病程记录书写缺陷原因分析及建议

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2113份,病程记录出现缺陷总频次为2274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40．81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38．08％;病程记录书写不规范231例次,占10．16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4．35％。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。     

入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

3000份入院记录缺陷分析

３０００份入院记录缺陷分析胡振玉郑志汉李景梦作者单位：７１００５４西安市，解放军四五一医院入院记录作为医疗文件的组成部分，既反映医疗质量，又反映医生的素质、专业知识水平和工作态度，它是教学的生动教材，是临床科研的主要资料，是处理医疗纠纷的法律依据，也...     

护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

3000份入院记录缺陷分析

入院记录作为医疗文件的组成部分，既反映医疗质量，又反映医生的素质、专业知识水平和工作态度，它是教学的生动教材，是临床科研的主要资料，是处理医疗纠纷的法律依据，也是评价医疗质量和医院管理的重要信息材料。因而书写好入院记录是每个临床医生必不可少的责任。本文质检了本院内科病历3000份，现将其中存在的缺陷分析及讨论如下。一、缺陷分析1．缺陷类别从附表可看出，出现缺陷最多的是现病史不系统、症状描述简单，诊断分析逻辑性差、依据不充分，这两项可反映医生的业务素质、问病史的方法、对病情演变的分析和观察能力、语言修…     

用病程记录次数评价住院医生工作量的研究

目的 寻找评价住院医生工作量的单指标统计方法.方法采用相关分析和对比分析法.结果病人平均病程记录次数与平均住院日呈正相关,与病床周转次数呈负相关;病人每天平均病程记录次数与病床周转次数呈正相关;医生病程记录次数与经管病人数及经管病人住院总天数均呈正相关.病程记录次数是评价住院医生工作量的正性指标. 结论 用病程记录次数评价住院医生工作量是一种操作简单、适合基层医院的科学方法.     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

医护病程录一体化书写的研究与应用

目的 探索符合现代医院管理和提高医疗质量要求的病案书写新模式；方法 设计“医护病程录一体化”新的书写模式，并与老模式比较，用EXCEL和SPSS11．0软件进行统计分析；结果 医护病程录一体化提高了医护记录内容的一致率（P〈0．05）；结论 医护病程录一体化有利于医疗质量的提高。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

图表英文注释常见差错探析

分析了科技期刊图表英文注释中的常见差错,认为这些差错的主要表现有省略错误、动词词义和语法功能误用、主谓语搭配不当、标点符号使用混乱等。同时,探讨了图表英文注释差错处理办法。     

品管圈活动在降低护理体温单书写缺陷率中的应用

目的：探讨品管圈活动在降低体温单书写缺陷率的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,确定＂以降低体温单书写缺陷率＂为活动主题,把握现状,设定目标,分析原因及制定对策并实施。结果：通过品管圈活动,体温单书写缺陷率由活动前的36.66%下降到10.00%,目标达标率96.59%,改善幅度72.6%,圈员自评6项素质能力均正向成长。结论：运用品管圈活动,进一步规范护理体温单的规范书写,提高护理文件书写水平,提高护理质量,避免因护理记录不当引发的医疗纠纷。     

病案首页缺陷对统计信息质量的影响

目的针对病案首页缺陷提出相应的对策,进一步提高信息统计质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写进行质控、检查分析。结果检查37189份病案首页,2026份存在缺陷,归纳影响病案首页填写质量的因素。结论为了提高病案首页填写的正确性,需要临床医师、病案管理人员、医疗质量管理部门共同努力,从而提高病案信息的利用价值。     

神经管畸形相关磷脂代谢的研究进展

神经管畸形是一种复杂严重的先天性中枢神经系统畸形,最常见的表现为无脑和脊柱裂。神经管的发育与基因、环境等许多因素有关,其中母体的营养情况包括维生素B12、同型半胱氨酸、叶酸及胆碱等与之密切相关,但是与叶酸、胆碱、同型半胱氨酸代谢均有联系的磷脂相关代谢的报道却很少。综述磷脂代谢、脂质介质及相关反应酶在神经管畸形发生发展中的作用及研究现状。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

食品分析技术进展

人们通常根据食品的化学组成和物理性质来确定食品的营养价值、功能性质和可接受性。食品分析是食物营养评价与食品加工过程中质量保证体系的一个重要组成部分[1 ,2 ] ,它始终贯穿于食物资源的开发、食品加工生产与销售的全过程。因此 ,无论是消费者、食品生产企业、政府监管机构还是高等院校、科研院所都需要分析食品的组成和性质 ,以确保食品的质量和安全性。同时 ,随着人们生活水平的提高 ,特别是我国加入 WTO后 ,我国农产品走向世界的关税壁垒将逐渐被技术壁垒所取代 ,食品的功能性和安全性越来越受到重视 ,如食品的功能成分 ,农药、…