungsrhythmik vorzuliegen.     

Die Therapie der Osteoporose aus dem Blickwinkel einer auf Evidenz basierenden Medizin

Zusammenfassung Definition und sozioökonomische Bedeutung: Die Osteoporose ist eine Erkrankung, bei der eine verminderte Knochenmasse zu einem Anstieg des Risikos für Knochenbrüche führt. Sie stellt eine erhebliche Belastung für die Systeme der Sozialversicherung in den entwickelten Ländern dar. In Deutschland leiden etwa zwei Millionen Frauen und 800 000 Männer unter den Folgen von Wirbelkörperfrakturen. Schätzungen zur Häufigkeit der Schenkelhalsfrakturen liegen je nach zugrunde liegender Datenbasis zwischen 70 000 und etwa 130 000 Oberschenkelhalsbrüchen pro Jahr. Dabei verursachen allein die Schenkelhalsfrakturen Kosten in Höhe von 3-5 Mrd. DM. Therapie unter dem Aspekt einer auf Evidenz basierenden Medizin: Sackett et al. charakterisierten 1996 eine auf Evidenz basierende Medizin als den "gewissenhaften, ausführlichen und besonnenen Gebrauch der momentan verfügbaren besten Information zur Wirksamkeit als Grundlage der Behandlung des jeweiligen Patienten". Die praktische Anwendung einer auf Evidenz basierenden Medizin bedeutet, "die jeweilige individuelle klinische Erfahrung mit dem besten des zurzeit aus wissenschaftlichen Studien verfügbaren Wissens zu kombinieren und beim jeweiligen Patienten anzuwenden". Osteoposoretherapie: Das Ziel einer Prävention und Therapie der Osteoporose besteht in der Verhinderung von Knochenbrüchen. Dazu ist eine Reihe von Therapiemöglichkeiten verfügbar. Bei der Betrachtung der Ergebnisse zugrunde liegender randomisierter klinischer Studien zeigte sich allerdings, dass die Qualität der Sicherheit einer Aussage zur Senkung des Frakturrisikos sehr unterschiedlich sein kann. Am besten geprüft und daher der höchsten Evidenzstufe zuzuordnen sind derzeit die Supplementation mit Calcium und Vitamin D sowie eine Therapie mit den Bisphosphonaten Alendronat oder Risedronat und dem SERM Raloxifen. Für weitere Therapeutika, wie z. B. die Fluoride, die Vitamin-D-Metaboliten, das Calcitonin sowie das Etidronat, ist die Qualität der Evidenz deutlich geringer, während es für andere Medikamente keine gesicherte Evidenz gibt. Zur Prävention der Schenkelhalsfrakturen ergibt sich für die Hüftprotektoren eine hohe Evidenz. Abstract Definition and Socioeconomic Aspects: Osteoporosis is a disease characterized by low bone mass and an increased susceptibility to fractures. It represents an enormous burden for the social security systems in developed countries. In Germany, approximately two million women and 800,000 men suffer from vertebral fractures and estimates for hip fracture incidence are in the range of 70,000-130,000 per year. The resulting costs for hip fractures alone could be calculated to 3-5 billion German marks. Therapy According to Evidence-Based Medicine (EBM): According to Sackett et al. 1996, evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical epertise with the best available external evidence from systematic research. Osteoporosis Therapy: The goal of osteoporosis therapy is to prevent fractures and several therapeutic options are available for this disease. With respect to proven fracture benefit, however, the quality of evidence from randomized clinical trials varies substantially among therapies. From systematic research the best external evidence is available for a supplementation with calcium and vitamin D and a therapy with the bisphosphonates alendronate or risedronate, as well as the SERM raloxifene. For other therapeutic agents like fluorides, vitamin D metabolites, calcitonin, and etidronate the quality of evidence is much lower. So far, there is no evidence for other pharmaceutical therapies. Hip protectors are effective for the prevention of hip fractures.     

Myelodysplastische Syndrome Aktueller Stand der Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung. Hintergrund: Myelodysplastische Syndrome (MDS) sind erworbene klonale Knochenmarkerkrankungen, die durch ineffektive Hämatopoese, quantitative und qualitative Veränderungen peripherer Blutzellen sowie erhöhtes Risiko des Übergangs in akute myeloische Leukämien (AML) gekennzeichnet sind. Typisches Merkmal der Krankheitsgruppe ist ihre prognostische Heterogenität, die therapeutische Entscheidungen erschwert. Die Therapieplanung wird weiter durch das meist fortgeschrittene Patientenalter und damit verbundene Probleme der Komorbidität kompliziert. Mit Ausnahme der allogenen Blutstammzelltransplantation konnte bislang für keine Therapieform eine Überlegenheit gegenüber alleinigen supportiven Maßnahmen gesichert werden. Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, die Grundlagen der Diagnostik sowie heutigen Behandlungsmöglichkeiten der MDS darzustellen. Diagnose und Risikostratifikation: Die Verdachtsdiagnose eines MDS gründet sich meist auf Blutbildveränderungen und andere routinemäßige bestimmte Laborbefunde. Morphologische Knochenmarkuntersuchung mit gleichzeitiger zytogenetischer Analyse ist zur Diagnosesicherung und Subklassifikation des MDS nach FAB- bzw. WHO-Kriterien sowie zur prognostischen Bewertung der Patienten nach dem International Prognostic Scoring System (IPSS) erforderlich. Behandlungsstrategien: Supportive Maßnahmen sind Standardtherapie in allen Krankheitsstadien, haben aber keinen Einfluss auf den natürlichen Krankheitsverlauf des MDS. Die allogene Blutstammzelltransplantation unter Verwendung eines HLA-identischen Familienspenders ist Therapie der Wahl bei Hochrisiko-MDS und kann nach Ausschluss von Kontraindikationen bei Patienten bis zu einem Alter von 60 Jahren durchgeführt werden. Das krankheitsfreie Überlegen beträgt 6-7 Jahre nach Transplantation 29-40%. Ungünstige Prognosefaktoren für Überleben nach allogener Stammzelltransplantation sind höheres Patientenalter, fortgeschrittenes MDS, ungünstige Chromosomenbefunde und Nachweis einer Knochenmarkfibrose. Bei jüngeren Patienten (< 40 Jahre) mit Hochrisiko-MDS, die über keinen HLA-identischen Familienspender verfügen, sollte eine Fremdspendertransplantation in Betracht gezogen werden. Intensive Polychemotherapie mit bei AML gebräuchlichen Induktionsprotokollen ist bei Hochrisikopatienten < 70 Jahre indiziert und führt zu kompletten Remissionsraten von 45-79%. In Einzelfällen sind auch ohne konsolidierende Blutstammzelltransplantation lang anhaltende Vollremissionen möglich. Bei älteren Patienten mit fortgeschrittenem MDS und Kontraindikationen gegen aggressive Chemotherapie kommen eine intravenöse Therapie mit 5-Azacytidin oder Decitabine sowie niedrig dosierte perorale Dauerbehandlung mit Melphalan in Betracht, die nach präliminären Studien zu Ansprechraten von 40-63% führen. Besseres Verständnis der pathophysiologischen Grundlagen der MDS hat in den letzten Jahren die Entwicklung neuer Therapieoptionen ermöglicht. Hierzu gehören die Behandlung mit Differenzierungsinduktoren, wie hämatopoetische Wachstumsfaktoren oder Retinoide, immunmodulatorische Therapieansätze mit Antihymozytenglobulin oder Ciclosporin A, Zytokininhibition durch Verabreichung von Amifostin, Pentoxifyllin und löslichen TNF-!-Rezeptoren sowie die Angiogenesehemmung mit Thalidomid. Schlussfolgerung: Bessere Charakterisierung des natürlichen Krankheitsverlaufs sowie der pathophysiologischen Grundlagen der MDS hat zu neuen Therapieverfahren geführt, deren genauer Stellenwert in sorgfältig geplanten, randomisierten Studien ermittelt werden muss. In Deutschland werden solche Studien durch die Deutsche MDS-Studiengruppe koordiniert und durchgeführt. Abstract. Background: Myelodysplastic syndromes (MDS) are acquired hematopoietic stem cell disorders characterized by ineffective hematopoiesis, cellular dysfunction and an increased risk of transformation into acute myeloid leukemia (AML). One of the hallmarks of MDS is their prognostic heterogeneity which complicates therapeutic decisions. Therapeutic decisions are further hampered by the advanced age of most patients and the problem of attendant comorbidities. With the exception of allogeneic stem cell transplantation, no treatment modality has been proven to be of benefit over supportive care. The purpose of this review is to summarize the diagnostic work-up as well as current approaches to the treatment of MDS. Diagnosis and Risk Stratification: The diagnosis of MDS is based on routine laboratory and peripheral blood evaluation. Bone marrow examination along with cytogenetic analyses are required for confirming und classifying MDS according to FAB or WHO proposals as well as performing a risk analysis according to the International Prognostic Scoring System (IPSS) which distinguishes four risk groups with different life expectancies and AML incidences. Therapeutic Strategies: Supportive treatment remains the mainstay of therapy, but does not alter the natural course of MDS. The only curative treatment of MDS is allogeneic stem cell transplantation which can be performed in high-risk patients up to an age of 60 years. The disease-free survival varies between 29% and 40% at 6-7 years after transplant. Unfavorable prognostic factors of survival in allogeneic stem cell transplantation are older age, advanced MDS stage, high-risk cytogenetics, high IPSS score and marrow fibrosis. For patients with high-risk MDS younger than 40 years, a matched unrelated donor transplant should be considered. AML-type chemotherapy is increasingly used in younger patients with high-risk MDS and yields complete remission rates between 45% and 79%. Despite high relapse rates, combination chemotherapy offers a chance of long-term remission for selected patients. For patients without HLA-matched allogeneic sibling donor, autologous stem cell transplantation may be used as consolidation therapy ater successful conventional induction chemotherapy. For older patients with high-risk MDS in whom aggressive chemotherapy is contraindicated, intravenous treatment with 5-azacytidine and 5-aza-2'-deoxycytidine (decitabine) or oral treatment with low-dose melphalan are promising new treatment options which yielded overall response rates of 40-63%. Based on new insights into the pathobiology of MDS, additional treatment approaches have been developed in recent years including differentiation therapy with hematopoietic growth factors and retinoids, immunosuppressive therapy with antithymocyte globulin or cyclosporine, cytokine inhibition by amifostine, pentoxifylline or soluble TNF-! receptor as well as angiogenesis inhibition by thalidomide. Conclusion: Increased understanding of the natural course and pathophysiology of MDS has resulted in several new treatment approaches which must be further evaluated in appropriate clinical trials. In Germany, such trials are performed and coordinated by the German MDS Study Group which is part of the program "Kompetenznetzwerk Akute und Chronische Läukemien".     

Antikoagulation zur Prim?rprophylaxe thromboembolischer Ereignisse bei fortgeschrittener linksventrikul?rer Funktionseinschr?nkung

Zusammenfassung Hintergrund: Patienten mit fortgeschrittener linksventrikulärer Funktionseinschränkung haben ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse. In der Praxis stellt sich dem behandelnden Arzt bei diesen Patienten häufig die Frage nach einer prophylaktischen dauerhaften Antikoagulation. Datenlage: Die Inzidenz für klinisch manifeste Thromboembolien liegt bei diesen Patienten zwischen 1,5 und 3,5% pro Jahr. Patienten mit einer geringeren maximalen Sauerstoffaufnahme oder einer schlechteren systolischen linksventrikulären Funktion scheinen ein höheres Risiko aufweisen. Die Genese der Herzinsuffizienz und das klinische Stadium spielen dabei keine Rolle. Die bezüglich einer prophylaktischen Antikoagulation publizierten Studien und Metaanalysen sind uneinheitlich und zeigten zum Teil widersprüchliche Ergebnisse beim Vergleich von Patienten unter Antikoagulation und einer nicht behandelten Kontrollgruppe. Keines dieser Daten entspringt einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie, die das Thromboembolierisiko in Abhängigkeit von einer Antikoagulation untersucht. Das Blutungsrisiko unter Antikoagulation wird in der Literatur mit einer Inzidenz von 0,6-5,3% pro Jahr für lebensbedrohliche Blutungen und von 0,04-0,64% für tödliche Blutungen angeben. Schlussfolgerung: Bei sich entsprechenden Inzidenzen sowohl für das thromboembolische Ereignis als auch für das Blutungsrisiko unter Antikoagulation ist aufgrund der vorliegenden Daten keine generelle Empfehlung für eine prophylaktische Antikoagulation bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, erhaltenem Sinusrhythmus und fehlenden Risikofaktoren möglich. Patienten mit höhergradiger myokardialer Insuffizienz (z. B. VO_2max < 14 ml/min/kg Körpergewicht oder linksventrikuläre Auswurffraktion < 20-30%) scheinen zu einem Hochrisikokollektiv zu gehören, das von einer Antikoagulation profitieren könnte. Die Indikation sollte jedoch individuell im Rahmen einer Risiko-Nutzen-Analyse geprüft werden. Abstract Background: Patients with heart failure have an increased risk for thromboembolic events. In clinical practice the physician is often confronted with the decision to establish a prophylactic anticoagulation. Data: The incidence for clinical embolization is 1.5 to 3.5% per year. It seems that patients with a lower peak oxygen uptake and with a lower ejection fraction are at higher risk for embolic events. There is no evidence for a correlation of such events with the clinical classification (NYHA) or with the genesis of heart failure. Concerning a prophylactic anticoagulation, the results of the published studies and meta-analyses are inhomogeneous with a benefit in some, no difference in others, and a significant disadvantage for the patients with anticoagulation in a part of them compared to a non-treated control group. None of these data is established by a prospective, randomized, controlled study with the primary endpoint thromboembolic event in patients with or without anticoagulation. The incidence for a hemorrhage under anticoagulation is 0.6-5.3% per year for life-threatening and 0.04-0.64% for fatal bleeding. Conclusion: Because of similar incidences for thromboembolic events and for the bleeding complication of anticoagulation, there is no evidence for a general indication for anticoagulation of patients with heart failure, persistent sinus rhythm and lack of risk factors. In patients with high-grade heart failure (e. g. VO_2max < 14 ml/min/kg body weight or left ventricular ejection fraction < 20-30%), who belong to a high-risk population, anticoagulation should be considered and may be acceptable in individual cases.     

Arteriosklerotische Nierenarterienstenose Bedeutung, Diagnostik und Therapieoptionen

Zusammenfassung Hintergrund: Nierenarterienstenosen (NAST) können zur Entstehung oder Verschlimmerung einer Hypertonie und zu einer Nierenfunktionsverschlechterung führen. In Deutschland ist bei 16% der 1999 dialysepflichtig gewordenen Patienten eine ischämische Nephropathie ursächlich für die Niereninsuffizienz gewesen. Screening und Therapie der Nierenarterienstenosen müssen zur Verhinderung der Verschlechterung der Hypertonie und der Entwicklung einer Niereninsuffizienz optimiert werden. Screening: Verschiedene Verfahren mit unterschiedlicher Sensitivität, Spezifität und unterschiedlichen Kosten stehen zur Verfügung. Aus Gründen der Kosteneffizienz können derzeit die Dopplersonographie und die Captopril-Szintigraphie empfohlen werden. Für die Dopplersonographie konnte aktuell gezeigt werden, dass diese auch prognostische Hinweise auf den Verlauf nach Intervention sowie auf die Progressionstendenz der Nierenarterienstenosen geben kann. Die Magnetresonanzangiographie ist wegen der hohen Kosten ökonomisch wenig sinnvoll und erbringt derzeit im Vergleich zur Dopplersonographie weniger funktionelle und prognostische Hinweise. Therapie: Aufgrund der neuen Erkenntnisse der dopplersonographischen Untersuchungen der letzten Jahre und aufgrund der aktuellen Ergebnisse prospektiver Therapiestudien erscheint es inzwischen möglich, einzelne Patientengruppen mit Nierenarterienstenosen primär einer medikamentösen oder einer interventionellen Therapie zuzuführen. Abstract Background: Renal artery stenosis (RAS) can cause arterial hypertension and can lead to renal insufficiency. In 1999 16% of patients starting dialysis in Germany suffered from ischemic nephropathy. Screening: Cost-effective screening for RAS should be done by Doppler sonography or captopril renography. Doppler sonographic findings can be predictive in respect to progression of stenosis, renal atrophy and postinterventional course of hypertension and kidney survival. Treatment: The results of recent studies are helpful to select patients for preferential drug treatment or for interventional treatment.     

Aktualisierte Kurzfassung der Leitlinien zur Pr?vention, Diagnostik und Therapie der nosokomial erworbenen Pneumonie

Hintergrund:  

Die nosokomiale Pneumonie gehört zu den häufigsten nosokomialen Infektionen und ist die häufigste auf der Intensivstation. Die nosokomiale Pneumonie ist mit einer signifikanten Mortalität und Morbidität assoziiert, und ihr Auftreten verschlechtert die Prognose des Patienten deutlich. Nach der Definition der DRGs auch im deutschen Krankenhaussystem ist die nosokomiale Pneumonie überwiegend Sache des Krankenhauses und kann somit nicht nur das Ergebnis der Patientenbehandlung, sondern auch das finanzielle Ergebnis des Krankenhauses beeinträchtigen.     

Antiobstruktive antiinflammatorische Therapie: ohne Probleme in der Pneumologie, problematisch in der Kardiologie?

Zusammenfassung Hintergrund: Für Asthma bzw. chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) bieten sich medikamentöse Therapiemöglichkeiten an, mit denen sich eine sehr gute bzw. gute Symptomkontrolle bei niedrigem Nebenwirkungspotential erzielen lässt. Kardiovaskuläre Nebenwirkungen von #-Agonisten: Da sich mit fortschreitendem Lebensalter insbesondere Komorbiditäten mit kardiovaskulären Erkrankunen vermehren, kann ein therapeutisches Risikopotential entstehen, wenn kurz wie auch lang wirksame #-Agonisten sowie Theophyllin eingesetzt werden, zumal beide Medikamentengruppen auch am Herzen die adrenerge Signaltransduktion verstärken könne. Insbesondere werden positiv chronotrope wie auch inotrope Wirkungen vermittelt, es können das Arrhythmiepotential gesteigert, die QT-Zeit verlängert und das Myokardinfarktrisiko erhöht werden. Auch die Verringerung des Serumkaliumspiegels kann kardiologisch von Relevanz sein. Vermeidung von Nebenwirkungen: Hinsichtlich der Vermeidung derartiger Nebenwirkungen scheinen partielle #-Agonisten gegenüber vollen Agonisten einen Vorteil zu besitzen, ebenso wie dies für inhalativ anzuwendende Substanzen gilt im Vergleich zur oralen Verabreichungsform. Wichtig ist es, die minimal erforderliche Dosierung der adrenerg wirkenden Pharmaka einzusetzen und sie zu diesem Zweck auch mit anderen Wirkstoffen zu kombinieren. Herzgesunde Patienten scheinen unter therapeutischer Dosierung kein erhöhtes Risikopotential für das Auftreten kardialer Nebenwirkungen zu besitzen. Abstract Background: Treatment options for bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are similar and can achieve adequate improvement or even control of symptoms with a relatively low risk of side effects. Cardiovascular Side Effects of #-Agonists: However, cardiovascular co-morbidities which increase with age lead to an increasing prevalence of therapy-related side effects especially when long- and short-acting #₂-agonists and theophylline are being used. Both drugs can also mediate unwanted side effects on the heart. They increase heart rate and contractile properties as well as arrhythmias and the QT-interval and have been associated with myocardial infarction. In addition, their influence on serum potassium levels can be problematic and have the potential to increase side effects of other drugs. Prevention of Side Effects: In order to minimize cardiovascular side effects partial #-agonists appear to have advantages over full agonists as do inhaled preparations compared to oral administration. While #-adrenergic antiobstructive therapy administered in therapeutic doses is safe in patients without cardiac comorbidities, their use should be limited to the smallest effective dose in patients with cardiac diseases.     

Infektionsrisiken und Pr?ventionsstrategien im h?uslichen Umfeld des immunsupprimierten h?matologisch-onkologischen Patienten

Zusammenfassung Hintergrund: Die Thematik der exogenen Infektionsrisiken im häuslichen Umfeld ist in der Literatur gegenüber dem stationären Bereich bisher wenig beachtet worden. Vor dem Hintergrund des steigenden Kostendrucks im Gesundheitswesen und der Überlegungen zur verstärkten Gewichtung des ambulanten Bereichs mit Versorgungsmodellen auch für hämatologisch-onkologische Patienten kommt diesem Problem in Zukunft wachsende Bedeutung zu. Präventionsmaßnahmen: Basierend auf einer Literaturrecherche beschreibt der vorliegende Beitrag, die wichtigsten potentiellen Infektionsrisiken im häuslichen Bereich, die für immunsupprimierte Patienten von besonderer Bedeutung sein können, und zeigt Maßnahmen zum Risikomanagement auf. Es wird detailliert auf die einzelnen Bereiche des täglichen Lebens einschließlich spezieller Risiken im Rahmen der Freizeitgestaltung eingegangen. Nur für wenige Risiken können evidenzbasierte Empfehlungen ausgesprochen werden. Schlussfolgerung: Die aufgeführten Empfehlungen sollen den behandelnden Arzt bei der Beratung des immunsupprimierten Patienten unterstützen und dem Patienten Hinweise auf mögliche infektionsprophylaktische Maßnahmen geben. Abstract Background: To date, the problem of infectious risks in the domestic environment has not been focused as intensively as that in the clinical environment. Due to increasing costs in health care, there are considerations to intensify outpatient treatment models, e. g. for hematology-oncology patients, enhancing the importance of this problem. Preventive Measures: Based on a review of the relevant literature, this article summarizes the potential infectious risks for immunosuppressed patients in the domestic environment and gives recommendations for control measures. The topics of daily life are considered in detail including special risks of leisure activities. For most of the risks, evidence-based recommendations cannot be given. Conclusion: The scope of these recommendations is to support the attending physician when advising the immunocompromised patient and to give suggestions for possible control measures to the patient.     

Aktualisierte Kurzfassung der Leitlinien zur Pr?vention, Diagnostik und Therapie der nosokomial erworbenen Pneumonie

ZusammenfassungHintergrund:  Die nosokomiale Pneumonie gehört zu den häufigsten nosokomialen Infektionen und ist die häufigste auf der Intensivstation. Die nosokomiale Pneumonie ist mit einer signifikanten Mortalität und Morbidität assoziiert, und ihr Auftreten verschlechtert die Prognose des Patienten deutlich. Nach der Definition der DRGs auch im deutschen Krankenhaussystem ist die nosokomiale Pneumonie überwiegend Sache des Krankenhauses und kann somit nicht nur das Ergebnis der Patientenbehandlung, sondern auch das finanzielle Ergebnis des Krankenhauses beeinträchtigen.Ziel:  In diesem Sinne kommt vor allem der Prävention, aber auch der Diagnostik und der schweregradadaptierten Therapie eine ganz entscheidende Bedeutung zu. Die hier vorgelegte aktualisierte Kurzfassung der Leitlinien zur Prävention, Diagnostik und Therapie der nosokomial erworbenen Pneumonie soll helfen, das Problem noch bewusster zu machen und gleichzeitig durch ein praxisnahes Arbeitsblatt die Dokumentation auf der Intensivstation zu erleichtern.* An der Ausarbeitung dieses Textes waren außerdem beteiligt: S. Ewig, Bochum, M. Trautmann, Stuttgart, und darüber hinaus J. Barth, Halle; K. Dalhoff, Lübeck; B. Grabein, München; M. Kresken, Bonn; E. Müller, Trier; T. Schaberg, Rotenburg a. d. W.; B. Wiedemann, Bonn, und K. Brodt, Frankfurt a. M.; G. Höffken, Dresden; H. Lode, Berlin; J. Meyer, Duisburg; U. Ullmann, Kiel; K. S. Unertl, Tübingen.     

Steigende Inzidenz und Mortalit?t der Non-Hodgkin-Lymphome Eine epidemiologische übersicht über neuere Studien zu Risikofaktoren des Non-Hodgkin-Lymphoms

Zusammenfassung Hintergrund: Die Non-Hodgkin-Lymphome gehören zu den wenigen malignen Tumoren, für die in den letzten Jahrzehnten ein deutlicher Aufwärtstrend in Inzidenz und Mortalität zu verzeichnen ist. Dieser Trend ist insbesondere in Industrieländern zu beobachten. Die Gründe für diesen Anstieg sind noch unklar. Material und Methoden: Basierend auf einer Medline-Recherche identifizierten wir Fallkontroll- und Kohortenstudien zu medizinisch-biologischen und ausgewählten Umweltrisikofaktoren für Non-Hodgkin-Lymphome, die in den Jahren 1992 bis 1998 publiziert wurden. Die wichtigsten methodischen Aspekte und Ergebnisse dieser Arbeiten werden tabellarisch dargestellt, und es wird der Beitrag verschiedener Risikofaktoren zu den ansteigenden Inzidenzraten des Non-Hodgkin-Lymphoms diskutiert. Ergebnisse: Aus den insgesamt 64 identifizierten Studien ergab sich, dass die medikamentöse Immunsuppression sowie verschiedene Erkrankungen, die mit einer gestörten Funktion des Immunsystems einhergehen, als gesicherte Risikofaktoren für Non-Hodgkin-Lymphome gelten können. Sie erklären die ansteigenden Raten jedoch nur zu einem sehr geringen Teil. Der Verlauf der HIV/AIDS-Epidemie in Deutschland trägt ebenfalls wenig zu den Trends bei Non-Hodgkin-Lymphomen bei, andere virale Erreger werden derzeit nur mit bestimmten Non-Hodgkin-Lymphom-Subtypen assoziiert. Rauchen und Ernährungskomponenten sind allenfalls schwache Risikofaktoren mit geringem Einfluss auf die Non-Hodgkin-Lymphom-Morbidität. Schlussfolgerung: Nur ein Teil des beobachteten Anstiegs der Inzidenz und Mortalität der Non-Hodgkin-Lymphome ist derzeit erklärbar. Neue epidemiologische Studien sollten Faktoren mit Einfluss auf das Immunsystem und mögliche Interaktionen zwischen verschiedenen ätiologischen Faktoren untersuchen. Abstract Background: Non-Hodgkin's lymphoma (NHL) are among the smaller number of malignant tumors with markedly increasing incidence and mortality rates in the recent past. This trend is particularly obvious in industrialized countries. The causes of the observed increase remain unclear. Methods: We conducted a Medline search to identify case control and cohort studies on medical, biological and selected environmental risk factors of non-Hodgkin's lymphoma published between 1992 and 1998. Methodologial aspects and results of identified studies are presented in tabular form. We furthermore discuss the role of various risk factors for the observed trends in non-Hodgkin's lymphoma. Results: We identified a total of 64 studies. Iatrogenic immunosuppression as well as numerous diseases associated with an impaired immune system have clearly been recognized as etiological factors for non-Hodgkin's lymphoma. However, they can explain only a small percentage of the rate increases of non-Hodgkin's lymphoma. Similarly, the HIV/AIDS epidemic in Germany is responsible only for a small proportion of the rising figures of non-Hodgkin's lymphoma; other viral agents are currently being associated with a few distinct subtypes of non-Hodgkin's lymphoma. Smoking and nutritional factors are weakly or not at all associated with non-Hodgkin's lymphoma and can not account for the disease trends. Conclusion: The observed secular rise in incidence and mortality of non-Hodgkin's lymphoma can only partly be explained. New epidemiologic studies should focus on risk factors associated with the function of the immune system and on possible interactions between different etiological factors.     

Neue Therapieoptionen in der Chemotherapie des fortgeschrittenen kolorektalen Karzinoms

Zusammenfassung Hintergrund: Die Therapiemöglichkeiten des fortgeschrittenen kolorektalen Karzinoms haben sich in den letzten Jahren erheblich erweitert. Hierfür sind sowohl die Einführung des hochdosierten 5-Fluorouracil (5-FU) als auch die Entwicklung und Etablierung neuer Substanzen und Zytostatikakombinationen verantwortlich. Ergebnisse: Neben dem hochdosierten 5-FU scheinen auch 5-FU-Kombinationen mit Irinotecan oder Oxaliplatin dem lange Zeit als "Goldstandard" angesehenen konventionell dosierten 5-FU hinsichtlich Ansprechrate und Krankheitskontrolle überlegen zu sein. Mit der Kombinationstherapie aus Irinotecan/5-FU/FA konnte zudem in zwei Phase-III-Studien gegenü,ber 5-FU/FA ein signifikanter Überlebensvorteil erzielt werden. Die meisten Patienten werden derzeit nach einem sequenziellen Therapiekonzept behandelt, bei dem die neueren Substanzen erst in der Zweit- und Drittlinientherapie eingesetzt werden. Andererseits gibt es auch Argumente für eine initial intensive Kombinationstherapie. Soe liegen für die Oxaliplatin-haltigen Kombinationsprotokolle, für die eine signifikante Lebensverlängerung im Vergleich mit 5-FU/FA bislang nicht gezeigt werden konnte, Ergebnisse vor, die dafür sprechen, dass eine sekundäre, potentiell kurative Metastasenchirurgie auch bei primär inoperablem Befund möglich ist. Ein weiterer Fortschritt dürfte die Einführung oraler Fluoropyrimidine sein, die konventionell dosiertem intravenösen 5-FU ebenbürtig zu sein scheinen und die Therapie für die Patienten erheblich erleichtern. Ausblick: Welche Zytostatikakombination in welcher Abfolge für welche Patientengruppe die besten Ergebnisse erbringt, muss durch weitere zum Teil bereits laufende prospektiv randomisierte Phase-III-Studien verifiziert werden. Abstract Background: Chemotherapeutic options in the treatment of advanced colorectal cancer have markedly improved during the last years. This is partly due to the high-dose 5-FU regimen, but also to the development of new cytotoxic agents and drug combinations. Results: High-dose 5-FU, irinotecan, and oxaliplatin seem to be superior to low-dose 5-FU in terms of response rate and disease control. Combination of irinotecan with 5-FU/FA alone in both published phase III trials. Today most patients are treated by a sequential therapeutic concept using the newer drugs mainly for second or third line therapy. However, there are reasons for the use of more intensive chemotherapy combinations in first line treatment. Combination of oxaliplatin with 5-FU/FA, that failed improvement of overall survival compared to 5-FU/FA alone, could downstage previously unresectable liver metastases for potentially curative surgery in some patients. Oral fluoropyrimidines mark another progress in the treatment of advanced colorectal cancer. They seem to be comparable to low-dose 5-FU/FA and could ease chemotherapy. Perspective: Prospective randomized phase III trials must confirm the best chemotherapy and the best strategy for the different subgroup of patients.     

Stellenwert der Transplantation h?matopoetischer Stammzellen in der Behandlung myelodysplastischer Syndrome

Zusammenfassung Konventionelle Therapie: Myelodysplastische Syndrome sind hämatopoetische Stammzellerkrankungen, charakterisiert durch periphere Zytopenie, gesteigerte Markzellularität mir morphologischen Veränderungen der betroffenen Zellreihen sowie Tendenz zum Übergang in eine akute myeloische Leukämie. Konventionelle Maßnahmen wie Transfusionen, Infektionstherpie sowie Behandlung mit hämatopoetischen Wachstumsfaktoren oder antineoplastischen Substanzen haben ausschließlich palliativen Charakter. Allogene Transplantation: Die Transplantation allogener hämatopoetischer Stammzellen von einem HLA-kompatiblen Familien- oder Fremdspender stellt derzeit die einzige potentiell kurative Therapie für Patienten mit myelodysplastischem Syndrom dar. Die Behandlungsergebnisse werden erheblich von verschiedenen krankheits-, patienten- und behandlungsbezogenen Faktoren beeinflusst, welche in der Arbeit diskutiert werden. Autologe Transplantation: Die autologe Transplantation ist eine Alternative für Patienten ohne geeigneten allogenen Stammzellspender. Voraussetzung ist die Gewinnung eines autologen Transplantats nach Induktion einer kompletten Remission durch eine intensive Chemotherapie. Eine niedrigere behandlungsbezogene Mortalität steht dabei einem höheren Rezidivrisiko gegenüber. Ausblick: Innerhalb von Studien wird heute die Anwendung dosismodifizierter und somit toxizitätsreduzierter Konditionierungsprotokolle überprüft, was auch bei älteren Patienten und Patienten mit Begleiterkrankungen die Durchführung einer allogenen Transplantation ermöglichen soll. Abstract Conventional Treatment: Myelodysplastic syndromes are hematopoietic stem cell disorders characterized by peripheral cytopenia, hypercellular bone marrow with dysplastic cell morphology and a tendency to evolve into acute myeloid leukemia. Supportive treatment with transfusion, antimicrobial agents, hematopoietic growth factors and conventional chemotherapy has only palliative character. Allogeneic Transplantation: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from HLA-matched family or unrelated donors is currently the only potentially curative therapy. Outcome is determined by disease-, patient- and treatment-related features, which will be discussed in this review. Autologous Transplantation: Autologous transplantation is an alternative approach for patients which lack a suitable allogeneic stem cell donor. Autografts should be harvested in complete remission after intensive chemotherapy. Reduced treatment-related mortality is accompanied by increased risk of relapse. Future Directions: Clinical trials are currently evaluating dose-modified preparative regimens with decreased toxicity, which offer transplantation option also to older patients or patients with comorbidities.