The surgical management of nerve lesions in the lower limbs clinical evaluation,surgical technique and results

Summary The author present his experience of the repair of nerve lesions in the lower limb. The cases are classified into four main groups: traumatic lesions; acute and chronic compression; tumours and leprosy. The traumatic lesions include those associated with a clean wound, missile injuries, traction injuries and a miscellaneous group. The diagnosis and treatment of the different lesions are discussed. The results of nerve grafting using microsurgical techniques are presented. The results are good enough, even in severe traction injuries, to recommend the repair of nerve lesions of the lower limbs in the circumstances which are outlined.

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Résumé L'auteur apporte son expérience des lésions nerveuses au niveau des membres inférieurs. Il présente les cas en fonction de l'étiologie et pour chacune d'entre elle, il précise la conduite diagnostique et thérapeutique ainsi que les résultats qu'il a obtenus dans les lésions majeures qui ont nécessité une greffe.Il présente son expérience sur 54 cas d'atteintes des nerfs des membres inférieurs sur lesquels ont été faites 26 greffes sous microchirurgie. Les résultats en fonction de l'étiologie sont les suivants: Devant une plaie franche (7 cas) touchant 2 fois le sciatique, 4 fois le nerf sciatique poplité externe et le nerf tibial postérieur 1 fois. Tous ces cas ont été greffés, les résultats sont très bons chez 2 patients, bons dans 2 cas et inconnus pour les 3 derniers où le recul est insuffisant.Les lésions par projectile: elles représentent 4 cas, 2 ont une greffe partielle du sciatique, l'un donne un très bon résultat, l'autre est inconnu. Les deux autres ont été opérées pour des douleurs persistantes et ont une neurolyse avec une certaine amélioration.Les lésions par étirement surviennent essentiellement après des entorses graves du genou ou après des fractures du fémur. 8 ont atteint le nerf sciatique poplité externe et 2 les branches distales du sciatique, 9 ont été traitées par greffe. Sur les 6 cas dont le recul est suffisant, 2 ont un bon résultat, 3 un résultat moyen et 1 mauvais résultat.Les autres étiologies sont discutées comme les compressions prolongées du nerf, les autres lésions traumatiques, en particulier après lésion ischémique associée. Les compression chroniques des nerfs et les syndromes des défilés touchant les membres inférieurs, puis les tumeurs atteignant les nerfs du membre inférieur. 8 cas ont été opérés. 6 étaient des schwanomes bénins et 2 des tumeurs classées malignes. Deux exérèse en masse ont été faites dont le résultat est connu pour 1 cas.Enfin les indications dans les atteintes lèpreuses des nerfs des membres inférieurs sont posées. 10 cas ont été opérés avec une récupération motrice dans 6 cas sur 10 et une récupération sensitive dans 4 cas sur 7.Au total les conclusions de cette étude sont qu'il y a une indication à réparer les lésions nerveuses des membres inférieurs, même si celles-ci sont très importantes, en particulier après lésion par arrachement où la perte de substance peut atteindre jusqu'à 20 cm.Les résultats attendus peuvent être très bons, dans le cas contraire ils peuvent toujours être améliorés par un transfert.

     

The treatment of brachial plexus injuries

Summary The author describes 1068 patients with brachial plexus lesions who were referred to him during a period of 18 years. Seventy two percent of the injuries were caused by road traffic accidents. Traction or crush injuries were the usual type encountered. They may occur at five levels above, behind and below the clavicle.Of 329 patients who underwent operation, 23% had an associated injury of a major vessel and 80% had multiple injuries elsewhere. The operative approach preferred is described and the principles governing the choice of nerve repair, nerve graft and nerve transfer are discussed. The details of the problems encountered and the procedures carried out in this group of patients are given, and the results obtained are closely analysed. In about 15% of supraclavicular injuries reconstruction of the plexus is worthwhile. The results in infraclavicular lesions are much better with a high level of success if treated early.Only 5 patients had direct lacerations of nerves of the plexus and another 5 had suffered gunshot wounds.Only 11 out of 80 cases of obstetric palsy seen since 1976 have been operated on. The majority of the patients were seen late. At operation similar lesions were encountered as in adults, and useful improvement was obtained in some cases.In post-irradiation lesions of the plexus good results may be obtained if operation is undertaken early. Otherwise surgery should only be performed to relieve severe pain.

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Résumé L'auteur décrit 1068 patients présentant une lésion du plexus brachial, qui lui ont été adressés en 18 ans. 72% des lésions étaient causées par les accidents de la circulation routière. Il s'agissait habituellement de lésions par élongation ou écrasement qui se produisent à cinq niveaux différents, au-dessus, en arrière et en dessous de la clavicule.23% des 329 cas opérés présentaient une lésion vasculaire majeure associée et dans 80% des cas, il s'agissait de polytraumatisés. L'auteur décrit son approache chirurgicale et son choix de réparation nerveuse par greffes ou transferts nerveux, en détaillant les problèmes que l'on rencontre, les procédés utilisés dans ce groupe de patients et il analyse les résultats obtenus.A peu près dans 15% des cas avec lésions susclaviculaires, il vaut la peine de procéder à une reconstruction plexuelle. Les résultats des réparations infra-claviculaires sont nettement meilleurs, avec un taux de succès élevé si la réparation est faite précocément.5 patients seulement ont présenté des sections du plexus et 5 opérés avaient des lésions par projectiles.Sur 80 cas de paralysie obstétricale vus dès 1976, 11 seulement ont eu une réparation chirurgicale directe du plexus. La majorité d'entre eux furent vus tard après le traumatisme obstétrical. Des lésions similaires à celles de l'adulte furent observées opératoirement et une amélioration utile fut obtenue dans quelques cas. Dans les plexopathies par radiothérapie, de bons résultats sont obtenus si l'opération est précoce; sinon, la chirurgie n'est indiquée que pour amender les états douloureux.

     

Résultats fonctionnels et angulaires après suture primitive des tendons fléchisseurs

Résumé L'évaluation de la chirurgie des fléchisseurs est souvent liée à l'utilisation de plusieurs classifications étudiant la mobilité angulaire active et passive des articulations des différents doigts. A partir de 34 patients opérés pour des plaies franches entre 1983 et 1990 au centre d'orthopédie et de traumatologie de la C.R.A.M.A.M. de Strasbourg, nous avons pu étudier 39 doigts, nous intéressant plus particulièrement à la répercussion professionnelle et sur les activités de loisirs des anciennes plaies de fléchisseurs (parfois accompagnées de lésions des pédicules vasculo-nerveux ou de fractures simples) et les comparant aux résultats angulaires classés selon Buck-Gramcko et à l'étude de la force (Pinch et Grasp). Si les résultats observés sont comparables aux différentes séries de la littérature (77 % de bons résultats) l'étude de la gêne fait apparaître pour les doigts longs une gêne dans 50 % des cas non corrélée à des résultats angulaires trouvés bons (diminution de la force). Par contre au niveau du pouce de médiocres résultats angulaires ne sont pas gênants pour les patients dans 30 % des cas (importance de l'articulation trapézo-métacarpienne). Ainsi nous pensons que les résultats de suture des fléchisseurs doivent prendre en compte en plus des résultats angulaires, l'étude de la force et la gêne du patient dans ses activités de tous les jours afin de corriger des résultats à tort optimistes ou pessimistes.     

Fracture of the talus

Summary A total of 218 talar injuries were studied with particular attention to the nature and extent of associated injuries. In 96 patients (44%) there was a fracture of one of the neighbouring bones, viz. 59 fractures of the ankle, 27 of the calcaneum, and 11 of the navicular. Talar injury, ankle fracture, and calcaneal fracture co-existed in 7 patients. Among the cases complicated by ankle fractures 15 were open (25%) and many affected the trochlea (37%). Thirty-six (61%) of the ankle fractures associated with talar injuries were of the supination type, 8 of the pronation type, 5 of the pronation-external rotation type, and 2 of the supination-external rotation type. Of the talar injuries occurring in a supinated foot about half were shearing fractures of the talar neck. Of the 27 calcaneal fractures 11 were compression fractures with depression of the joint surface, whereas the others were non-displaced shearing fractures or avulsion fractures. It is concluded that as a rule the talar injury is not isolated, but associated with a more extensive regional injury and that a supination force is the decisive factor causing a talar injury.

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Résumé Les auteurs ont étudié 218 traumatismes de l'astragale en tenant particulièrement compte de la nature et de l'étendue des lésions associées. Chez 96 blessés (44%), il existait une fracture d'un os voisin, à savoir: 59 fractures du cou-de-pied, 27 du calcanéum et 11 du scaphoïde tarsien. Sept fois, la lésion astragalienne était associée à une fracture du cou-de-pied et du calcanéum. Parmi les cas compliqués de fractures bimalléolaires, 15 étaient ouverts (25%) et plusieurs (37%) siégeaient au niveau de la poulie astragalienne.Trente-six (61%) des lésions associées du cou-de-pied étaient des fractures par supination, 5 étaient des fractures par pronation et 2 par supination-rotation externe. La moitié environ des traumatismes astragaliens survenus sur un pied en supination étaient des fractures par cisaillement du col de l'astragale. Parmi les 27 fractures du calcanéum, 11 étaient des fractures par compression, avec enfoncement thalamique, tandis que les autres étaient des fractures sans déplacement, par cisaillement, ou des fractures par avulsion.Les auteurs concluent qu'en règle un traumatisme de l'astragale n'est pas isolé mais associé à des lésions régionales plus étendues et qu'une force s'exerçant en supination constitue le facteur déterminant des lésions traumatiques de l'astragale.

     

La prothèse totale de genou à charnière,du groupe GUEPAR

Résumé A propos de 47 prothèses totales du genou à charnière du type GUEPAR, l'auteur décrit la prothèse et ses modifications successives de la GUEPAR I à la GUEPAR II. Il rappelle la technique de pose. L'étude de la littérature analyse la morbidité ; elle est lourde en suppurations, problèmes rotuliens et descellements. Les résultats fonctionnels sont difficilement comparables compte tenu de la variété des cotations. Toutefois, dans la plupart des séries, les très bons et bons résultats ne dépassent pas 60–70 %. La série du GECO est comparée à la série générale dont elle se distingue par le recrutement, les indications, les suites et les résultats. L'auteur conclut à l'obsolescence de cet implant.     

Dynamic fixation's contribution to the treatment of spinal disease by the posterior approach

Résumé pas dans certains cas. Elles doivent nous faire garder à l'esprit que le recours à l'instrumentation n'est qu'un moyen, la greffe constituant le but principal de l'ostéosynthèse. Bien que pouvant apparaître comme un renoncement au concept de souplesse du Twinflex, le renforcement par tiges de 4 mm peut être très utile. Il permet la rigidification d'un segment de façon ponctuelle préservant ainsi la souplesse du reste du montage (fig. 10a-d). Dans le cas d'un montage incluant la totalité du rachis lombaire et prenant les deux charnières lombosacrées et dorsolombaires, il renforce la fixation en bas, sur le sacrum.D'autre part, la prise des vis sacrées dans la corticale antérieure est certainement un facteur de prévention des démontages sacrés. Un autre procédé pour tenter de mieux faire tenir les vis, en particulier chez les patients ostéoporotiques, pourrait résider dans l'utilisation des ciments réhabitables. Dans les montages courts comme le spondylolisthésis il y a un risque d'hypersollicitation des vis en flexion et cisaillement. Il convient d'envisager une augmentation de la rigidité en utilisant des tiges de 4 mm ou en étendant le montage en longeur. Pseudarthrose: le signe est-il la fracture du matériel? Il est important de pouvoir réaliser le diagnostic d'une pseudarthrose, afin d'en déduire les bonnes décisions, et notamment celles d'une reprise chirurgicale. Bien que les reconstructions scanner aujourd'hui disponibles procurent des images de grande qualité (fig. 12), elles semblent moins adaptées à l'évaluation de la greffe qu'à la vérification de la bonne position des vis (fig. 13) et l'on préférera réaliser une scintigraphie ou des clichés dynamiques lorsqu'une pseudarthrose est suspectée. Dans quelques cas, la pseudarthrose est tolérée. Un des avantages des systèmes à faible encombrement comme le Twinflex est la moindre gène occasionnée qui joue certainement un rôle dans l'absence de douleur. Il est à noter que dans la majorité des cas de reprise et quelque soit le matériel cassé ou démonté une pseudarthrose est mise en évidence.Le taux de pseudarthrose est particulièrement faible à ce jour, avec le Twinflex, où le recul est de cinq ans : il s'élève à 2,5% des cas. Dégradation des étages adjacents: rôle de la discographie dans la détection des pathologies discales associées en préopératoire. Pour s'efforcer de prévenir la dégradation des étages adjacents, il est important en préopératoire immédiat d'observer l'état du disque susjacent à la zone que l'on a prévu d'arthrodéser. Devant la difficulté de l'appréciation de la deshydratation discale en IRM, on peut se demander si la discographie ne serait pas préférable dans la détection des pathologies discales. S'il convient donc d'être préventif en traitant éventuellement le disque susjacent, le facteur essentiel de réussite reste une indication opératoire réfléchie prenant en compte tous les éléments pathologiques radiocliniques du patient dès le départ.La demière partie de cette réunion s'est intéressée à la matériovigilance et aux nouvelles règles administratives qui sont apparues. Ce chapitre peut paraître, par certains points, rébarbatif, mais la réglementation édictée récemment, fait partie des nos préoccupations quotidiennes. Matériovigilance : nouvelles directives. La réglementation nationale en matière de matériovigilance, imposée par la législation européenne (directive 9342 relative aux dispositifs médicaux), a récemment fait l'objet de nouvelles précisions qui concernent directement les fabricants et utilisateurs de dispositifs médicaux (décret d'application de janvier 1996). L'apparition de correspondants de matériovigilance, à l'échelon local des établissements de soins et des fabricants, implique le signalement obligatoire auprès du Ministère de la Santé des incidents ou risques d'incidents pouvant avoir une conséquence grave sur la santé du patient, de l'utilisateur ou d'un tiers.S'il semble nécessaire d'attendre les premières procédures pour qu'une jurisprudence s'installe et éclaire l'application pratique de ces nouvelles directives, on peut se demander s'il ne serait pas utile de mettre en place une structure de réflexion constructive entre chirurgiens concepteurs et biomécaniciens afin de donner au chirurgien les moyens de documenter le bienfait apporté au malade par l'implantation du matériel et de quantifier le niveau de risque qui lui paraît acceptable. Conclusion. Il ne s'agit pas de considérer que le Twinflex va permettre de traiter toutes les pathologies, mais il est toutefois raisonnable de reconnaître au Twinflex des capacités d'adaptation au chirurgien, au patient et à la pathologie certaines des conclusions formulées durant cette réunion s'appliquant d'ailleurs à tous les types d'ostéosynthèse rachidienne.     

Réparation chirurgicale du nerf axillaire

Résumé Les auteurs ont revu 37 réparations chirurgicales du nerf axillaire: 25 fois la lésion du nerf axillaire était isolée, 8 fois elle était associée à une lésion du nerf sus-scapulaire et 4 fois à une lésion du nerf musculo-cutané. Le traumatisme correspondait dans tous les cas en un mécanisme d'étirement traction du membre supérieur. 18 fois cette lésion nerveuse était associée à une lésion osseuse (8) ou une luxation antéro-interne de l'épaule (10). Onze blessés sur 25 présentaient une abduction active voisine de la normale malgré une paralysie du deltoïde, expliquant le retard diagnostique. L'intervention chirurgicale a été réalisée en moyenne au 8è mois après l'accident initial à l'aide d'une double voie d'abord antérieure et postérieure. La rupture siégeait dans 34 cas au niveau du trou carré de Velpeau et il a été réalisé 32 greffes nerveuses, 2 sutures et 3 neurolyses. Les résultats sont bons et très bons dans 23 cas sur 25 pour les lésions isolées du nerf axillaire et dans les 4 cas de lésions associées du nerf axillaire et du nerf musculo-cutané. Par contre les résultats ne sont bons que dans 4 cas sur 8 pour les lésions du nerf axillaire associées au nerf sus-scapulaire. Ces résultats encourageants justifient de faire précocément le diagnostic de paralysie du deltoïde afin de proposer une réparation nerveuse dans un délai de 3 à 6 mois. Un électromyogramme pré-opératoire est néanmoins impératif pour s'assurer qu'il n'y a pas de réinnervation infraclinique permettant d'espérer alors une récupération spontanée.

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Surgical repair of the axillary nerve

Summary The authors have reviewed the results of the operative repair of 37 injuries of the axillary nerve. In 25 patients only the axillary nerve was injured, in 8 the suprascapular nerve was also damaged and in a further 4 the musculocutaneous nerve had also sustained injury. There was an associated anterior dislocation of the shoulder in 10 patients and a fracture was present in 8. Eleven patients out of 25 had a nearly normal range of abduction in spite of paralysis of the deltoid muscle, and this accounted for delay in diagnosis. Operation was undertaken 8 months after injury using a combined anterior and posterior approach. In 34 patients disruption of the nerve had occurred in relation to the quadrilateral space. In 32 cases nerve grafts were employed, in 2 direct suture and 1 underwent neurolysis. The results were good or very good in 23 out of the 25 direct repairs of isolated axillary lesions, and in all 4 patients with associated injury to the musculocutaneous nerve. Only 4 good results were obtained in the 8 patients who also had injuries to the suprascapular nerve. The results suggest that repair should be carried out early at between 3 and 6 months. E.M.G. studies are necessary before operation for proper assessment of nerve recovery.

     

Analyse des "reprises" de la série des prothèses du genou du GECO 1992

Résumé L'analyse des reprises de 876 prothèses du genou comportant 239 prothèses du type charnière ou assimilé et 637 prothèses à glissement, est présentée. On a séparé les 239 prothèses de type charnière, totalisant en 39 reprises (16,3 %) des 637 prothèses à glissement totalisant 49 reprises (7,5 %). Dans les deux groupes de prothèses, ont été précisés la date de survenue des complications ayant nécessité la reprise ainsi que la cause de cette complication et le résultat de la reprise chirurgicale. Il apparaît que dans les prothèses de type charnière, l'infection est le plus souvent en cause (près d'une fois sur deux) bien avant les complications rotuliennes ou mécaniques. Les résultats sont, dans ce type de reprises, dans l'ensemble médiocres (40 % de bons et excellents) . Dans les prothèses à glissement, c'est essentiellement le descellement d'un élément fémoral ou tibial qui explique la reprise (26,5 %) des cas, l'infection n'étant en cause que dans 20,4 % ; les problèmes rotuliens ou les raideurs ayant justifié une arthrolyse, non moins fréquente. Dans ce type de prothèses la reprise a été le plus souvent précoce (67,2 % avant la fin de la deuxième année). Les résulats sont bons dans près de 60 % des cas. L'analyse de ces reprises de prothèses du genou vient confirmer les données classiques des grandes séries. L'augmentation probable des reprises du fait de l'augmentation de la pose des prothèses du genou justifie, dès aujourd'hui, l'adoption d'une grille précise des complications si l'on veut, à l'avenir, procéder à une analyse objective.     

Tuberculosis of the knee

Summary Ninety-eight cases of tuberculosis of the knee (85 adults and 13 children), treated by one or other of the authors, were reviewed. 70% of the patients presented an advanced stage of destructive disease, but 30% were seen at the stage of synovitis. A proven diagnosis was obtained in 88 out of 98 cases. In the majority, treatment was standardised with 6 to 12 months of chemotherapy and plaster immobilisation in order to prevent or correct a deformity. Arthrodesis was only undertaken for disabling deformity after conservative management (16 cases). Response to chemotherapy was favourable in 78 followed-up patients. Five relapses occurred between the 12th and 24th month. The functional results ranged from full normal recovery to spontaneous fusion or arthrodesis. The results were related to the stage of the disease at the time when treatment was started.

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Résumé Etude rétrospective de 98 cas de tuberculose du genou (85 adultes et 13 enfants) toutes traitées personnellement par un des auteurs; sur le plan diagnostique, 70% des patients se présentaient à un stade de destruction articulaire assez avancée mais 30% cependant furent vus pour la lère fois au stade de synovite. Le diagnostic scientifique fut obtenu dans 88 cas sur 98. Dans tous les cas, sauf 6, le traitement a été standardisé: chimiothérapie de 6 à 12 mois suivant les époques, immobilisation plâtrée pour prévenir ou corriger les déformations et arthrodèse en cas de déformation finale persistante (16 cas). Les résultats ont été bons en ce qui concerne la réponse à la chimiothérapie: 78 réponses favorables chez 78 patients suivis. Il y a eu 5 rechutes du 12ème au 24ème mois. Du point de vue orthopédique, les résultats finaux — depuis la récupération d'une flexion normale jusqu'à la fusion spontanée et la déformation résiduelle obligeant à l'arthrodèse — ont été essentiellement dépendants du degré de destruction articulaire au début du traitement. Teutes les arthrodèses ont été pratiquées chez des patients porteurs de grosses lésions anatomiques au ler examen. Enfin la synovectomie est rejetée par les auteurs qui la considèrent comme toujours incomplète et en règle inutile.

     

Ten-year follow-up of an anatomical hydroxyapatite-coated total hip prosthesis

We report our results after ten year follow-up of 107 consecutive ABG-I hip prostheses implanted between June 1990 and December 1992: Only 84 prostheses were still in the study after ten years, but only six patients had undergone surgical revision. We can consider our clinical outcomes as excellent, with a whole-implant survival rate greater than 96%, a mean Merle D’Aubigne and Postel score increasing from 7.97 before operation to 16.17 at ten year follow-up, and a personal subjective assessment as excellent or good in 82.14% of patients. However, radiographic outcomes are more worrying: around 90% of patients show a stress-shielding phenomenon and granulomatous lesions in the proximal femur, and more than 82% suffer polyethylene wear greater than one millimetre (mean 1.68 mm). We think that zirconia stem heads and hooded antiluxation PE inserts are determining factors in the process of PE wear and, secondarily, in cancellous bone resorption and bone osteolysis.

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Résumé Nous rapportons les résultats, après dix ans de suivi, de 107 prothèses de hanche de type ABG-1, implantées entre juin 1990 et décembre 1992. Seulement 84 patients étaient toujours suivis, mais seulement 6 avaient eu une reprise chirurgicale. Nous considérons les résultats cliniques comme excellents avec une survie des implants de plus de 96%, un score de Merle d’Aubigné augmenté de 7,97 à 16,17 à dix ans et une appréciation subjective des patients bonne ou excellente dans 82,14% des cas. Cependant l’évolution radiologique est préoccupante : prés de 90% des patients montrent des phénomènes de stress shielding et des lésions granulomateuses du fémur proximal, et plus de 82% ont une usure du PE de plus de 1 mm (moyenne : 1,68). Nous pensons que la tête en Zircone et le rebord anti-luxation des inserts en PE sont déterminants dans l’usure et secondairement dans l’ostéolyse.

     

Les entorses graves latérales de la cheville

Résumé Les préalables à la réparation chirurgicale des entorses graves latérales de la cheville sont la connaissance : - de l'anatomie ligamentaire normale du ligament collatéral latéral, avec ses trois faisceaux, antérieur ou talo-fibulaire antérieur, moyen ou fibulo-calcanéen, et postérieur ou talofibulaire postérieur, - et de l'anatomie pathologique des lésions : d'après la littérature, le faisceau antérieur est lésé dans tous les cas, le faisceau moyen dans 53 à 100 % des cas, et le faisceau postérieur dans 0 à 47 % des cas. La voie d'abord est centrée sur la région sous-malléolaire latérale. Elle peut être verticale ou horizontale, mais doit respecter les nerfs musculo-cutanés, en avant, et saphène, en arrière. Les lésions du corps ligamentaire peuvent être réparées, selon leur aspect, par des points de suture séparés, des points en U ou un laçage. Les désinsertions osseuses doivent être réparées par une réinsertion avec fils transosseux. La place de la ligamentoplastie d'emblée reste discutée, mais sa technique est identique à celle utilisée dans les laxités chroniques.

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Surgical repair of ligament injuries of the ankle. Review of the literature

Summary There are two prequisites to surgical repair of lateral ankle ligament : - normal ligament anatomy, with its three bundles, anterior talo-fibular, fibulo-calcanear, and posterior talofibular;- frequency of bundle lesions : anterior talo-fibular bundle is always ruptured, fibulo-calcanear bundle is ruptured in 53 to 100 % of cases, and posterior talo-fibular bundle in 0 to 47 % of cases. Surgical skin incision is centered on the tip of lateral malleolus with horizontal or vertical direction, and should preserve musculo-cutaneous and saphenous nerves. Intraligamentous injuries can be repared by isolated sutures, U sutures or frame sutures. Osseous avulsions should be repared by trans-osseous reinsertion. The indications for immediate re-inforcement is still controversed, and the techniques are similar to these of chronic instabilites.

     

Pyloric exclusion in severe penetrating injuries of the duodenum

This study comprises 74 patients with penetrating injuries of the duodenum. Sixty-three of these had sustained gunshot wounds, many of which were high velocity. The change in the incidence and the severity of the gunshot injuries within the last few years resulted in changes in the operative management of the duodenal wound with gradually improving results. When pyloric exclusion was added to the operative management of grade III duodenal injuries, the postoperative leakage rate was 12%. When only primary repair was done, the leakage rate was 43%. We suggest that pyloric exclusion be added to the treatment of most severe grade II and all grade III gunshot duodenal injuries. The adequacy of primary repair and pyloric exclusion in grade IV injuries requires further study.

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Resumen El presente estudio comprende 74 pacientes con lesiones penetrantes del duodeno, 63 con heridas por armas de fuego, muchas de las cuales eran de alta velocidad. El cambio ocurrido en cuanto a la incidencia y la gravedad de las heridas por arma de fuego en los últimos 5 años ha determinado cambios en el manejo operatorio de las lesiones del duodeno, observandose resultados progresivamente mejores. Cuando se añadió la exclusión pilórica al manejo operatorio de las lesiones duodenales Grado III, la tasa de fuga postoperatoria fue 12%, pero cuando sólo se efectuó la réparation primaria la tasa fue 43%. Nuestro grupo sugiere que se añada la exclusión pilórica en el manejo de la mayoría de las heridas duodenales por arma de fuego Grado II más graves, y en todas las heridas Grado III. Se requière mayor estudio para determinar la bondad de la reparación primaria y la exclusión pilórica en las heridas Grado IV.

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Résumé Cette étude résume notre expérience avec 74 patients ayant eu une plaie traumatique du duodénum. Parmi ceux-ci, 63 étaient victimes d'armes à feu, plusieurs avec des missiles à grand vitesse. Un changement dans l'incidence et la gravité de ces lésions depuis quelques années nous a amené à modifier quelque peu notre attitude thérapeutique avec une amélioration progressive des résultats. Le taux de fistule en cas de suture simple dans les lésions du type III était de 43%. Lorsqu'on a pratiqué une exclusion pylorique dans ces cas, le taux de fistule a diminué à 12%. Nous suggérons que l'exclusion pylorique soit pratiquée dans tous les cas de lésions du type III et pour les lésions sévères du type II. Le rôle respectif de la suture ou de l'exclusion pylorique dans les lésions du type IV reste à étudier.

     

Injuries in the femoral axis

Summary Massive axial loading of the femur resulted in combined injuries of the knee, femoral shaft and hip joint. The type of proximal injury was dependent on the position of the femur in relation to the pelvis. When the knee was in the adducted semi-flexed position posterior dislocation of the femur occurred (3 cases). When the femur was in the neutral sagittal position a proximal femoral fracture in the cervico-trochanteric area resulted (20 cases). In the abducted femur central acetabular fracture-dislocation occurred (6 cases). With the first combination, the treatment was operative reduction of the posterior dislocation and internal fixation of the shaft as an emergency procedure. The femoral neck fractures were of a special type not encountered in low energy injuries. All femoral fractures were treated by internal fixation except for one neglected neck fracture. The central acetabular dislocations were treated either by operation or by traction. The results were good in 17 cases, satisfactory in 7 and poor in 5. One patient died of cerebral injury. The poor results consisted of one undiagnosed fracture of the femoral neck and two infected nonunions of the femoral shaft. Knee injury was the main component of two other poor results. Dissipation of the trauma energy in multiple injuries along the femoral axis apparently spared the femoral head, as avascular necrosis did not occur. Once the mechanism of trauma is known a high index of suspicion saves diagnostic mistakes. An active operative approach appeared to improve the results.

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Résumé Un traumatisme important, s'exerçant dans l'axe du fémur, détermine des lésions associées du genou, de la diaphyse fémorale et de la hanche. Le type de la lésion proximale dépend de la position du fémur par rapport au bassin. Lorsque le genou demifléchi est en adduction, il se produit une luxation postérieure de la hanche (3 cas). Lorsque le fémur est en position neutre, il se produit une fracture cervicotrochantérienne (20 cas). Lorsque le fémur est en abduction, il se produit une fracture-luxation transacétabulaire (6 cas). Le traitement de la première éventualité consiste en une réduction opératoire de la luxation postérieure et une ostéosynthèse diaphysaire, ceci en urgence.Les fractures du col du fémur sont d'un type particulier et différent de celles produites par des traumatismes moins violents. Toutes les fractures du fémur ont été traitées par ostéosynthèse, à l'exception d'une fracture négligée du col. Les luxations transacétabulaires ont été traitées soit chirurgicalement, soit par traction. Les résultats obtenus sont bons dans 17 cas, satisfaisants dans 7 et mauvais dans 5. Un des blessés est mort d'un traumatisme crânio-cérébral associé. Les mauvais résultats sont le fait d'une fracture méconnue du col du fémur et de deux pseudarthroses infectées de la diaphyse fémorale. La raison principale des deux autres mauvais résultats est une lésion du genou.L'épuisement de la force du traumatisme sous forme de lésions multiples dans l'axe du fémur, épargne la tête fémorale ainsi qu'en témoigne l'absence de nécrose avasculaire. Le mécanisme de l'accident étant connu, un examen complet évitera les erreurs de diagnostic. Une attitude chirurgicale active semble améliorer les résultats.

     

Experimental trauma of the triradiate epiphysis of the acetabulum and hip dysplasia

Summary Experimental traumatic lesions of the iliac and pubic parts of the triradiate cartilage of the acetabulum in young Wistar rats, were created to study the effect on the development of the hip joint. Radiological, functional and morphometric results were evaluated at twelve weeks of evolution, a time when the epiphysis was mature in a control series. Interference with the pubic growth plate caused acetabular dysplasia and dislocation of the hip. Both lesions caused deformities of the acetabulum and the femoral head. It is concluded that varied traumatic lesions of the triradiate cartilage may be of prognostic significance.

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Résumé Les auteurs ont réalisé une lésion traumatique de la zone de croissance iliaque ou pubienne du cartilage en Y chez des rats Wistar afin d'étudier le rôle de cette structure dans le développement des anomalies de la hanche. Les résultats radiologiques, fonctionnels, morphologiques et morphométriques ont été évalués à la douzième semaine d'évolution. Dans les lésions du cartilage de croissance pubien, les constatations les plus remarquables ont été les dysplasies acétabulaires et les luxations. Des modifications de forme de l'acetabulum et de la tête fémorale ont été notées dans les deux groupes. On en conclut que le diagnostic de traumatisme du cartilage en Y peut avoir un grand intérêt dans le pronostic des lésions de la hanche.

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Reprint requests to: E. Delgado-Baeza     

Spring alloplasty in the treatment of fractures of the thoracic and lumbar spines

Summary We describe 270 patients with spinal injuries who were treated by spring alloplasty between 1971 and 1985. The radiological results were compared with the mechanism of injury. The best outcome was obtained in patients with a spinal dislocation or flexion fracture. The technique is also recommended in compression fractures with wedging of the vertebral body, where there is a smaller proportion of good radiological results, but a gratifying improvement in neurological and functional outcome. The method is only cautiously advocated in cases of facet joint fracture and is generally contraindicated in massive compression fractures.

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Résumé Nous présentons 270 sujets victimes de traumatismes rachidiens et traités par alloplastie à ressorts de 1971 à 1985. Les résultats radiologiques ont été étudiés en fonction du mécanisme du traumatisme. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les patients présentant une luxation vertèbrale ou une fracture par flexion. La technique est également recommandée dans les fractures par compression avec tassement du corps vertébral, dans lesquelles on a obtenu une plus faible proportion de bons résultats radiologiques, mais de notables améliorations sur le plan neurologique et fonctionnel. La méthode n'est préconisée que prudemment dans les fractures des apophyses articulaires et elle est habituellement contrindiquée dans les fractures par compression lorsque le tassement est très important.

     

Rupture of the ankle ligaments

Summary A prospective randomised trial of treatment of ruptured ankle ligaments was carried out at our institute. Two hundred patients were randomly assigned to 4 treatment groups. The results at 1 and 2 years after injury showed that functional treatment with a newly designed brace appeared to be the method of choice. This gives good mechanical stability, a shorter time off work and the ability to resume full sporting activity within 3 months of injury. Operation is only indicated for dislocations of the ankle and foot, ankle ligament rupture with additional intraarticular damage and second stage injuries or re-ruptures.

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Résumé Un essai thérapeutique prospectif et randomisé concernant les ruptures des ligaments de la cheville a été réalisé dans notre service. Deux cents patients ont ainsi été répartis entre quatre différents groupes de traitement. Les résultats, 1 à 2 ans après l'accident, montrent que le traitement fonctionnel, à l'aide d'un appareillage d'un nouveau modèle, est la méthode de choix. Il obtient une bonne stabilité mécanique, une courte invalidité et permet la reprise d'une activité sportive complète dans les trois mois qui suivent l'accident. La chirurgie n'est indiquée que dans les luxations de la cheville ou du pied, dans les ruptures ligamentaires avec des lésions intra-articulaires associées et dans les traumatismes répétés ou les ruptures itératives.

     

Analyse des 92 cas de prothèses PCA PRIMARY

Résumé Entre mai 1984 et décembre 1988, 92 prothèses PCA PRIMARY ont été mises en place. Il s'agissait, dans plus de 80 % des cas, d'une gonarthrose essentielle, en varus dans 70 % des cas. Quatre-vingt malades ont été réexaminés et radiographiés pour cette étude (87 % des cas opérés) avec un recul minimum de trois ans. L'analyse sur ordinateur des résultats selon les scores 100 points d'Hungerford a permis de retrouver 81,2 % de bons et excellents résultats. Dans 7,5 % des cas le malade a été réopéré (6 cas). Il s'agit essentiellement de descellement aseptique tibial ou rotulien deux fois et de deux changements de prothèse. L'analyse de cette série confirme les très bons résultats cliniques de cette prothèse, la première à disposer d'une instrumentation ancillaire universelle, conservant le croisé postérieur et dont les éléments ont été mis en place le plus souvent sans ciment (70 % des cas).     

The long term outcome of open total and partial meniscectomy related to the quantity and site of the meniscus removed

Summary Two hundred patients were randomly selected for either a partial or a total meniscectomy for a meniscal tear during open operation. They were followed for a median of 7.8 years after operation. After partial meniscectomy, posterior horn tears had the worst outcome, but this was only apparent when more than two-thirds of the meniscus had been removed. The amount of meniscal tissue excised was inversely related to the function of the knee, except with bucket-handle tears treated by partial meniscectomy. Patients with bucket-handle, anterior and posterior horn tears had similar functional results after total meniscectomy. Preservation of the peripheral rim of the meniscus following partial meniscectomy produces the best functional results.

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Résumé Deux cents patients atteints de lésion méniscale ont été répartis en cours d'opération, de façon randomisée, entre méniscectomie partielle et méniscectomie totale. Ces patients ont été revus, au dernier examen, de 6.3 à 9.8 ans après l'intervention (à 7.8 ans en moyenne). Après méniscectomie partielle c'étaient les lésions de la corne postérieure qui avaient les moins bons résultats fonctionnels, mais les différences de résultat selon les types de lésion n'étaient observées que lorsque plus d'un tiers de la surface méniscale avait été réséquée. La quantité de tissu méniscal enlevé était inversement proportionnelle à la qualité de la fonction du genou, sauf dans les déchirures en anse de seau traitées par méniscectomie partielle. Ces lésions étaient celles où la plus forte proportion de tissu méniscal avait été réséquée, mais dont les résultats fonctionnels étaient meilleurs que ceux des lésions de la corne postérieure. Les patients présentant des anses de seau, des lésions de la corne antérieure ou de la corne postérieure, avaient des résultats fonctionnels similaires après méniscectomie totale. La conservation de la périphérie du ménisque après méniscectomie partielle est le facteur essentiel d'un bon résultat fonctionnel post-opératoire.

     

Injuries in paragliding

Summary In a retrospective study, 376 paragliding accidents have been analysed. Leg injuries were most common, but a large number of spinal injuries also occurred. The causes were either misjudgement by the pilot or the influence of weather and terrain. Improvements in the instructor's knowledge and the pilot's training could have prevented most of the accidents. Analysis of the mechanisms of the crashes and the pattern of trauma help to produce an efficient approach to diagnosis and treatment.

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Résumé Les auteurs ont étudié, de façon rétrospective, 376 accidents de parapente en analysant le mécanisme des lésions, les associations traumatiques et les possibilités de prévention. La plupart des accidents surviennent à l'atterrisage ou au décollage. Ils atteignent aussi bien les débutants que les pilotes experts. Les lésions prédominent à la jambe et, de façon préoccupante, au niveau de la colonne vertébrale. Grâce à la législation allemande sur le port du casque, les traumatismes crânio-céphaliques sont très rares. On doit distinguer deux groupes principaux d'accidents: les uns dus à la maladresse et aux erreurs de jugement du pilote, les autres conséquence du temps et du terrain. L'amélioration des connaissances des instructeurs et de l'entraînement des pilotes, ainsi que le bon sens, auraient pu prévenir la plupart des accidents. L'analyse des principaux mécanismes lésionnels et des associations traumatiques facilite le diagnostic et permet une meilleure approche thérapeutique.

     

Pyogenic infection of the spine

Summary The author presents 150 cases of pyogenic infection of the spine including 35 in children, 28 in adolescents, 67 in adults, and 20 in elderly patients. In 10 cases the lesions involved one vertebra, in 105 two vertebral bodies, and in 35 more than two vertebral bodies. The lumbar vertebrae were involved 213 times, the thoracic 113 times, and the cervical 19 times. The infection was complicated with abscess formation in 35 cases and with a fistula in 20 cases. In 7 patients, lesions of the spinal cord and cauda equina developed. In most patients the onset was acute.Treatment was conservative in 102 cases and surgical in 48. The results obtained by both methods were good or satisfactory in over 90% of cases. These results depend upon correct understanding of the indications for surgical or conservative treatment.In the discussion, attention is called to the diagnostic difficulties. Surgical treatment leads more frequently and more rapidly to bony union of the affected vertebrae. The prognosis is good in cases where established indications for operative or conservative treatment are followed and most patients return to their previous occupation.

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Résumé L'auteur présente 150 cas d'infections à pyogènes de la colonne vertébrale, survenues chez 35 enfants, 28 adolescents, 67 adultes et 20 vieillards. Une vertèbre était atteinte chez 10 patients, deux vertèbres étaient Lésées chez 105 malades et, dans 35 cas, l'infection atteignait plus de 2 corps vertébraux. L'infection siègeait au rachis lombaire dans 213 cas, à la colonne dorsale dans 113 cas et à la colonne cervicale dans 19 cas. Dans 35 cas, il existait un abcès et, dans 20 cas, une fistule. Des lésions de la moelle épinière et de la queue de cheval furent observées chez 7 patients. Dans la plupart des cas, l'affection débuta sur le mode aigu.Le traitement conservateur fut appliqué chez 102 patients, tandis que 48 malades furent opérés. Dans plus de 90% des cas, les résultats obtenus furent bons ou satisfaisants dans les deux types de traitement. Ces résultats dépendent d'indications correctes, en faveur de l'un ou l'autre traitement.L'auteur attire l'attention sur les difficultés du diagnostic. Le traitement chirurgical aboutit, plus fréquemment et dans un temps plus court, à la fusion osseuse des vertèbres atteintes. Les chances de réussite sont grandes, si les indications d'un traitement chirurgical ou conservateur sont bien posées; la plupart des patients reprennent, après leur guérison, leurs occupations antérieures.