Zur Behandlung der Femurschaftfraktur beim Kind

Zusammenfassung Im Behandlungskonzept für Femurschaftfrakturen bei Kindern spielen sowohl die konservativen als auch die operativen Verfahren eine Rolle. Die Verfahrenswahl hat jedoch ganz bestimmte Aspekte zu berücksichtigen. Diese sind Zusatzverletzungen und Verletzungsmuster, Alter des Kindes, Weichteilverhältnisse und die Erfahrung des Operateurs mit den entsprechenden Behandlungsverfahren. Aus der vorgelegten retrospektiven AO-Sammelstudie (n = 125) läßt sich ableiten, daß in den AO-Kliniken kindliche Femurschaftfrakturen in gut einem Drittel der Fälle (36%) konservativ behandelt werden. Diese Therapie wird in der Regel bei kleinen Kindern mit einer Monoverletzung und einem Durchschnittsalter von vier Jahren eingesetzt. Bei Lokalisation der Fraktur im subtrochanteren Bereich wird eher auch die operative Stabilisierung bevorzugt. Die Indikation zur operativen Behandlung wird bei älteren Kindern großzügiger gestellt. Als Verfahren hat die Plattenosteosynthese bei rund 80% der Fälle einen festen Platz. Die Stabilisierung der geschlossenen Femurfraktur mit dem Fixateur externe beschränkt sich im wesentlichen auf eine einzige Klinik, wo dieses Verfahren offensichtlich Standard ist. Als Indikationen für die Fixateur-externe-Osteosynthese bleiben Polytraumen von Kindern und/oder offene Frakturen. Marknagelungen jeglicher Art wurden in diesen AO-Kliniken nicht durchgeführt. Die Ergebnisse nach Plattenosteosynthese sind sehr gut, und das Verfahren ist komplikationsarm. Nachteil ist der notwendige Zweiteingriff. Nicht so günstig schneiden die Nachuntersuchungsergebnisse nach Fixateur-externe-Stabilisierung ab, wenn die Frakturen mit diesem Verfahren ausbehandelt wurden. Die immer wieder gestellte Frage nach dem Einfluß der Fraktur und der Frakturheilung auf die individuelle Beinlänge muß neu bearbeitet werden.Beteiligte Kliniken: E. Greif, Unfallchirurgie Städtisches Krankenhaus Hildesheim; M. Häring, Unfallchirurgie Raphaelsklinik Münster; F. Klapp, Unfallchirurgie Stadtkrankenhaus Worms; E. H. Kuner, Unfallchirurgie Universitätsklinik Freiburg; H. L. Lindenmaier, Unfallchirurgie Klinikum Memmingen; J. Müller-Färber, Unfallchirurgie Kreiskrankenhaus Heidenheim; H. Reilmann, Unfallchirurgie Städtisches Klinikum Braunschweig; A. Rüter, Unfallchirurgie Zentralklinikum Augsburg; H. Schmelzeisen, Unfallchirurgie Kreiskrankenhaus Lahr; K. P. Schmit-Neuerburg, Unfallchirurgie Universitätsklinikum Essen; H.-D. Strube, Unfallchirurgie St.-Johannes-Hospital Duisburg; H. Siebert, Unfallchirurgie Diakoniekrankenkenhaus Schwäbisch-Hall; F. Weyand, Unfallchirurgie Städtische Krankenanstalten Idar-Oberstein.     

38. Anaesthesie

Zusammenfassung Der Anaesthesist sollte bei der Anaesthesie- und Operationsvorbereitung sowie der Auswahl von Pharmaka zur Prämedikation und zur eigentlichen Anaesthesie in erster Linie bestrebt sein, eine zusätzliche Beeinträchtigung der Leberfunktion zu vermeiden. Unter den praktizierten Anaesthesie-Verfahren rangiert aufgrund einer Umfrage die Neuroleptanalgesie mit weitem Abstand an der Spitze. Auf Anaesthetica, welche in den Lebermikrosomen entgiftet werden müssen, ist generell zu verzichten. Eine Regionalanaesthesie ist ausschließlich in Kombination mit einer Narkose sinnvoll. Postoperativ kommt einer ausgewogenen Infusionstherapie größte Bedeutung zu.     

210. Erfahrungen mil dem Kleinfragmentinstrumentarium (AO) bei der Versorgung mittlerer und kleiner Röhrenknochen mit und ohne Gelenkbeteiligung

Zusammenfassung Anhand einer eingehenden Nachuntersuchung von 394 Frakturen am Handskelet wird die Leistungs- und Indikationsbreite des Kleinfragmentinstrumentariums der AO dokumentiert. Es kann gezeigt werden, daß diesel Verfahren bei dislozierten Metacarpalfrakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung in 80% zu einer Restitutio ad integrum führt. Bei ausreichender Fragmentgröße hat sich these Methode auch an den Phalangen bewährt. Mit Komplikationen ist kaum zu rechnen.     

Die akuten massiven Oesophagus-, Magen-und Duodenalblungen

Zusammenfassung Die akuten massiven Intestinalblutungen stellen in jedem Falle ein ernstes Krankheitsbild, allerdings mit sehr unterschiedlicher Genese, dar, mit welchem wir relativ häufig konfrontiert werden. Diese Blutungen stellen in jedem Einzelfalle den Arzt vor eine sehrschwierige Entscheidung und erfordern den Einsatz aller diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Dabei muß die Therapie stets eine individuelle, je nach Art und Lokalisation des Grundleidens, je nach Alter und Allgemeinzustand des Kranken und je nach den vorhandenen Stoffwechselstörungen, insbesondere aber von den jeweiligen Kreislaufverhältnissen, sein. Trotz aller Fortschritte ist die Mortalität bei einer massiven Intestinalblutung nach wie vor eine relativ hohe, und zwar sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung. Am günstigsten ist sie bei der Elektivbzw. bei der Intervalloperation, am schlechtesten bei der konservativen Behandlung und der Sofortoperation. Nachdem jedoch infolge Rezidivblutung vielfach das Stadium zur Intervalloperation nicht erreicht werden kann, wird auf Grund eigener Erfahrungen und auch der Mitteilungen des Schrifttums empfohlen, bei der Behandlung der massiven Blutung des Intestinaltraktes aktiver zu werden und mehr als früher die Frühoperation, nicht aber die Sofortoperation anzustreben.Herrn Prof. Dr.Hans. v. Seemen zum 70. Geburtstag gewidmet. Im Auszug vorgetragen auf dem Internationalen Kongreß für Chirurgie, Orthopädie und Traumatologie in Budapest am 27. Oktober 1966.     

Über Nasenrekonstruktion

Zusammenfassung Aus der Unterteilung der zahlreichen Nasenrekonstruktionsmethoden in Nah- und Fernplastiken werden die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren ersichtlich. Um für den Einzelfall das jeweils günstigste operative Vorgehen auszuwählen, ist eine Reihe von Gesichtspunkten zu berücksichtigen. Auf die dabei anzustellenden Überlegungen wird eingegangen.Ein einfaches technisches Hilfsmittel, das bei Fernplastiken nicht nur die Fixierung des Armes am Kopf, sondern auch durch bessere Zugänglichkeit das Operieren erleichtert, wird beschrieben.Die Beobachtung, daß bei Gesichtsverbrennungen die Haut im lateralen Anteil der Wange und unterhalb des Ohres zumindest an einer Seite unverletzt erhalten bleibt, hat dazu angeregt, dieses Hautareal zur Nasenrekonstruktion zu verwenden. Ein geeignetes Operationsverfahren mit den Vorteilen der Nahplastik und ein entsprechender Krankheitsfall werden beschrieben. In manchen Fällen, bei denen die Standardmethoden versagen, wird es auf die geschilderte Weise trotzdem gelingen, die Nasenrekonstruktion durchzuführen.Mit 5 Textabbildungen     

Örtlicher Riesenwuchs und physiologische Asymmetrie

Zusammenfassung Es werden sechs Beobachtungen von angeborenem örtlichen geordneten RW. beschrieben, von denen die ersten fünf eine besonders bezeichnende Gruppe bilden. Bei ihnen handelt es sich um die Riesenwüchsigkeit je eines Beines, das sich im übrigen in vollkommener Harmonie entwickelt hat. Die Aufmerksamkeit der Eltern und Voruntersucher wendete sich gesetzmäßig dem kleineren, schwächeren Bein als dem vermeintlich kranken zu; erst die genauere klinische Untersuchung konnte andere Erkrankungen ausschließen und die Diagnose klären. Dies letztere ist notwendig, damit nicht unzweckmäßige, unter Umständen zeitraubende und Kosten verursachende Behandlungen veranlaßt werden und den Eltern bei Voraussage und Berufswahl richtig geraten wird.Die Behandlung ist eine rein orthopädische und richtet sich lediglich auf Längenausgleich unter gleichzeitiger Berücksichtigung der unterschiedlichen Fußgröße (orthopädische Stiefel).Die Ursache ist in einer fehlerhaften Anlage zu suchen, im übrigen aber dunkel; auf die sehr verbreiteten physiologischen Asymmetrien wird verwiesen und der Vermutung Ausdruck gegeben, daß hier Grenzfälle von noch physiologischen und schon krankhaften Zuständen möglich sind.Eine sechste Beobachtung wird schließlich noch geschildert, bei der neben dem rechten Bein auch noch der rechte Arm riesenwüchsig vergrößert ist.Mit 5 Textabbildungen.     

Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall bei der Kallusdistraktion am Humerus

Zusammenfassung Durch die Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall konnte sowohl klinisch als auch experimentell eine Beschleunigung der Frakturheilung nachgewiesen werden. Anhand von bisher publizierten tierexperimentellen Ergebnissen geht man außerdem von einer Verbesserung der Regeneratreifung nach Kallusdistraktion durch die Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall aus.Wir berichten über den Fall einer 18-jährigen Patientin mit einer erworbenen Verkürzung des rechten Oberarms von 10 cm Länge nach abgelaufener Osteitis des Humerus im Säuglingsalter. Die Patientin stellte sich bei bestehendem Operationswunsch zur Durchführung einer Kortikotomie mit Kallusdistraktion am Humerus in unserem Hause vor.Da aufgrund der publizierten tierexperimentellen Ergebnisse von einer Verbesserung der Regeneratreifung durch die Anwendung von niederenergetischem, gepulstem Ultraschall bei dieser Patientin ausgegangen werden konnte, entschlossen wir uns zur Anwendung dieses Therapieverfahrens. Der rechnerisch ermittelte Distraktions-Konsolidierungs-Index betrug in dem präsentierten Fall 21 Tage/cm und liegt damit deutlich unter dem aus der Literatur bekannten Mittelwert von 30 Tage/cm für Kallusdistraktionen am Humerus. Der ebenfalls rechnerisch ermittelte Verlängerungsindex nach Paley betrug in dem präsentierten Fall 0,7 Monate/cm. Vergleicht man diesen Wert mit den Referenzwerten aus der wissenschaftlichen Literatur, die von 0,87–1,5 Monaten/cm ausgehen, so wird die beschleunigte Regeneratreifung in dem berichteten Fall erkennbar. Die Behandlungsdauer der Patientin konnte somit durch die Ultraschallanwendung im Vergleich zu den bekannten Referenzwerten aus der Literatur deutlich verkürzt werden.Bei korrekter Indikationsstellung zur Kallusdistraktion ist demnach eine frühzeitige Anwendung von niederenergetischem gepulstem Ultraschall in Erwägung zu ziehen, da sich hierdurch eine Beschleunigung der Kallusreifung mit konsekutiver Verkürzung der Fixateurtragedauer und somit auch eine Verringerung kumulativer Komplikationen, wie z. B. Pininfekte, erzielen ließe. Weitere Studien unserer Arbeitsgruppe zu diesem Themengebiet werden folgen.     

Vorteile der nerverhaltenden Beckenchirurgie

Zusammenfassung Bei der chirurgischen Therapie urogenitaler Tumoren standen in der Vergangenheit ausschließlich die onkologischen Ergebnisse im Vordergrund. Die Anzahl früh diagnostizierter Tumoren hat, in Kombination mit neueren Kenntnissen in Anatomie und Physiologie der Beckenorgane und deren Innervation, zur Verbesserung der operativen Techniken geführt. Gerade bei jüngeren Patienten gewinnen neben onkologischen auch funktionelle Aspekte der Behandlung, insbesondere im Bereich der Sexual- und der Miktionsfunktion, immer mehr an Bedeutung. Die Schonung autonomer Nerven ist für die Aufrechterhaltung der postoperativen Funktion der Becken- und Genitalorgane von ausschlaggebender Bedeutung. In der vorliegenden Arbeit sollen tierexperimentelle und klinische Ergebnisse nach nerverhaltender Beckenchirurgie unter Berücksichtigung geschlechtsspezifischer Unterschiede dargestellt werden.     

8. Der jetzige Stand der Strahlentherapie und kombinierten Therapie des Oesophaguseareinoms

Zusammenfassung Es wird eine Übersicht über den technischen und methodischen Stand der Strahlentherapie und die Möglichkeiten einer Kombination mit einer radikalen Operation gegeben. Es kann erwartet werden, daß eine systematische Kurzzeit- oder bei größen Tumoren auch Langzeitvorbestrahlung zu einer Verbesserung der Überlebenszeiten führen kann. Auch die Kombination der Bestrahlung mit strahlensensibilisierenden Stoffen (Misonidazol) und mit der Chemotherapie wurde erwähnt.     

Die Papillenplastik zur Behebung der Stenosen der Papilla Vateri und ihre anatomischen Grundlagen

Zusammenfassung Nach einer Beschreibung der Stenosen der Papilla Vateri und der Methoden zu ihrem Nachweis werden die durch Papillenstenosen verursachten Krankheiten und Beschwerden geschildert. Es werden die Anatomie der Papilla Vateri und des Sphincter Oddi, die Einteilung der Stenosen und histologische Besonderheiten geschildert. Nach kritischer Würdigung der bisher üblichen Methoden zur Behebung von Papillenstenosen werden die theoretischen Grundlagen und die praktische Durchführung einer eigenen Methode geschildert, bei welcher die Stenosen zwar völlig behoben, der größte Teil des Sphincter Oddi und damit die Papillenfunktion jedoch erhalten wird. Diese Papillenplastik ermöglicht dazu die Entfernung von Konkrementen aus dem Ductus choledochus, ohne daß dieser selbst eröffnet werden muß.Mit 18 Textabbildungen     

Prognostische Faktoren kolorektaler Lebermetastasen

Zusammenfassung Die Leber ist die häufigste Lokalisation einer klinisch relevanten hämatogenen Metastasierung beim kolorektalen Karzinom. Es ist inzwischen allgemein anerkannt, dass die chirurgische Resektion nicht nur die beste Behandlung beim Vorliegen solcher Metastasen darstellt, sondern sogar eine potenziell kurative Therapie sein kann. In Zentren werden ausgedehnte Leberresektionen mittlerweile weltweit routinemäßig durchgeführt. Hierdurch hat sich die Klassifikation und Stadieneinteilung (Staging) solcher Patienten mit Lebermetastasen als ein neues, praxisrelevantes Problem entwickelt. Konventionell würden alle Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen als Stadium IV eingeordnet. In der vorliegenden Arbeit erläutern wir die Entwicklung einer weiterführenden Klassifikation für diese Patienten, die auf prognostischen Einflussgrößen nach unseren Erfahrungen aufbaut. Unterschieden wird dabei zwischen präoperativ verfügbaren Faktoren und Faktoren, die ausschließlich postoperativ verfügbar sind. Anschließend wird der praktische Nutzen einer solchen Klassifikation für die tägliche klinische Praxis diskutiert. Schließlich werden potenzielle zukünftige, für prognostische Überlegungen relevante Entwicklungen erörtert. Dies gilt für die Verwendung von Nomogrammen, molekularpathologischen Markern, funktionellen bildgebenden Verfahren und die Einflüsse durch Therapienansprechen auf neoadjuvante Chemotherapieverfahren.Übersetzung aus dem Englischen von Dr. B.H.A. von Rahden und Priv.-Doz. Dr. Ch. Schuhmacher, Chirurgische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, Ismaningerstraße 22, 81675 München.     

Über den derzeitigen Stand der Behandlung der Lungentumoren

Zusammenfassung Durch die Entwicklung der operativen Technik in der Thoraxchirurgie sind Lobektomie und Pneumonektomie zu typischen Eingriffen geworden. Die Anzeigestellung zu chirurgischer Behandlung konnte dadurch ganz erheblich erweitert werden. Während bei gutartigen Tumoren die Operation nur unter besonderen Voraussetzungen zu fordern ist, muß sie beim Carcinom und Sarkom in jedem Fall angestrebt werden, solange die Geschwulst noch operabel ist. Auf die praktisch wichtige Unterscheidung der gutartigen und bösartigen Neubildungen wird deshalb näher eingegangen. Fibrome, Lipome und nicht infizierte solitäre Lungencysten können während des ganzen Lebens ihre Größe beibehalten und keine Beschwerden verursachen; sie brauchen deshalb nicht operiert zu werden. Bei gutartigen Neubildungen besteht Indikation zum Eingreifen: 1. wenn sie durch ihre Größe rein mechanisch Beschwerden verursachen, 2. wenn unaufhaltsames Wachstum zu erwarten ist, 3. bei Blutungen, 4. bei Rückwirkungen auf den Kreislauf, 5. wenn die Geschwulst toxische Erscheinungen auslöst und 6. bei Verdacht auf maligne Entartung. Auf die gutartige Bronchialgeschwulst, auf das Bronchusadenom, wird besonders hingewiesen. Da beim Carcinom nur die Frühoperation Aussicht auf Dauerheilung bietet, wird der Wert der Frühdiagnose mit Nachdruck betont und dabei gezeigt, daß den Neubildungen in der Mantelzone, die lange stumm verlaufen und durch die Bronchoskopie nicht erfaßt werden können, besondere Bedeutung zukommt. Läßt sich klinisch der Fall nicht klären, so muß die Probethorakotomie gefordert werden, die heute kaum mehr besondere Gefahren mit sich bringt. Die Ergebnisse der Radikaloperation sind recht erfreulich, wenn die regionären Lymphknoten noch nicht befallen sind. Beim inoperablen Carcinom kann man nur beim kleinzelligen Bronchialcarcinom von der Bestrahlung vorübergehenden Erfolg erwarten. Unter besonderen Verhältnissen hat auch die Entfernung einer isolierten Carcinommetastase in der Lunge durch Lobektomie ihre Berechtigung.Mit 29 Textabbildungen.Referat, gehalten an der 99. Tagung der Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen in Werne a. d. Lippe am 23. September 1948.     

Chirurgie des Hyperparathyreoidismus

In erfahrenen Kliniken werden heute bis zu 50% der Eingriffe wegen primärem Hyperparathyreoidismus (pHPT) in minimal-invasiver Technik und quick-PTH-Bestimmung mit gleichem Erfolg wie die konventionell-offenen Verfahren durchgeführt. In diesem Konzept wird die Indikation zur minimal-invasiven Parathyreoidektomie (MIP) nur dann durchgeführt, wenn durch Sonographie und MIBI-SPECT-Szintigraphie das vermutete Nebenschilddrüsenadenom übereinstimmend lokalisiert wurde. Die Diskussion über Indikation, technische Verfahren und Kosten dieses neuen Konzeptes ist jedoch keinesfalls abgeschlossen, sodass die hohe Erfolgsrate des konventionelloffenen Vorgehens weiterhin als Goldstandard gilt. Beim sekundären Hyperparathyreoidismus (sHPT) hat die MIP bislang keine Verbreitung gefunden. Da Autotransplantate eine relativ hohe und mit den Jahren ansteigende Rezidivrate aufweisen, wird von vielen Zentren bevorzugt metachron, d. h. erst bei therapierefraktärer Hypokalzämie, kryopräserviertes Gewebe autotransplantiert. Das Nebenschilddrüsenkarzinom ist ein chirurgisches Problem. Da effektive multimodale Therapieverfahren nicht zur Verfügung stehen, sind bei metastasierten NSD-Karzinomen in der Regel ausschließlich symptomatische Maßnahmen möglich.     

110. Erfahrungen mit dem transsphincteren Zugang zum Enddarm nach Mason beim tiefsitzenden Rectum-Fruhcarcinom

Zusammenfassung Aufgrund einer 4 jährigen Erfahrung mit dem transsphincteren Zugang bei 24 tiefsitzenden Rectum-Carcinomen wird versucht darzulegen, welche Fälle für das kontinenzerhaltende Verfahren geeignet erscheinen und welche nicht. Exophytisch-polypoidwachsendeTumoren von max. 3–4cm Durchmesser, die palpatorisch gut erreichbar and frei verschieblich sind Bowie histologisch einen differenzierten Aufbau aufweisen, dürfen über den Zugang nach Mason operiert werden, sofern der Tumor die Darmwand nicht durchbrochen hat und kein lokaler Lymphknotenbefall vorliegt. Bei allen andern Rectum-Carcinomen ist die Methode nicht zu empfehlen.     

29. Wann ist eine simultane Operation des Meckel'schen Divertikels indiziert: (Immer - niemals - oder nur unter besonderen Voraussetzungen?)

Zusammenfassung Meckel'sche Divertikel machen in 4–16% Komplikationen. Diese kommen aber ausschließlich bei Jugendlichen vor. Eine Berechtigung zur simultanen Abtragung symptomfreier Divertikel liegt darum nur bei Jugendlichen vor. Auf eine Fahndung und Abtragung bei Alten ist zu verzichten. Bei einer Appendektomie wegen Appendicitis-Verdacht mit negativem Befund an der Appendix und fehlendem Exsudat im Abdomen, ist die Suche nach einem Meckel'schen Divertikel überflüssig. Auf eine Fahndung und Abtragung sollte auch verzichtet werden, wenn eine septische Baucherkrankung vorliegt, weil eine Abtragung in einer Peritonitis komplikationsreicher ist, als das Komplikationsrisiko eines belassenen Divertikels.     

Kurative Radiotherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms

Zusammenfassung Die Radioonkologie hat in den letzten Jahren eine rasche technische Entwicklung erlebt. Die Weiterentwicklung moderner Bestrahlungsplanungssysteme und Bestrahlungsgeräte hat wesentlich zur Verbesserung der kurativen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms beigetragen.Der Beitrag soll die verschiedenen Behandlungsformen und -ergebnisse vorstellen. Es stehen mit der dreidimensional (3D-) geplanten, konformalen Radiotherapie, der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) sowie der High-dose-rate- (HDR-)Brachytherapie und Low-dose-rate- (LDR-) Brachytherapie moderne Behandlungsverfahren zur Verfügung, die eine Dosiseskalation ermöglichen. Diese Dosiseskalation ist für das Erreichen des kurativen Behandlungsziels notwendig. Bei der Dosiseskalation mit diesen Techniken ist gewährleistet, dass es zu einer ausreichenden Dosisentlastung der gesunden Organe in der Umgebung der Prostata kommt.Mit konformaler Radiotherapie als Standardtherapie können Gesamtdosen bis zu 78 Gy sicher appliziert werden. Die konformale Radiotherapie führt in Abhängigkeit von Tumorstadium, PSA-Wert und Gleason-Score zu einer biochemischen Rezidivfreiheit in bis zu 90% der Fälle. Die Wahrscheinlichkeit von Spätnebenwirkungen beträgt hierbei <10%. Die IMRT ist ein neueres Verfahren der perkutanen Radiotherapie, bei dem durch individuelle Dosismodifikation innerhalb der einzelnen Bestrahlungsfelder Dosen von >80 Gy in kleinen Volumina appliziert werden. Die Durchführung der Bestrahlungen muss hochpräzise erfolgen, damit es zu keinen Dosisspitzen in den unmittelbar angrenzenden Risikoorganen Rektum und Harnblase kommt.Die bisher vorliegenden, präliminären Daten sind in Hinblick auf das Ansprechen und die Toxizität vielversprechend. Eine endgültige Bewertung des Verfahrens ist derzeit noch nicht möglich. Bei Vorliegen von Risikofaktoren, wie einem PSA >10 ng/ml, einem Gleason-Score >6 oder einem kapselüberschreitenden Tumorwachstum kann eine perkutane Radiotherapie mit einer neoadjuvanten oder adjuvanten Hormontherapie kombiniert werden. Randomisierte Studien zeigten eine signifikante Verbesserung der Therapieergebnisse durch die kombinierte Behandlung.Bei lokal fortgeschritteneren Tumoren und Vorliegen von Risikofaktoren stellt die kombinierte HDR-Brachytherapie und perkutane Radiotherapie ein sehr gutes Verfahren zur lokalen Dosiseskalation dar. Die biochemischen Kontrollraten liegen zwischen 60 und 84%, die Wahrscheinlichkeit einer Spättoxizität liegt bei <10%. Die Seedimplantation (LDR-Brachytherapie) ist als alleinige Behandlung nur bei prognostisch günstigen Tumoren (PSA <10 ng/ml, Gleason-Score 6 und maximales Tumorstadium T2a) geeignet. Die biochemischen Kontrollraten liegen hierfür zwischen 80 und 90%. Die Toxizität besteht im Wesentlichen aus Harnverhalt und Proktitis, die in 10–20% der Fälle auftreten.     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Stoffwechsel und Operationstaktik bei der Ulcusresektion

Zusammenfassung Endziel der chirurgischen Behandlung des Magen- und Duodenalulcus ist die Wiederherstellung der gastralen Grundfunktionen, d. h. des harmonischen Zusammenspiels kapazitiver, motorischer und sekretorischer Regulationsmechanismen. In der formalen Pathogenese des Ulcus läßt sich nahezu immer eine kombinierte Störung dieser verschiedenen Funktionsleistungen nachweisen. So ist die einseitig auf die Ausschaltung des Salzsäure-Pepsin-Gastricsinfaktors ausgerichtete Ulcuschirurgie, die meist zu einer erheblichen Verkleinerung des Magenreservoirs führt, keine notwendige oder der Pathogenese adäquate Maßnahme. Überdies ist die bislang durchgeführte drastische Reduzierung der Salzsäureproduktion sowie ihrer humoren und neuralen Stimulation mit Nachteilen verknüpft, die sowohl beim Billroth-I-wie auch beim Billroth-II-Magen sichtbar werden. Gravierender erscheinen sie beim Billroth-II-Magen, da es hier zu einer steten Beanspruchung von intestinalen Kompensations-mechanismen kommt, die versagen und über die bekannten klinischen Syndrome schließlich zu einer agastrischen Dystrophie führen können. Unter Auswertung eigener analytischer Untersuchungsergebnisse des Eiweißstoffwechsels, dem eine Indikatorfunktion für die gastrale intestinale Steuerung zukommt, wird eine physiologisch orientierte Resektion und Anastomosenmethode vorgeschlagen, deren taktische Ansatzpunkte in einer Reduzierung der gastrinbildenden Antrumschleimhaut zur partiellen Erhaltung der hormonalen Salzsäurestimulation, im Verzicht auf eine Resektion der Korpusdrüsenfläche zur Vergrößerung des Magenreservoirs und in einer beidseitigen selektiven gastralen Vagotomie zur Ausschaltung der cephalen Stimulation der Salzsäuresekretion und zur selektiven Drosselung der Korpusdrüsenproduktion führt. Unter Einhaltung dieser Prinzipien erweist sich die orthograde Duodenalpassage in der Durchführung der Billroth-I-Anastomose als das physiologisch überlegene Verfahren. Die vorgeschlagene Methode hat den Vorzug der praktikablen Standardisierung. Die ist in ihrer Indikationsstellung und Durchführung unabhängig von der Hypothese irgenwelcher zeitlichen biologischen Konstanz einmalig festgestellter Funktionsverhältnisse des Magens.     

Einfluss der Blockade mit Lokalanästhetika auf die Stimulierbarkeit eines Nerven mit der peripheren Nervenstimulation

Zusammenfassung Es sollte untersucht werden, welchen Einfluss die Injektion einer geringen Menge Lokalanästhestikums an einen Nerven auf dessen Stimulierbarkeit mit der peripheren elektrischen Nervenstimulation hat. Bei 35 Patienten wurde randomisiert und verblindet an den N. ischiadicus entweder Kochsalzlösung oder Lokalanästhetikum injiziert; 30 s und 2 min nach der Injektion wurde die Stromstärke gemessen, die zu vergleichbaren Muskelreaktionen führte. Die Ergebnisse zeigen, dass nach 30 s bzw. 2 min bereits mit einem ausgeprägten Lokalanästhetikumeffekt gerechnet werden muss. Die Sicherheit, die die Nervenstimulation zur Vermeidung von Nervenschäden bietet, ist nicht mehr gegeben, wenn in dem Bereich, in den bereits Lokalanästhetikum injiziert wurde, erneut punktiert und nach weiteren Nerven gesucht wird. Es muss vor der Durchführung einer Regionalanästhesie in Multiinjektionstechnik bei enger anatomischer Beziehung der zu blockierenden Nerven gewarnt werden, da bereits anästhesierte Nerven bzw. Nervanteile eine schlechtere Stimulationsfähigkeit besitzen und somit evtl. bei der zweiten oder dritten Punktion geschädigt werden könnten.