中医医院DRGs医保支付方式改革关键问题及对策

DRGs医保支付方式改革的全面推进促使中医医院加强精细化管理,但现行方案难以体现中医医院特色。通过总结广西DRGs医保支付方式改革示范经验后,发现中医医院仍面临DRGs医保支付方案与中医诊疗难适配、中医医疗服务供给动力不足、中医优势病种应用范围有限以及高质量编码人才缺乏等关键问题。建议从优化DRGs医保支付方案、完善中医医疗服务激励机制、扩展中医优势病种应用范围以及培育中医医院编码人才等方面,推动中医医院DRGs医保支付方式改革,促进中医药事业发展。     

国际疾病分类与医疗保险病种付费的关系

目的探讨国际疾病分类与医疗保险病种付费的关系。方法通过探讨单病种付费、DRGs付费方式,以及国际疾病分类和手术分类在该两种付费方式中的作用,分析国际疾病分类与医保病种付费的关系。结果国际疾病分类在医疗保险按病种付费中起着重要作用,是单病种付费、DRGs付费的基础和依据,编码的准确与否影响着实际付费的多少,疾病分类人员的作用越来越重要。结论疾病分类人员应遵守疾病分类规则,加强编码知识的学习和不断提高编码技能,从而提高编码准确性,为医院争取合理的医保偿付。     

我国医保支付按病种分值付费现状及建议

按病种分值付费是我国现阶段推行的一种点数法医保支付方式,但目前处于探索期,还存在一系列的问题。笔者在阅读相关文献的基础上,概述按病种分值付费定义及分组原理,梳理按病种分值付费对医、保、患三方的影响、实施效果及问题,并提出完善按病种分值付费的相关建议：加强按病种分值付费,推进分级诊疗;细分及完善病种分组;提高病案数据质量;进行绩效改革;重视医保监管;推动中西医协同发展;实地调研,借鉴经验,为后续的医保支付改革提供参考依据。     

提高ICD分类质量 保障DRGs科学实施

随着我国医疗保险业的发展,医疗费用将逐步由按项目收费过度到按病种收费,按病种收费的最终解决方案DRGs体系的收费标准将完全依据ICD分类编码,ICD分类质量将直接影响DRGs分组和医疗费用计付,进而影响患者、医院、医保机构三方利益,提高ICD分类质量是DRGs科学实施的重要保障。     

疾病诊断相关组数据分析在医院绩效评估中的应用

背景 疾病诊断相关组(diagnosis related groups,DRGs)作为一种新的医疗支付方式,不仅综合考虑了疾病复杂性及严重度,还考虑了医疗需要及资源使用强度.目的 探讨DRGs数据分析在医院绩效评估中的应用效果.方法 导入北京市某三甲综合医院(以下简称某院)2015年(模拟DRGs付费第1年)出院的医保...     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

基于MS-DRGs的急性心肌梗死DRGs分组及费用研究

目的 对深圳市三甲医院急性心肌梗死病例进行DRGs分组,探索医保单病种付费的补充方法.方法 以美国MS-DRGs （2013）的分组方法为标准,对深圳市两家三甲医院急性心肌梗死的出院病例进行DRGs分组,比较分组费用与目前医保费用支付标准的差异.结果 有效DRGs分组有4个,不同分组之间住院费用的对数值有显著性差异,P＜0.001;与现行医保费用标准差别显著.结论 急性心肌梗死的DRGs分组综合了主要诊断、手术操作、伴随的并发症和合并症、出院情况等方面,比现行的医保单病种设置更能体现医疗服务的差别,更适合用作医保单病种付费标准.     

深圳市按病种分值付费改革经验与讨论

目的：总结深圳市按病种分值付费（DIP）的改革经验和成效,为医保支付方式改革提供借鉴。方法：分析深圳市DIP改革的具体措施,对实施DIP前后医保基金的安全性、住院患者费用和具体病种费用情况进行对比,对政策实施产生的影响进行分析。结果：实施DIP后,2020年医保基金结余率有所提升,全市住院患者总费用比2019年降低2.98%。某具体病种自费病人总费用比DIP病人的总费用高16.85%,在总费用、平均住院日、检查占比和化验占比等方面高于DIP病人。结论：医保基金保持较好安全性,DIP对深圳市医保基金的结余率、住院患者总费用及控制过度检查产生了积极作用。DIP已成为主要结算方式,可建立病种分值动态调整机制,进一步提升病种库、病种分值同临床的契合性。     

疾病诊断相关组支付制度改革对医院信息化的影响及对策

根据我国新医改的发展进程、医保支付政策和疾病诊断相关组支付方式的发展历史,以病案首页作为数据采集来源,通过病种组合计算相对权重的方式,实现医保结算的预付费制度.面对疾病诊断相关组支付方式给我国医院信息化工作带来的新要求和挑战,提出了医院信息化工作应对疾病诊断相关组支付方式时的相关对策.     

基于医保电子凭证的医保脱卡支付系统设计与应用

目的：设计一种基于医保电子凭证的医保患者线上、线下医保脱卡支付模式。方法：根据医保电子凭证的特点,搭建医院医保业务服务应用平台,通过对院内现有HIS进行改造,设计实现线上、线下医保脱卡支付系统。结果：患者看病无须携带医保卡,通过手机展示医保电子凭证就可以实现线上、线下医保脱卡支付。结论：医保电子凭证在医院的广泛应用,让医保患者脱卡支付更加省时、方便、快捷,提升了患者的就医体验。     

医保管理信息平台的设计

医保管理平台能够按年度统计医院各科室病人次均费用、自费比例、药费比、拒付率等指标,监控在院医保病人数据,提供医保政策的在线支持,为医院管理者提供按项目比和病种等方式划分的科室管控参考指标,以及趋势化的医保数据支持,帮助医院降低总额预付的实施带来的拒付风险。     

经皮冠状动脉支架置入术医保DRGs实际付费探究

目的 通过分析经皮冠状动脉支架置入术组实施医保DRGs实际付费前后相关医疗费用指标,探讨DRGs付费方式对临床费用的多方面影响。方法 选取某三甲医院2020年1月1日-2020年7月31日期间未实施医保DRGs付费的冠状动脉支架置入术组病例84份作为对照组;选取2021年1月1日-2021年7月31日实施DRGs医保实际支付的冠状动脉支架置入术组病例78份作为观察组,比较两组病例的患者一般情况、例均费用、平均个人支付费用、平均耗材费用、平均检查费用、平均手术费用及平均化验费用等信息,采用SPSS16.0统计软件对所得数据进行统计学处理。结果 冠状动脉支架置入术组病例实施DRGs医保支付方式后,平均住院天数由对照组9.34天下降为观察组的8.5天,例均费用由对照组57 332.04元下降为观察组33 576.30元,平均耗材费用由对照组41 253.33元下降为观察组16 608.46元,两组间比较,P<0.05,差异具有统计学意义。个人支付费用、平均检查费用、平均手术费用、平均化验费用两组间比较,均P<0.05,差异具有统计学意义。两组平均药费比较,差异无统计学意义,P&g...     

实施临床路径管理推进医保支付制度改革

我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力。医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度。为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向。医保的支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（按病种支付）等,后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。目前我国大多实行的是按项目付费,其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩,易诱导医院提供过度的医疗服务;对医疗保险机构来说,医疗支出不可预计,医疗服务项目繁多,     

基于目标成本法的公立医院DRGs病种成本控制分析研究

目的分析基于目标成本法的公立医院DRGs病种的成本情况。方法确定目标成本管理的核心程序,分析医保付费方式的特点及医院实施DRGs病种成本的价值链,从而运用目标成本法来确定DRGs病种的成本改进计划。结果与结论医院应持续不断地优化成本结构,加强医院成本管理,实施DRGs绩效评价,并将目标成本的考核纳入到绩效管理中,通过实践摸索,把握成本变动规律,建立一套科学有效的成本管理体系,实现医院财务管理规范化、精细化,为医院管理提供科学的决策依据。     

医保支付方式按病种分值付费研究进展

目的：梳理分析国内医保基于大数据的病种分值付费(DIP)改革研究与实施现状、对医保患三方利益主体的影响情况以及现存问题,为进一步完善与推广按病种分值付费方式提供思路。方法：计算机检索Web of Science、PubMed、中国知网、万方和维普数据库中DIP付费方式相关研究,对文献进行分析。结果：按病种分值付费作为本土特色的原创医保支付方式,目前研究仍处于探索阶段,国内发文数量逐年递增,国外则聚焦于按疾病诊断相关分组付费(DRG)研究。此外,国内先行地区在DIP实际付费中积累了一定经验,但DIP对医保患三方都带来一定利弊影响,有待在实践中进一步完善与发展。结论：加强学科建设,扩大国际影响力;健全按病种分值付费机制,进一步完善细分病种标准;实地调研评估各地DIP运行情况,初步探索总结DIP付费实践经验;借鉴地方经验,探索中西医协同发展道路;推行全面预算管理,践行事前、事中和事后审核理念等。     

北京DRGs是与非

一向以谨慎和稳妥著称的北京医改,此次在医保领域,却少见地领全国之先。 7月26日,北京市医保中心与北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院6家医院签订了《北京市医疗保险按病种分组（DRGs）付费试点医疗机构服务协议书》。按照协议,从8月1日开始,北京地区的参保患者在上述医院接受住院治疗时,将正式以DRGs付费方式来结算医疗费用。     

混合支付体系下医院医保质量管理

医院内部运行机制与医保支付方式改革形势不适,既有体制机制因素,也有医院自身建设滞后因素。文章分析了混合支付体系下医院的行为特点,对医院医保质量管理的内涵、难点、实现路径进行了论述,结合我院建立医保质量管理体系的实践,对医院医保质量管理体系运行模式进行了案例分析。     

镇江某医院部分病种医保患者负担分析

对镇江市某三级医院2008年部分病种医保患者个人负担进行分析,比较自费、医保两类患者平均费用,数据及研究结果表明,病种支付必须从降低患者就医总费用和减轻患者支付负担两方面切实加强管理。     

现代病案管理的发展趋势

随着社会的发展和信息管理手段的不断完善,病案信息不再局限于医院的医疗、教学、科研及管理服务,社会需求———如医保(公费医疗、医疗统筹)、保险公司、公检法、律师、劳动鉴定、病残鉴定、医疗费用核查等等也越来越多地需要从病案中寻求依据。随着病案信息需求的不断增加,近年来我国病案信息管理发展迅速,逐步向卫生信息管理方向发展。1病案信息广泛、深入地涉及医院经营管理1.1病案作为医疗收费的依据作用已得到公认:20世纪70年代起,美国不惜耗巨资组织专家对疾病诊断相关分组(DRGs)进行研究,并在医院中建立了按病种支付方式进行住院费用结算的管理系统,使得医院的收入与每个病例的分类和诊断有关,而与治疗这个病例的实际成本无关,这是病案专业正式涉足医院经济管理的标志。正是由于DRGs方式对医院的标准化管理,因而被国际公认为比较先进的支付方式,目前,DRGs以及相似病种管理已成为世界各国卫生服务发展研究的重要课题。我国医院管理包括成本核算距发达国家的水平还有一定距离,但发达国家控制卫生经费过快增长,合理利用医疗资源,有效地进行适宜服务的某些思路对我国正在进行的医疗卫生体制改革还是有一定的借鉴作用。随着医疗保险业的发展,以病案诊断信息...