Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Sind wiederholte Nagelungen bei Schenkelhalsbrüchen berechtigt?

Zusammenfassung Nach Schenkelhalsnagelungen wird der Erfolg der Operation bereits im Frühstadium durch verschiedene Komplikationen gefährdet. Die schwerste unter diesen ist die Redislokation. Infolge dieser, gelegentlich aber auch anderer Komplikationen ergibt sich die Notwendigkeit eines abermaligen Eingriffes. Die Berechtigung wiederholter Nagelungen solcher Fälle wird auf Grund literarischer Angaben und eigenen Materials durch die Autoren erörtert. Mit Hilfe stabiler Nagelungen (mittels Nagel mit Platte oder mit Span) kann in überwiegender Mehrzahl der Fälle selbst bei solchen Fällen eine Konsolidation erzielt werden. Zwecks Feststellung der Wahrscheinlichkeit einer Schenkelkopfnekrose ist vor der evtl. Reoperation die Ausführung der Venographie berechtigt. Bei jüngeren Personen ist — selbst bei Schenkelkopfnekrosen — die Regeneration des Schenkelkopfes zu erwarten, bei adäquaten Behandlungen (Voßsche Operation, längere Dauer der Krückenbenützung). Bei ungenügendem Blutkreislauf des Schenkelkopfes alter Patienten jedoch ist wohl die Arthroplastik vorzuziehen.     

Die modifizierte Lapidus-Arthrodese

Zusammenfassung Zur Korrektur der Hallux-valgus-Fehlstellung als einer der häufigsten Deformitäten der unteren Extremität wird bei der modifizierten Lapidus-Arthrodese an der Wurzel angesetzt. Dabei wird nach Anwendung der lateralen Weichteiltechnik mit medialer Kapselraffung eine alleinige Arthrodese des Tarsometatarsale-I-Gelenks durchgeführt. Liegt ein instabiler 1. Strahl vor, so ist dies eine Indikation für die klassische Lapidus-Arthrodese. Vor der Indikationsstellung sind eine genaue klinische Untersuchung und Röntgenbeurteilung mittels Aufnahmen im dorsoplantaren Strahlengang stehend sowie seitlich stehend erforderlich. An Komplikationen der modifizierten Lapidus-Arthrodese sind die postoperative Metatarsalgie und die Pseudarthrose beschrieben worden. Vorteile diese Technik sind u. a. ein höheres Korrekturpotenzial und eine bessere Heilung, dagegen sind die Operationstechnik und die Nachbehandlung aufwendiger als bei anderen Verfahren.     

Der Stellenwert der Arthroskopie in der Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenks

ZusammenfassungFragestellung: Ziel der retrospektiven Studie war die Evaluation der Arthroskopie in der Therapie der Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG).Methodik: Im 10-Jahres-Zeitraum 1988–1997 wurden insgesamt 358 Arthroskopien des OSG durchgeführt — in 178 Fällen indiziert durch eine Arthrose. Von 132 erreichbaren Patienten beantworteten 124 einen Fragebogen. Davon wurden 90 (73%) Patienten 94 (37–152) Monate nach der Arthroskopie nachuntersucht und entsprechend dem Score nach Evanski und Waugh bewertet. Alle Arthroskopien erfolgten unter Flüssigkeitsfüllung über einen anterolateralen und anteromedialen Zugang. Lediglich in 5 Fällen wurde das posteriore Kompartment zusätzlich gespiegelt. Generell wurde sowohl auf Blutsperren als auch auf mechanische Gelenkdistraktion verzichtet.Ergebnisse: Von insgesamt 12 (6,7%) Komplikationen waren lediglich 3 Hämatome (1,7%) revisionsbedürftig, eines davon mit arteriovenöser (AV-)Fistel. 5 Sensibilitätsstörungen waren passager, Infektionen traten nicht auf. Von den 124 Patienten der Fragebogengruppe bewerteten 11% das Ergebnis nach der Arthroskopie als sehr gut, 46% als gut, 22% als befriedigend und 21% als schlecht. 22% der Patienten wurden in der Folgezeit erneut am OSG operiert, davon waren 9% arthroskopische Revisionen, 3% Arthrodesen und 10% Denervierungen. Der gesamte Bewegungsumfang vergrößerte sich um 15% von präoperativ 10/0/40° Extension/Flexion auf 15/0/44° zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung. Der Evanski-Score verbesserte sich statistisch hoch signifikant (p<0,001) von 41 auf 76 Punkte.Schlussfolgerungen: Aufgrund der geringen Invasivität und Komplikationsrate empfiehlt sich u. E. die Arthroskopie bei folgenden Indikationen: fokale Arthrosen, Bewegungseinschränkungen bei Osteophyten, Impingement, freien Gelenkkörpern und Begleitsynovitis. Schweregrad und Ausdehnung der OSG-Arthrose, Bewegungsumfang des Gelenks, Schmerzhaftigkeit, lokale Knochen- und Weichteilqualität sowie Patientenalter, -aktivität und -compliance entscheiden u. a. über das individuell angepasste Therapiekonzept. In Abhängigkeit davon werden therapeutische Alternativen wie Denervierung, Distraktionsarthroplastik, Korrekturosteotomien, Arthrodese und endoprothetischer Gelenkersatz diskutiert.     

Einflussfaktoren auf die perioperative Morbidität und Mortalität in der primären Hüftendoprothetik

ZusammenfassungFragestellung Ziel der vorliegenden Studie war es festzustellen, welche präoperativen Parameter die Identifikation eines Risikopatienten für das Auftreten postoperativer Komplikationen nach endoprothetischem Gelenkersatz erlauben.Methodik In einer unselektierten, retrospektiven Studie wurde die Inzidenz von Risikofaktoren und perioperativen Komplikationen bei 628 Hüfttotalendoprothesenoperationen (549 Patienten) untersucht. In 426 Fällen wurde präoperativ eine Begleiterkrankung diagnostiziert. Intra- und postoperative Komplikationen (93 spezifisch orthopädische und 42 allgemeine) traten in 104 Fällen auf.Ergebnisse Eine steigende Risikogruppe im anästhesiologischen Risikoscore nach Lutz u. Klose sowie eine Zunahme der Operationsdauer und der Anzahl der Voroperationen standen in signifikantem Zusammenhang mit einer Zunahme an perioperativen Komplikationen. Dagegen zeigten adipöse Patienten eine statistisch signifikant geringere Rate an intra- und postoperativen Komplikationen sowie einen geringeren perioperativen Blutverlust. Die Durchführung der Operation in Allgemeinanästhesie führte zu einem signifikant höheren Bedarf an Transfusionseinheiten. Das Patientenalter, die Art sowie die Anzahl der Begleiterkrankungen beeinflussten die perioperative Komplikationsrate nicht.Schlussfolgerung Die Komplikationsrate elektiver Hüftendoprothesenoperationen zeigt keine Abhängigkeit von bislang vermuteten Risikofaktoren wie einem höheren Lebensalter oder der Art und Anzahl von Begleiterkrankungen. Risikopatienten für das Auftreten von Komplikationen sind nicht durch Einzelparameter, sondern nur unter Verwendung eines entsprechenden komplexen Scores zu bestimmen. Auch Adipositas ist kein Risikoparameter. Die verlängerte Operationszeit ist lediglich von ökonomischer Bedeutung.     

Rolle der Winkelstabilität bei der intramedullären Stabilisierung

Zusammenfassung Winkelstabile Plattenfixateur-interne-Systeme haben in den letzten 20 Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die aus der Winkelstabilität resultierende flächenhafte Krafteinleitung und gleichmäßigere Kraftverteilung führen zu einer besseren Knochenbruchheilung insbesondere im metaphysischen Bereich und bei Osteoporose. Bei Marknagelsystemen ist die Winkelstabilität bislang nur partiell verwirklicht. Der vorgestellte winkelstabile Tibiamarknagel realisiert an jedem einzelnen Bolzen eine Winkelstabilität mit dem einliegenden intramedullären Kraftträger. Von Februar 2002–August 2004 wurden 21 Patienten mit ihm behandelt. In 13 Fällen wurden Frakturen stabilisiert, 6 Patienten hatten Fehlstellungen, 2 Patienten Pseudarthrosen. Zum Nachuntersuchungszeitpunkt waren alle Behandlungen abgeschlossen. Postoperative Komplikationen traten nicht auf. In allen Fällen wurde eine vollständige Durchbauung erreicht. In 6 Fällen fand sich radiologisch eine verzögerte Knochenbruchheilung. Die ersten klinischen Erfahrungen mit dem winkelstabilen Tibiamarknagel zeigen, dass dieser aufgrund der höheren Primärstabilität insbesondere im metaphysären Knochenbereich mit kurzen Fragmenten sowie bei Osteoporose Vorteile gegenüber anderen nichtwinkelstabilen oder nur partiell winkelstabilen Marknagelsystemen erbringt. Die verzögerten Knochenbruchheilungen bedürfen weiterer klinischer und biomechanischer Untersuchungen.     

Ergebnisse und Erfahrungen der Remobilisation von Hüftarthrodesen

ZusammenfassungEinleitung Aufgrund der guten Ergebnisse der Totalendoprothetik des Hüftgelenks besteht in der heutigen Zeit nur noch selten die Indikation zur Hüftarthrodese. Über längere Zeit entwickeln die Patienten aufgrund der Überlastung zumeist sekundäre degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule, der kontralateralen Hüfte oder des ipsilateralen Kniegelenks. Die degenerativen Veränderungen können zu so ausgeprägten Schmerzen führen, dass die Remobilisation des Hüftgelenks erforderlich wird. Es werden die eigenen Ergebnisse und Erfahrungen der Totalendoprothetik des Hüftgelenks nach Arthrodese beschrieben.Patienten und Methode Zwischen dem 01.01.1985 und 31.12.2001 erfolgte bei 45 Patienten die Konversion einer früher durchgeführten Hüftarthrodese zur Hüftendoprothese. 34 Patienten konnten durchschnittlich nach 77,5 Monaten (Spanne: 24–208 Monate) nach der Remobilisation nachuntersucht werden. Die Indikation zur Remobilisation waren 21-mal Rückenbeschwerden und 13-mal ipsilaterale Kniebeschwerden.Ergebnisse Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Remobilisation betrug 57,3 Jahre (Spanne: 32–74 Jahre), das durchschnittliche Intervall zwischen Arthrodese und Remobilisation 30,4 Jahre (Spanne: 5–66 Jahre). 29/34 (85%) der Patienten waren entweder schmerzfrei oder hatten nur geringgradige Schmerzen. An Komplikationen sahen wir eine persistierende Läsion des N. ischiadicus, 2 oberflächliche Wundinfektionen, 2 periprothetische Frakturen und 2 heterotope Ossifikationen IV° mit erneuter Ankylose bzw. erheblicher Einschränkung der Beweglichkeit des Hüftgelenks. Eine Revision des Implantats war in 4 Fällen erforderlich. Postoperativ zeigten 7 Patienten kein, 11 ein leichtes und 17 ein deutliches Hinken. Bei einem Patienten trat eine rezdivierende Luxation auf.Ergebnisse Wir kommen zu dem Schluss, dass die Remobilisation des Hüftgelenks zu befriedigenden Resultaten führen kann, selbst nach langer Zeit der Hüftathrodese. Die hohe Rate an Komplikationen bei der Remobilisation muss sorgfältig abgewogen und präoperativ mit dem Patienten abgesprochen werden.     

Hüftankylose und Hüftendoprothetik beim querschnittgelähmten Patienten

Zusammenfassung Die ankylosierende Hüftparaosteoarthropathie stellt ein besonderes Rehabilitationshemmnis für Querschnittgelähmte dar. In der vorliegenden Studie wurden 11 männliche Patienten im Alter von 19,5–67,3 Jahren (Durchschnitt 41,3 Jahre) mit ankylosierender Paraosteoarthropathie Stadium IV nach Brooker bei Para- oder Tetraplegie operativ versorgt. Dabei wurde eine Knochenmassereduktion mit simultaner Hüftalloarthroplastik durchgeführt. Zur Anwendung kamen sowohl zementierte als auch nichtzementierte Pfannenimplantate und stets nichtzementierte Schaftimplantate. Postoperativ wurde bei 7 Patienten eine Radiatio mit 7 Gy, bei allen Patienten eine medikamentöse Reossifikationsprophylaxe mit Indometazin durchgeführt. Ab dem 4. postoperativen Tag wurde mit fraktionierter Motorschienenbehandlung mobilisiert. Die 11 Patienten zeigten eine durchschnittliche Steigerung des Bewegungsausmaßes Streckung/Beugung von präoperativ 17° (10°–45°) auf 88° (0°–120°) nach 3 Monaten. An wesentlichen Komplikationen traten bei 1 Patient die Reluxation nach 8 Wochen mit Zerstörung der Schnapppfanne und bei 1 Patient eine Reossifikation mit Hüftankylose nach 14 Monaten auf. Beide wurden einer Revisionsoperation unterzogen. Insgesamt konnte bei allen 11 Patienten eine wesentliche Besserung der Hüftbeweglichkeit und damit verbunden eine wesentliche Steigerung in der Effektivität des Rehabilitationsprogrammes erreicht werden. Dieses operative Verfahren ist damit eine adäquate und sinnvolle Methode, die funktionelle Rehabilitation zu verbessern.     

200. Indikation und Technik der Muskellappenplastik zur Weichteildeckung an der Tibia

Zusammenfassung Bei der Versorgung offener Tibiafrakturen oder -osteomyelitiden mit Weichteildefekten vor der Tibia können Defektdeckungen mittels Muskellappenplastiken vorgenommen werden. Im Prinzip lassen sich alle Muskeln des Unterschenkels zur Transposition verwenden, wenn für eine ausreichende Durchblutung und einen unbehinderten venösen Abstrom Sorge getragen wird. Zur Defektdeckung knöcherner wie Weichteildefekte der Tibia hat sich bei uns in 12 Fällen die Kombination: dorsale Plattenosteosynthese, autologe Spongiosaimplantation und Muskellappenplastik bewährt.     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Zusammenfassung Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.

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HAK-Titan als Interponat zur interkorporellen Fusion bei knöchern bedingter Spinalkanalstenose der HWS

Zusammenfassung Innerhalb von 6 Jahren wurden 102 Patienten in 134 Segmenten wegen einer isolierten knöchern bedingten Spinalkanalstenose der Halswirbelsäule operiert. Als Implantat wurde ein mit Hydroxylapatitkeramik (HAK) beschichtetes Titaninterponat eingesetzt. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 53 Jahre. Die letzte klinische und radiologische Verlaufskontrolle wurde im Mittel nach 15 Monaten durchgeführt. Die funktionellen Ergebnisse wurden anhand des Odom-Scores bei 83,8% der Patienten als gut bis exzellent eingestuft. Implantatbedingte und revisionspflichtige Komplikationen äußerten sich in 2 Dübeldislokationen und einem Einbruch der Interponate in den Wirbelkörper bei einem bisegmentalen Eingriff. Nach 6 Wochen zeigte sich röntgenologisch eine beginnende knöcherne Umbauung bei 38% aller implantierten Titan-Cages.Eine komplette knöcherne Einheilung stellte sich nach 6 Monaten bei 91,2% und nach 12 Monaten bzw. beim Follow-up bei 96% der fusionierten Segmente dar. Anhand der dargestellten Ergebnisse wird die Wirksamkeit des einfach zu handhabenden HAK-Titaninterponats aufgezeigt, wobei das Verfahren zu guten klinischen Ergebnissen bei einer mit ähnlichen Verfahren vergleichbaren Komplikationsrate führt.     

Perioperative Aspekte der Herztransplantation

Seit über 20 Jahren wird die orthotope Herztransplantation zur Therapie von Patienten mit terminaler Herzerkrankung eingesetzt. Die perioperative Betreuung dieser Patienten ist eine Herausforderung für den Anästhesisten. Zunächst muss es gelingen, einen Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und oftmals multiplen Voroperationen sicher an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen. Danach ist selbst bei einer unproblematischen Durchführung der eigentlichen Transplantation und kurzer Ischämiezeit der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine häufig erschwert. Der rechte Ventrikel des Spenderorgans ist in vielen Fällen nicht an den pulmonalen Gefäßwiderstand des Empfängers angepasst. Bei vorbestehender pulmonaler Hypertonie des Empfängers entwickelt sich oft eine akute Rechtsherzinsuffizienz. Zur Therapie des akuten Rechtsherzversagens gehören die Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstands und die Verbesserung der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Der Einsatz der transösophagealen Echokardiographie (TEE) ermöglicht die frühzeitige Diagnose und Therapiekontrolle des akuten Rechtsherzversagens. Darüber hinaus können wichtige Differenzialdiagnosen, wie beispielsweise ein Abknicken der pulmonalen Anastomose oder eine Klappeninsuffizienz im Spenderorgan (z. B. Trikuspidalinsuffizienz), erkannt werden. Neben der Betreung von Patienten, die sich einer Herztransplantation unterziehen, gehört auch die perioperative Versorgung von Patienten nach Herztransplantation zu den Aufgaben des Anästhesisten. Die Kenntnis der physiologischen und pharmakologischen Besonderheiten dieser Patientengruppe ist hierbei von entscheidender Bedeutung.     

Komplikationen und Revisionseingriffe nach OSG-Totalendoprothesen

Zusammenfassung Die endoprothetische Versorgung des oberen Sprunggelenkes hat in den vergangenen 5 Jahren eine rasante Akzeptanz entwickeln lassen. Die gesteigerten Implantationszahlen und die damit verbundene zunehmende Erfahrung und learning curve sind ausschlaggebend für die erzielten Erfolge der OSG-Totalendoprothesen. Gleichzeitig ist mit einem vermehrten Potential an Fehlschlägen zu rechnen. Die möglichen intra- und postoperativ auftretenden Komplikationen nach OSG-Totalendoprothesen, deren Ursachen und die Revisions- und Lösungsvorschläge werden dargestellt.Im Zeitraum von 7/97 bis 11/03 wurden in unserer Klinik 147 S.T.A.R. OSG-Endoprothesen bei 144 Patienten (69 weibl., 75 männl.) implantiert. Das Alter zum Zeitpunkt der Primär-Implantation betrug im Mittel 57,7 Jahre (24 bis 82 Jahre). Die notwendigen Revisionsoperationen erfolgten im Mittel 1,2 Jahre nach der Erstoperation.Intraoperative Verletzungsmöglichkeiten und Komplikationen ergaben sich aus den häufig sehr engen Beziehungen und den vielfach insbesondere posttraumatisch existierenden Narbenbildungen (De Orio 2003). So wurden Wundheilungsstörungen (n: 31) und die dadurch bedingte Sekundärheilung häufig durch unsachgemäße intraoperative Traumatisierung des Haut-Weichteilmantels hervorgerufen, knöcherne Verletzungen im Bereich des oberen Sprunggelenkes sind inbesondere beschrieben am Malleolus medialis und lateralis.Als Spätkomplikationen sind persistierende intraartikuläre Synovitiden, vor allem bei rheumatoider Arthritis, ein Impingement (n: 4) während des Gelenkspiels und Abrieb des Polyäthylen-Gleitkerns (n: 2) mit verfrühten Lockerungszeichen und Osteolysen zu nennen.Revisionsoperationen (3 Synovektomien/Tenosynovektomien, 2 Achillessehnenverlängerungen mit dorsaler Kapsulotomie, subtalare Arthrodesen, 4 Wechsel des PE-Gleitkerns, 3 Wechsel einzelner Prothesenkomponenten, 2 komplette Implantatwechsel, 2 OSG-Arthrodesen) im postoperativen Verlauf nach mehr als drei Monaten wurden insbesondere durch anhaltende oder erneut auftretende Beschwerden indiziert. Insgesamt wurden bei den 147 operierten Patienten neben den erfolgten Synovektomien 23 Revisionsoperationen (15,6%) aufgrund eingetretener Komplikationen und persistierender Schmerzen notwendig.Lediglich in 10 Fällen (6,8%) beeinflussten die eingetretenen Komplikationen und die notwendigen Revisionen die Zufriedenheit der Patienten.Die vorliegenden mittelfristigen Ergebnisse als auch die Revisionsdaten lassen jedoch den Schluss zu, dass die OSG-Endoprothesen mehr als nur eine Alternative zur OSG-Arthrodese im Spätstadium der Arthrose unterschiedlicher Genese darstellen und auch im Versagensfall durchaus die sekundäre Arthrodese zulassen.     

Die endoprothetische Versorgung an den Extremitäten bei Kindern nach Resektion primär maligner Knochentumoren

Zusammenfassung Mit der Verlängerung der Überlebenszeit nach adäquater Therapie primär maligner Knochentumoren stieg auch der Anspruch auf eine langfristig haltbare Rekonstruktion nach Tumorresektion. Aufgrund des noch vorhandenen Wachstumspotentials bedeutet das im Falle der Erkrankung von Kindern auch die Notwendigkeit eines "Mitwachsens" der erhaltenen, rekonstruierten Extremität.Prinzipiell kann man die Techniken der Extremitätenerhaltung in biologische und endoprothetische Versorgungen trennen. Die Vorteile der endoprothetischen Versorgung liegen in der wesentlich kürzeren Rehabilitation und sofortigen Verwendbarkeit der Extremität. Ein "Mitwachsen" der Extremität ist durch die Verwendung von Wachstumsprothesen möglich, die bei Wachstumsabschluss gegen definitive Prothesen gewechselt werden. Die häufigsten Komplikationen sind Infektion, Lockerung und "stress shielding" um die Verankerung der Prothese.An unserer Klinik wurden zwischen 1975 und 2000 55 Patienten <10 Jahren behandelt, die an einen primär malignen Knochentumor erkrankt waren. Das Operationsalter betrug im Durchschnitt 7,9 (4,2–10) Jahre. Die Diagnose lautete Osteosarkom in 36 Fällen und Ewing-Sarkom in 19 Fällen. Bei 49 Patienten war die untere Extremität betroffen, in 6 Fällen die obere Extremität. Die chirurgische Versorgung erfolgte in 34 Fällen (61,8%) endoprothetisch. An 7 Patienten (12,7%) wurde eine Umkehrplastik durchgeführt, in 4 Fällen (7,3%) erfolgte eine Amputation; 7 Patienten wurden mit einer autologen Rekonstruktion versorgt, 3 Patienten erhielten eine andere Therapie.Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 114,4 (24–285) Monaten beträgt die Überlebensrate 76,5%, wobei die Osteosarkompatienten mit 83,3% besser abschnitten als Ewing-Sarkompatienten mit 63,2%.Die endoprothetische Versorgung ist auch bei Kindern <10 Jahren möglich. Die für den Patienten adäquate Rekonstruktion muss individuell nach Abklärung der jeweiligen Ziele und Erwartungen gefunden werden.     

Ergebnisse frischer osteosynthetisch verschraubter Skaphoidfrakturen nach postoperativer CT-Kontrolluntersuchung

ZusammenfassungHintergrund Die Schraubenosteosynthese instabiler Skaphoidfrakturen gilt als etablierte Behandlungsmethode. In diesem Artikel werden die Resultate der verschiedenen Osteosyntheseverfahren zur Behandlung von Skaphoidfrakturen vorgestellt.Patienten und Methoden Von Juni 1995 bis Dezember 2000 wurden in unserer Klinik 68 Patienten mit instabiler Skaphoidfraktur durch Schraubenosteosynthese behandelt. 46 Patienten (47 Frakturen) konnten im Durchschnitt 35 Monate postoperativ nachuntersucht werden. Die Beweglichkeit des Handgelenks und die Grobkraft (JAMAR-Dynamometer) wurden gemessen. Die Gesamtbewertung erfolgte anhand des Handgelenkscores nach Krimmer.Ergebnisse Die subjektiven Ergebnisse wurden mit dem DASH-Fragebogen beurteilt. Der durchschnittliche postoperative Schmerzwert wurde auf einer visuellen Schmerzanalogskala (VAS) von 0–100 bei Belastung und ohne Belastung dokumentiert. Bei der Nachuntersuchung wurden sowohl eine Röntgen- als auch eine CT-Kontrolle durchgeführt. Der Bewegungsumfang lag im Mittel für Extension/Flexion bei 124° und damit 92% der Gegenseite, für Radial-/Ulnarduktion bei 57° (91%) und für Pronation/Supination bei 177° (98%). Bei der Nachuntersuchung ergab sich eine grobe Kraft der operierten Hände von im Durchschnitt 47 kg, was 90% der Gegenseite bedeutet. Eine knöcherne Konsolidierung wurde bei 44 Frakturen erreicht. Nach dem Krimmer-Handgelenkscore zeigte sich in 39 Fällen ein sehr gutes, in 5 ein gutes und in 3 ein befriedigendes Ergebnis. Der Mittelwert des DASH-Fragebogens lag bei 8,3. Der durchschnittliche postoperative Schmerzwert auf einer visuellen Schmerzanalogskala (VAS) von 0–100 betrug 13 bei Belastung und 2 ohne Belastung.Schlussfolgerung Die Daten zeigen, dass die Osteosynthese frischer Skaphoidfrakturen eine zuverlässige Behandlung mit guten Ergebnissen darstellt. Die funktionellen Ergebnisse nach der Verschraubung sind als sehr gut einzustufen, ebenso die Zufriedenheit der Patienten. Mit der CT-Kontrolle können sowohl knöcherner Durchbau als auch postoperative Skaphoidmorphologie und Schraubenlage exakt beurteilt werden.     

Zur Kanülierung des Ductus thoracicus beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose

Zusammenfassung Bei 24 Patienten wurde der Ductus thoracicus im Bereich des Angulus veno-lymphaticus freigelegt. Vier Patienten hatten davon eine intakte Leber. Kaliber und Lymphfluß des Ductus thoracicus entsprachen hier den schon bekannten Normalwerten. Bei den 20 Patienten mit Lebercirrhose war der Lymphfluß in 18 Fällen erhöht, eine Erweiterung des Ductus thoracicus fand sich aber nur in der Hälfte der Fälle. Die Kanülierung des Ductus thoracicus mit äußerer Lymphdrainage haben wir ohne Erfolg bei zwei Patienten mit Ösophagusvaricenblutung und mit wechselndem Erfolg bei sechs Patienten mit massivem Ascites durchgeführt. Als therapeutische Maßnahme wird die Kanülierung des Ductus thoracicus beim Ascites wegen ihrer kurzdauernden Wirkung und wegen der nicht ungefährlichen Komplikationsmöglichkeiten von uns abgelehnt. Die cervicale veno-lymphatische Anastomose vermeidet die Nachteile der äußeren Lymphdrainage, ihre Wirkungsweise ist jedoch keineswegs geklärt. Wir haben sie bisher bei sechs Patienten ausgeführt, davon in zwei Fällen ohne Erfolg wegen Ösophagusvaricenblutung, und in vier Fällen wegen eines massiven Ascites. In zwei Fällen kam es dabei zu einer nun schon 1/2 bzw. 1 Jahr anhaltenden vollständigen Rückbildung des Ascites.     

Arthroskopische In-situ-Arthrodese des oberen Sprunggelenkes

Zusammenfassung Die arthroskopisch assistierte Arthrodese (AAA) des oberen Sprunggelenkes ist für die fortgeschrittene Arthrose ein etabliertes Therapieverfahren. Ziel des vorliegenden Beitrages ist es, die Operationstechnik sowie die eigenen Erfahrungen darzustellen. Die arthroskopische In-situ-Arthrodese beginnt mit der Entfernung des Restknorpels sowie von sonstigem intraartikulärem Detritus. Hierbei wird routinemäßig ein posterolateraler Zugang verwendet. Beim Anfrischen der Gelenkpartner ist darauf zu achten, dass die Knochensubstanz erhalten bleibt. Hierzu hat sich insbesondere ein kleiner Meißel als nützlich erwiesen. Die Fixation erfolgt mit 2 Spongiosaschrauben, die von dorsal jeweils medial und lateral eingebracht werden. Von 35 derart behandelten Patienten kamen 31 zu einer knöchernen Fusion. Die AAA des OSG sollte nur bei Patienten ohne manifeste Fehlstellung oder Substanzdefekt der Gelenkpartner in Betracht gezogen werden. Es handelt sich somit vom Grundsatz her um eine In-situ-Fixation der zerstörten Gelenkpartner. Patienten mit neurogenen Arthropathien sollten von diesem Verfahren ausgeschlossen werden. Das Vorliegen einer sekundären Arthrose aufgrund einer PCP stellt keine Kontraindikation dar.     

Modifikation der Leberresektionstechnik durch Radiofrequenzkoagulation

ZusammenfassungEinleitung Nach wie vor stellt der intraoperative Blutverlust einen wichtigen Risikofaktor für die Morbidität und Letalität in der Leberchirurgie dar. Um diesen zu verringern, wurde die Technik der Radiofrequenzkoagulation unterstützend bei der Resektion eingesetzt.Methoden Nach palpatorischer und sonographischer Exploration der Leber wurde das Parenchchym in der gekennzeichneten Resektionsebene mittels Radiofrequenztechnik koaguliert und nachfolgend durchtrennt. Auf diese Weise wurden 7 Patienten mit kolorektalen Metastasen behandelt.Ergebnisse In allen Fällen konnte eine nahezu blutungsfreie Parenchymdurchtrennung durchgeführt werden. Zwei Patienten erhielten Erythrozytenkonzentrate aufgrund eines niedrigen Ausgangs-Hb sowie wegen eines ausgedehnten Begleiteingriffes. Als verfahrenspezifische Komplikationen wurde eine Verbrennung II° am Oberschenkel sowie eine postoperative Galleleckage, welche eine Hemihepatektomie erforderte, beobachtet.Schlussfolgerung Die radiofrequenzassistierte Resektion stellt, insbesondere bei erhöhter Blutungsneigung (Zirrhoseleber, Gerinnungsstörung), eine sinnvolle Erweiterung des technischen Repertoires in der Leberchirurgie dar.