寰枢关节脱位的综合分型及临床应用

目的 探讨寰枢关节脱位的综合分型及治疗策略.方法 在病因分型的基础上结合Fielding影像学分型和临床分型拟定和采用了寰枢关节脱位的综合分型,简称PIR分型.根据此综合分型系统对93例寰枢关节脱位患者进行分型和治疗.结果 9例齿突Ⅱ型骨折采用中空螺钉直接固定,术后3个月愈合,颈椎功能轻度受限;1例仍有Fielding Ⅰ度移位.34例经口咽前路寰枢椎复位钢板内固定术(TARP),其中32例术后3个月关节复位融合良好,2例螺钉松动再脱位,经翻修手术愈合.4例行前和(或)后路减压术后神经症状改善,但未能复位,其中1例发生颅内感染.结论 PIR分型表达了寰枢关节脱位病因、影像学和力学稳定性三个方面的因素和特征,对临床治疗具有指导意义.TARP手术和后路寰枢椎弓根钉杆固定是治疗寰枢椎脱位的主要手段.     

寰枢椎脱位前路手术治疗——TARP内固定手术 寰枢椎脱位系列讲座(四)

<正>寰枢椎脱位是脊柱外科的常见疾患,由于毗邻重要的神经和血管结构,处理不当时死亡率和致残率均较高。经口前路寰枢椎复位钢板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)内固定手术是近年来开展的寰枢椎脱位前路手术技术,为难复性和不可复性寰枢椎脱位患者提供了新的治疗选择[1]。本文重点介绍TARP内固定手术治疗难复性寰枢椎脱位的设计原理、技术优势、     

第一届经口咽寰枢椎前路复位钢板系统（TARP）内固定技术学习班通知

寰枢椎位置深在,解剖结构复杂,该部位的手术治疗一直是脊柱外科的研究热点和手术难点之一。经口咽前路寰枢椎减压TARP内固定术对于难复性寰枢椎脱位、颅底凹陷等疾患具有一次完成减压、复位、固定、融合等操作的优点,临床效果确实。广州军区广州总医院骨科医院在寰枢椎经口前路手术方面积累了丰富的临床经验,并独创设计了经口寰枢椎前路复位钢板内固定系统。     

颈后路手术治疗类风湿性寰枢椎不稳

目的：对类风湿性寰枢椎不稳患者颈后路植骨融合、内固定手术进行探讨。方法：对21例类风湿性寰枢椎不稳患者采用颈后路植骨融合、内固定手术，其中7例可复性寰枢椎半脱位行寰枢椎间植骨钛缆或Apofix固定术；14例难以复位者行枕颈间植骨cervifix固定术。结果：随访6～28个月(平均18个月)。21例均无并发症发生，X线显示均获骨性融合，19例患者神经功能获不同程度改善，2例虽无改善但无神经损害发展。结论：颈后路植骨融合、内固定术可为类风湿性寰枢椎不稳的患者提供牢固的融合固定，且以早期手术为佳。     

寰枢椎脱位术后翻修的手术策略分析

【摘要】 目的：分析寰枢椎脱位（atlanto-axial dislocation,AAD）手术后翻修的手术策略。方法：回顾性分析2016年1月~2019年8月在我院行寰枢椎翻修手术的12例患者。其中男3例,女9例,翻修时年龄7~62岁[45.5（34.25,52.50）岁]。初次手术距翻修手术间隔3~360个月[30（5,93）个月]。翻修术中有内固定首先进行内固定及植骨取出,根据1/6体重牵引情况评估是否行前路松解术;根据术前影像结合术中探查,个性化选择原位钉道-增粗增长螺钉、更换螺钉钉道、延长固定节段增加整体内固定强度,选择寰枢侧块关节松解植骨增加植骨融合。翻修后随访12~50个月[24.0（17.25,34.00）个月]。术后3d及末次随访时测量寰齿间距（atlantodental interval,ADI）、枢椎斜坡角（clivus-axial angle,CAA）、延髓脊髓角（cervico-medullary angle,CMA）评价寰枢椎复位情况,日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分评价神经功能恢复情况;术后3d、3个月、6个月、12个月及末次随访行CT检查评价植骨融合情况。结果：12例翻修手术中,8例先进行原内固定及植骨取出,根据牵引情况,4例行前路松解联合后路复位固定融合术,8例行后路复位固定融合术。其中枕骨螺钉翻修4例,均更换螺钉钉道;C1螺钉翻修4例,2例选择增粗、增长螺钉固定,2例选择更换螺钉钉道;C2螺钉翻修8例,5例选择增粗、增长螺钉固定,3例选择更换螺钉钉道;延长固定节段3例;12例患者均进行寰枢侧块植骨。所有患者翻修术后均获得解剖复位,术后3d及末次随访ADI均较术前明显减少（P<0.05）,CCA、CMA较术前明显增加（P<0.05）。所有患者术后3d及末次随访时的JOA评分均较术前明显改善;所有病例骨性融合,融合率100%,融合时间为3~7个月[3.5（3.0,6.0）个月]。结论：前路松解术适用于拆除初次内固定后大重量牵引下寰枢椎仍未复位的患者。在进行后路翻修手术时,枕骨螺钉需更换钉道以维持内固定牢固,更换更粗、更长螺钉,更换螺钉钉道适用于C1、C2螺钉,延长固定节段适用于C1或C2无法置钉的患者。寰枢侧块关节植骨适用于所有寰枢椎翻修手术患者。     

经口咽前路寰枢椎复位钢板治疗难复性寰枢椎脱位疗效观察

目的 探讨和评价经口咽前路寰枢椎复位钢板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)内固定术治疗难复性寰枢椎脱位的中期疗效.方法 2003年4月以来应用TARP手术治疗难复性寰枢椎脱位52例,观察患者的主观症状、客观体征和神经功能,进行X线摄片和MR检查,并按Symon和Lavender临床标准、JOA脊髓功能评分标准(17分法)和影像学脊髓受压减压评定标准对35例资料收集比较完整的患者,进行2～4年(平均3年)的随访,分析其中期疗效.结果 35例寰枢椎脱位术后均达解剖复位或接近解剖复位,33例无钢板松动或再脱位现象.按Symon和Lavender临床标准,术前的中型8例、重型15例和特重型12例中,完全恢复16例,轻型7例,中型8例,重型4例,临床显效率80%,有效率20%;脊髓功能术后改善率平均73.5%;颈髓减压改善率平均92.6%.仅早期发生2例钢板螺钉松脱,均为老年骨质疏松患者,1例重新行TARP翻修,另1例行后路枕颈固定均获得治愈.未发生神经、血管损伤及感染并发症.结论 经口咽前路寰枢椎复位钢板内固定术(TARP)是治疗难复性寰枢椎脱位很好的手术方法,具有较高的临床应用价值.     

经口咽前路寰枢椎复位钢板治疗难复性寰枢椎脱位

目的 设计经口咽前路寰枢椎复位钢板系统(transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate,TARP)，评价其生物力学性能，观察临床应用效果。方法 研制设计一种新型的经口咽前路寰枢椎复位钢板系统，该系统包括-蝶形钛合金锯板、自锁螺钉和寰枢椎复位器等配套安装器械。将此系统在12具C0-C3新鲜标本上分别进行了三维运动测试(n=6)和拔出力实验(n=12)，比较其生物力学性能，并临床治疗难复性寰枢椎脱位患者5例。结果 TARP系统设计有巧妙的即时复位机制。TARP的生物力学性能与现行的寰枢椎融合Magerl Brooks固定等效，较其它三种方法(前路经枢椎体寰椎侧块螺钉、后路Magerl经关节螺钉和后路Brooks钢丝)具有更坚强的固定作用，TARP的寰椎和枢椎固定螺钉固定牢靠，具有良好的抗拔出性能。经难复性寰枢椎脱位的临床应用，TARP能达即时复位作用，手术操作可行，效果显著。结论 TARP设计新颖独到，具有良好的生物力学性能，手术能达即时复位，固定效果好，为临床提供了—个崭新的治疗方法。     

寰枢椎前、后路固定对枢椎及齿突拉力的比较研究

目的比较前路经口寰枢椎复位钢板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)系统与后路寰枢椎椎弓根钉棒系统对枢椎及齿突的最大下位力,为临床选择固定方式提供实验依据。方法取6个男性新鲜尸体寰枢椎标本(C1、2)制备寰枢椎不稳模型后,分别采用TARP系统(TARP组)和寰枢椎椎弓根钉棒系统(椎弓根钉棒组)固定,采用材料试验机测量前、后路固定系统对枢椎及齿突的最大下拉力。结果 TARP组和椎弓根钉棒组最大下拉力分别为(77.38±16.10)N和(39.31±17.27)N,两组比较差异有统计学意义(t=17.106,P=0.000)。结论前路固定系统较后路固定系统对枢椎及齿突下拉力大,提示对于难复性寰枢椎脱位,从前路进行复位具有更可靠的复位效能。     

寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗儿童寰枢椎脱位的初步报告

目的:探讨寰枢椎椎弓根螺钉内固定手术治疗儿童寰枢椎脱位的可操作性和近期疗效。方法:2005年9月~2011年3月对16例儿童寰枢椎脱位患者采用寰枢椎椎弓根螺钉内固定术治疗,男9例,女7例;年龄5～13岁,平均9.1岁。均有枕颈部疼痛、颈部僵硬;3例有高位颈脊髓病表现,ASIA分级:D级2例,C级1例。术前均行颈椎正侧位及过伸过屈位X线片、CT和MRI检查,均诊断为寰枢椎脱位,其中寰椎横韧带断裂1例,寰枢椎骨折脱位1例,先天性齿状突畸形12例,寰枢椎固定旋转半脱位2例;颈脊髓受压5例。寰椎后弓(椎弓根)高度2.5~3.8mm,平均3.0mm;寰齿前间隙6~14mm,平均9mm。术前常规行牵引1~2周复位,完全复位7例,部分复位5例,不能复位4例。术中采用"寰椎椎弓根显露置钉法",在直视下行C1、C2置钉,复位固定,植骨融合。随访患者症状和神经功能改善情况,定期行颈椎X线片及CT复查,了解内固定及植骨融合情况。结果:16例均行双侧寰枢椎椎弓根螺钉内固定,手术过程顺利,64枚螺钉均成功置入,复位固定满意,无术中、术后神经和血管并发症。术中出血150~650ml,平均300ml;手术时间100~190min,平均130min。12例随访12~72个月,平均28.5个月,术后3~6个月寰枢椎均骨性融合;末次随访时,颈枕症状明显改善,3例术前有脊髓功能损害者均好转,2例术前ASIA分级D级者恢复到E级,1例术前ASIA分级C级者恢复到D级;未发现螺钉松动、断钉和寰枢椎再移位现象,未发现曲轴现象。结论:采用"寰椎椎弓根显露置钉法"行寰椎椎弓根螺钉内固定可操作性强,置钉安全性高;寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗儿童寰枢椎脱位的近期疗效满意。     

寰枢关节360°松解在经口寰枢椎复位钢板内固定术治疗僵硬难复性寰枢椎脱位中的应用

目的探讨在经口寰枢椎复位钢板(TARP)内固定术中采用寰枢关节360°松解技术治疗僵硬难复性寰枢椎脱位的临床疗效。方法 2005年1月—2014年12月,对23例常规方法不能彻底松解的僵硬难复性寰枢椎脱位患者采用寰枢关节360°松解TARP内固定术治疗。通过术前、术后影像学检查(X线、CT三维重建和MRI)判断寰枢椎复位、内固定器位置及脊髓受压改善情况。采用日本骨科学会(JOA)评分评估患者临床症状改善情况。结果所有患者手术均顺利完成,术后颈椎局部症状和肢体麻木无力均不同程度改善,术后影像学资料显示内固定位置满意,脊髓压迫均彻底解除。所有患者术后随访6~12个月(平均9.3个月),末次随访时JOA评分由术前(8.5±3.2)分提高至(13.2±2.1)分;所有患者均获骨性融合。除1例患者因术中硬膜破裂,二期拆除TARP改为后路枕颈固定,其他患者未发生感染、神经血管损伤、钉板松脱等并发症。结论按常规方法不能完成充分松解的由陈旧性骨痂和瘢痕等因素造成的僵硬难复性寰枢椎脱位,采用寰枢关节360°松解技术可以获得彻底松解,再行TARP内固定术即可完成寰枢关节的完全复位,彻底解除脊髓压迫。     

Transoral atlantoaxial reduction plate internal fixation for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation: a 2‐ to 4‐year follow‐up

Objective: To evaluate the mid‐term outcomes of transoral atlantoaxial reduction plate (TARP) internal fixation for the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation. Methods: From April 2003 to April 2005, 31 patients with irreducible atlantoaxial dislocation were treated with TARP internal fixation. The average age was 37.9 years (range, 15–69 years). The subjective symptoms, objective signs, and neurological function of the patients were assessed. Radiography and magnetic resonance imaging (MRI) were performed and the results analyzed according to the Symon and Lavender clinical standard, Japanese Orthopaedic Association (JOA) score for spinal cord function and imaging standard for spinal cord decompression. Results: Complete or almost complete anatomical reduction was obtained in all 31 patients. No screw‐loosening or atlantoaxial redislocation was found in 29 cases. According to the Symon and Lavender clinical standard, 14 cases had recovered completely, 7 to mild, 6 to moderate, and 4 to severe type by final follow‐up, compared to the preoperative classifications of 4 as moderate, 15 as severe, and 12 as extra severe type. The outcome for 26 patients was evaluated as excellent and in 5 as adequate. The average postoperative improvement in spinal cord function was 73.3% and of decompression of the cervical cord 92.6%. The only complication was loosening of screws in two cases with senile osteoporosis. One case underwent TARP revision surgery and the other posterior occipitocervical internal fixation. Both of them were eventually cured. Conclusion: The TARP operation is a good choice for patients with irreducible atlantoaxial dislocation and has valuable clinical application.     

难复性寰枢关节脱位的手术治疗

目的探讨难复性寰枢关节脱位的手术治疗方法。方法54例难复性寰枢关节脱位患者,男32例,女22例;年龄7～63岁,平均32岁。其中齿突不连18例,寰椎枕骨化畸形22例,齿突骨折畸形愈合5例,寰椎横韧带松弛9例。40例有脊髓病或脊髓损伤的症状、体征。先行经口咽入路的寰枢关节松解复位术,术中横断挛缩的椎前肌、前纵韧带和侧块关节囊,借助于牵引和器械撬拨的力量使寰枢关节复位;同期行后路寰枢或枕颈固定植骨融合术,后路固定方法包括经寰枢侧块关节螺钉固定5例、寰枢侧块钉板固定12例和借助于枢椎椎弓根螺钉与枕颈固定板的枕颈固定37例。术后不用外固定。结果41例获得解剖复位;13例部分复位,其中2例行部分齿突切除,另11例术前颈髓角平均104.1°,术后120.2°。48例随访4～40个月,平均15.7个月,全部病例均获骨性融合。术前有脊髓症状的38例术后功能评价(Odom标准)为优15例,良14例,可8例,差1例。术中出现硬膜破裂1例,椎弓根钉切割1例;术后出现呼吸衰竭1例,发音不正常3例,吞咽不利1例,术后2周发生败血症脊髓炎致瘫痪1例,术后2个月内固定松动1例。结论经口咽入路寰枢关节松解复位结合后路坚强内固定及植骨融合,对难复性寰枢关节脱位有良好的治疗效果。     

Transoral anterior revision surgeries for basilar invagination with irreducible atlantoaxial dislocation after posterior decompression: a retrospective study of 30 cases

Purpose

To report the surgical techniques and clinical results of one-stage transoral anterior revision surgeries for basilar invagination (BI) with atlantoaxial dislocation (AAD) after posterior decompression.

Methods

From September 2008 to June 2012, 30 patients (16 men and 14 women) who had BI with irreducible atlantoaxial dislocation (IAAD) after posterior decompression underwent anterior revision surgeries in our department. Dynamic cervical radiographs, computed tomographic scans and magnetic resonance imaging were obtained pre- and postoperatively to assess the degree of AAD and ventral compression on the cervical cord. The JOA scoring system was used to evaluate the neurological status. The revision surgeries were conducted by anterior approach, using the transoral atlantoaxial reduction plate (TARP) system.

Results

The revision surgeries were successfully performed in all of the cases. The average follow-up duration was 16 months (range 6–39 months). For all of the cases, complete or more than 50 % reduction and decompression of C1–C2 were achieved. The cervicomedullary angle was improved by an average of 32.9°. Bone fusion was achieved within 3–6 months in all of the cases. Clinical symptoms were alleviated in 29 patients (96.7 %) and stabilised in 1 patient (3.3 %). No patients have developed recurrent or progressive atlantoaxial instability so far.

Conclusion

Anterior revision surgeries using the TARP system achieved reduction, decompression and fixation of C1–C2 in one stage for BI with IAAD. This technique offers an effective, simple and safe method for the revision of such cases after posterior decompression.     

寰枢椎不稳的颈后路手术治疗

目的 对寰枢椎不稳的颈后路手术治疗进行探讨。方法 共78例患者,男57例,女21例;年龄3－78岁,平均42岁。其中齿突骨折（新鲜骨折、陈旧骨折、骨不连）38例,齿突游离小骨15例,寰椎横韧带断裂8例,寰枢椎肿瘤6例,枕颈部发育畸形6例,寰椎椎弓陈旧性骨折5例。78例均行颈后路手术,包括枕颈融合术32例,其中单纯植骨融合11例,辅以CD－Cervical内固定11例,Cervifix内固定10例;寰枢椎融合术46例,其中钢丝钛缆内固定37例（9例同时行寰枢椎经关节间隙螺钉内固定术）,Apofix椎板夹内固定9例。结果 78例均获随访,时间6个月－18年,平均38．4个月。骨性愈合75例,不愈合3例。术前合并神经系统症状38例,术后症状消失或基本消失20例,明显改善11例,轻度改善3例,无改善2例,加重2例。结论 对于由寰枢椎骨折脱位、畸形、肿瘤及横韧带断裂等引起的寰枢椎不稳,应早期进行后路融合术。充分控制寰枢椎活动,精心准备植骨床是保证手术成功的关键。     

颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路术后TARP翻修

目的评价经口寰枢椎复位钢板(TARP)内固定在颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路减压术后翻修手术中的应用价值。方法 2008年9月至2012年6月广州军区广州总医院采用TARP内固定翻修手术治疗30例颅底凹陷症伴寰枢椎脱位后路减压术后症状无改善或加重的患者。通过手术前后颈椎过伸过屈位X线片、上颈椎CT扫描及三维重建、MRI检查观察寰枢椎脱位和颈脊髓压迫改善情况,根据日本骨科学会(JOA)评分标准评估患者术后神经功能恢复情况。结果所有翻修手术成功完成,手术时间120~250 min,平均手术时间150 min;术中出血量50~200 mL,平均出血量120 mL。随访6~39个月,平均随访时间16个月。30例患者寰枢椎脱位均获得满意减压复位,脊髓压迫完全解除,术后3~6个月均达到骨性愈合。寰齿间隙从术前的(9.1±1.4)mm降至术后的(1.6±1.4)mm,颈髓角从术前(116.5±12.0)°提高到术后(149.3±10.4)°,手术前后比较,差异有统计学意义(t=18.842,P=0.000;t=—16.520,P=0.000)。29例神经功能获得改善、1例无变化;JOA评分由术前的(10.8±2.3)分提高至术后6个月的(14.5±1.9)分,手术前后比较,差异有统计学意义(t=—17.440,P=0.000)。随访期内无寰枢椎再次脱位或症状加重表现;1例术后2周出现肺部感染,术后1个月枢椎螺钉松动,予抗感染治疗及螺钉调整术后痊愈出院。结论 TARP内固定是颅底凹陷症伴寰枢椎脱位安全有效的治疗方式之一,对于后路减压术后内固定及植骨融合困难的翻修病例具有较好的应用价值。     

TARP钢板系统在难复型寰枢椎脱位手术中的临床应用

目的探讨经口咽前路寰枢椎复位钢板系统（TARP）在难复型寰枢椎脱位的临床应用。方法自2003年4月-2004年9月，对13例陈旧性的难复型寰枢椎脱位患者行经口咽前路松解减压，应用TARP系统复位和固定，两侧寰枢关节间植入自体髂骨融合。结果除1例因跌倒引起螺钉松动再次脱位外，均固定牢固，融合理想，脊髓减压满意。结论经口咽前路寰枢椎复位钢板系统一次完成寰枢椎脱位的复位和固定是治疗陈旧性难复型寰枢椎脱位较为理想的手术方法。     

重建钛板枢椎椎弓根螺钉及颗粒状植骨枕颈融合术

目的 探讨重建钛板螺钉及颗粒状自体松质骨植骨在枕颈融合中的应用。方法 2002年4月～2005年1月，选择枕颈区不稳定患者19例，年龄31～67岁；病程3个月～2年。其中枕寰枢椎复合畸形8例，陈旧性寰枢椎骨折脱位8例，类风湿性关节炎所致寰椎前脱位2例，枢椎齿状突肿瘤1例。JOA脊髓功能评分平均9．8分。使用重建钛板和枢椎椎弓根螺钉固定枕颈部，同时枕骨与枢椎后弓间颗粒状自体松质骨植骨。结果 术中、术后无并发症发生，切口Ⅰ期愈合。19例均获随访6个月～2年8个月，平均16个月，均获得了骨性融合。无神经血管损伤，无断钉、断板及内固定松脱。JOA脊髓功能评分平均达14．4分。结论 重建钛板枢椎椎弓根螺钉固定可靠，置入方便，自体颗粒状松质骨具有较高的融合率，在枕颈融合中效果满意。     

寰枢椎椎弓根钉棒固定融合治疗上颈椎不稳

目的:探讨寰枢椎椎弓根钉棒固定融合术治疗C1-2不稳的可行性.方法:2006年1月至2009年1月,在气管插管全麻下对18例C1-2不稳患者施行寰枢椎椎弓根钉棒固定融合术,取髂骨植骨,其中男11例,女7例;年龄17～62岁,平均37.7岁;病程3 d～30个月,平均10.6个月.患者术前均有不同程度的枕颈区疼痛和(或)四肢感觉、运动障碍,影像学均提示存在寰枢椎脱位和(或)不稳,JOA评分8～15分,平均11.4分;术后门诊随访,定期复查X线、CT和MRI,观察植骨融合情况,并记录JOA评分.结果:18例患者72枚螺钉成功置入,寰枢椎复位及固定满意,15例患者均获随访,时间6～24个月,平均11.5个月,术后脊髓压迫症状均有不同程度改善,末次随访JOA评分12～17分,平均14.5分;患者在3～6个月寰枢椎骨性融合,无螺钉松动,断钉及寰枢椎不稳现象.结论:对C1-2不稳的患者行寰枢椎椎弓根钉棒固定融合术,具有固定牢固、融合率高的优点,是一种切实可行的有效方法;但不推荐对存在寰椎椎动脉沟、后弓变异患者使用该技术.