加强医保定点医疗机构管理的几点思考

通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析，结合各地对定点医疗机构管理的探索和实践，提出建立科学评估体系、完善和细化协议管理、探索定点医疗机构医师管理制度等进一步完善医保定点医疗机构管理的几点建议。     

考核医保定点单位引入专家评审机制

据天津市社会保险基金管理中心介绍：从2010年起，天津市社保中心在医保协议管理中首次引入专家评审机制。考核结果将直接影响下一年度各定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险服务协议的签订。     

实现医保支付方式改革 助力医疗医保联动发展

基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分,同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用。深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制,以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革,通过"总额管理、结余留用"的支付方式改革,转变医疗机构的办医导向,促进医疗机构主动关注居民健康、重视预防保健工作、控制医疗费用不合理增长,形成医疗、医保联动发展的良好局面。     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略

我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。     

DRG下医疗机构医保基金使用效果评价指标体系构建

在医保支付方式改革的大背景下,为了引导医疗机构进一步提供优质高效的医疗服务,笔者拟构建可以评价DRG下医保基金使用效率且能够运用信息化手段实现实时监管的指标体系,通过文献研究和地方资料搜集,整理出与医保基金评价相关的指标,经过两轮德尔菲专家咨询,构建出包含医疗服务能力、医疗服务质量、资源使用效率和医保监督4个一级指标、20个二级指标的DRG医保基金绩效评价指标体系。医院管理者要实时关注这些指标,提高基金的使用效率,为患者提供优质高效、具有经济效益的医疗服务;医保基金管理者也可以从此入手,对辖区内医疗机构的基金使用情况进行监管和评价,真正使百姓从医改中获益。     

山东滨州：开展中医医保付费改革

<正>按照健全符合中医药特点的医保支付方式的目标,山东省滨州市以中医优势服务、特色服务为突破口,探索建立符合中医药特点的医保支付方式,印发了《滨州市中医药适宜技术和优势病种医保付费改革试点方案》。2020年1月1日,滨州市正式启动符合中医药特点的医保支付方式改革。对六大类27个病种类别实行“中医日间病房”改革管理,支持医疗机构使用中医适宜技术治疗疾病,促进合理检查、合理医疗,发挥中医独特治疗作用,     

新医改形势下专科医院医保管理创新探讨

随着公立医院改革的不断推进,医保管理在医院的地位日益显著;同时,医药卫生体制改革及医保制度改革对医疗机构的影响和制约也日趋明显。精神病院作为一个比较特殊的医疗机构,无论从服务对象、管理模式,还是社会地位等诸多方面,都显示出不同于综合性医院和其他医疗机构的特点,其能否与时俱进实现医疗保险的管理创新,对医保制度的健康运行以及精神病院的可持续发展意义重大。笔者从如何实施管理创新的角度出发,指出新医改形势下精神病院医保管理所涉及的四个方面,探讨了如何实施医保管理和服务创新的措施与策略。     

医院管理建设中智慧医保的SWOT分析

采用SWOT分析智慧医保在医院建设中的优势、劣势、机遇和威胁,了解智慧医保对于医院医保建设的影响,为医院医保精细化管理和便捷医保服务提供参考。依托信息平台给医院建设智慧医保服务和医保基金监管带来机遇,同时给医院医保“粗放型管理”转换为“精细化管理”带来挑战。医疗机构需牢牢抓住时代趋势,依靠自身优势以及信息技术的加持,不断加强医疗实力同时,注重智慧医保的机遇与威胁。医疗机构在享受智慧医保带来福利的同时,也要通过智慧医保更规范医院医保基金监管,通过优化信息系统让患者在实处体验到智慧医保带来的便民服务。     

山东省胸科医院成为济南市医保定点医院

日前，济南市城镇居民基本医疗保险定点服务协议签署工作会议隆重召开。全市100多家定点医疗机构的分管院长和医保办主任与会。济南市医疗保险管理办公室特别邀请山东省胸科医院刘志敏院长现场签署服务协议。     

定点医疗机构医保基金的使用与管理

自从我国城镇职工和居民基本医疗保险制度建立以来,各医保定点医疗机构都不同程度地存在医保统筹基金超支现象。如何使医保统筹基金使用与管理更加科学、规范和高效,而定点医疗机构的医保统筹基金又不超支或少超支,是不断完善和顺利实施具有中国特色医疗保险制度过程中亟待解决的问题。文章在分析超支原因的基础上提出了相应的使用与管理办法。     

医疗机构针对当前医保服务现状的对策

全面深化医疗保险服务除了医疗机构不断努力外,还要解决几个不容忽视的问题,即必须加强系统性管理,完善激励机制、医保相关者和政府多方面共同努力,同时要正视药品招标采购方式给医保费用控制带来的难题。     

深圳市推行“医疗服务质量整体评估管理”启示录——与深圳市卫生局领导访谈纪要

深圳市卫生局从实际出发，对全市医疗机构度身定做“医疗服务质量整体评估管理”制度，强势整顿医疗秩序，建立多种服务方式和医保办法，夯实医疗机构内涵建设，持之以恒，行之有效，令全市医疗机构信服。有力促进了全市医院和社康中心的建设与发展，充分显示了卫生行政机关履责监管的重要性。     

按病种支付释放出哪些信号

正在提质和控费间找平衡《医疗保险按病种付费病种推荐目录》的公布,体现出医保支付方式改革正在提速,同时也释放出几个信号:医保按病种支付是大趋势,这源于按病种支付的几大好处:促使医疗机构和医务人员在提供医疗服务时必须遵循合理的临床路径,从而遏制各种形式的过度医疗、乱收费;利于实现疾病全程管理,提高效率与质量,包括减少平均住院日、提高医疗资源使用效率、维护医疗服务连续性;取得医患和医保共     

地方动态

<正>甘肃医保患者"先诊疗、后付费"近日,甘肃省医改办、卫生计生委、人社厅印发《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》,明确定点医疗机构应严格对医保患者实行"先诊疗、后付费"和一站式即时结报服务,严禁虚开票据,套取医保基金。山东贫困人口获商业补充保险山东省扶贫办、卫生计生委等部门联合宣布,由省财政出资,按人均筹资不低于100元的标准,对参加2017年度山东省居民基本医疗保险的、全省2015年     

整合型支付:内涵、作用和实现条件*

医疗服务纵向整合是分级诊疗的重要内容，然而现有的医保支付方式的支付对象多为单个医疗机构，对机构间协作的激励不足。文章以“支付方式促进医疗服务体系纵向整合”为出发点，提出了“整合型支付”的概念，即以促进医疗机构间纵向服务连续和功能整合为目标的医保支付方式，并对其作用路径进行了分析，从管理考核、利益分配、薪酬绩效、 服务设计、信息建设等几个方面提出了整合型支付的实现条件。     

我国台湾地区医保支付协议及其启示研究

梳理我国台湾地区医保支付协议的设置机制,分析各类别协议的适用情境和执行方式,总结得到台湾地区医保支付协议的3个可借鉴特点:从结果出发帮助合理使用医保基金、使用多种执行方式、对协议内容进行保密.然后结合我国大陆地区实际情况,为我国大陆地区医保支付协议的进一步完善提供参考.     

基于"惠民保"的医保数据共享模式研究

随着"惠民保"产品的井喷式增长, 商业健康保险需要医保数据支持的呼声不断增大。作者以"惠民保"产品作为商业健康保险的代表, 采用权力-利益矩阵模型分析医保数据共享利益相关者的诉求与动机, 总结了商保产品设计端和理赔端的医保数据共享路径, 并建议加强顶层设计, 构建医保数据规范共享实施路径和医疗机构高效数据对接的运行机制, 实现各利益相关者的价值增值。     

探索医保支付方式实现“医保患”三方共赢的改革

探索医保支付方式改革问题,结合安徽省某医院的实践,分析医保支付方式的改革方向及对医院管理的影响,并分析了医疗机构的应对措施,提出实行医保集约化、精细化管理,可实现＂医保患＂三方共赢。     

我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。