全民基本医疗保险制度设计

目的:探索整合三项医保,统筹设计全民基本医疗保险制度。方法:分析我国目前三项医保状态、部分地区探索整合三项医保的启示、云南省医改满意度调查和新农合十年启示,分析我国已具备开展全民基本医疗保险的各种条件和经验。结果:设计全民基本医疗保险制度以省级统筹起步,逐渐过渡到全国统筹;由国家统一界定全民基本医疗保险范畴,设定统一的补偿比例;参照目前各省新农合筹资标准,所有公民由各级财政补助和个人筹资就近参加当地全民基本医保;之前城镇职工按工资比例缴纳的多出目前筹资标准中个人缴纳的参保费用可用于购买商业医疗保险,以解决全民基本医疗保险后职工医疗保险待遇降低的问题;全民基本医疗保险基金按门诊统筹:住院统筹:特殊病种大额门诊:大病补充保险:住院分娩分别为15%:75%:2%:7%:1%的比例切块使用等等。     

医保病人住院费用定额控制办法初探

根据安徽省卫生管理政策，结合蚌埠市实行的城镇职工基本医疗保险病人结算管理办法，探索住院医保费用定额控制办法，以科室为单位对医保病人费用实行控制，为抑制医药费用上涨、解决“看病贵”提供依据。     

广西基本医疗保险住院费用支出与待遇保障水平比较研究

目的:分析广西基本医疗保险住院医疗支出和待遇保障基本情况,为广西基本医疗保险基金支出管理提供决策参考。方法:采用广西2017—2019年报数据,分析城镇职工和城乡居民医保住院费用和待遇保障相关指标的变化情况。结果:两保险的次均住院费用差距有所缩小;3年内两保险的住院总费用持续增长,且占医疗总费用比例较高;虽然3年来二者待遇差距有所缩小,但城镇职工医保的住院统筹支付比例和次均补偿费用更高。结论:住院控费效果不明显,两保险待遇仍存在差距,城乡居民医保基金负担较重,应控制住院费用增长,改变城乡居民医保筹资机制,注重医保基金开源节流,遏制过度利用住院服务的行为,提高医保基金使用效率。     

如何有效减小医保拒付风险

随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险覆盖范围的扩大,以及计算机网络技术的广泛应用,各医院的医保病人比例逐年大幅度上升。这就使得医保经办机构和医院医保管理者在医保费用     

医保病人医疗费用相关分析

目的:通过对医疗保险病人的医疗费用分析,为医疗费用的合理控制提供科学依据。方法:对某三级甲等医院2005年全年医疗保险病人与公费、自费病人的门诊、住院费用及其费用构成进行对比研究;并采用逐步回归法寻找影响医疗保险病人住院费用高低的主要因素。结果:医疗保险病人门诊和住院总费用明显高于公费和自费病人,且医保病人各项费用中以药费所占比例最高;影响医保病人住院费用的主要影响因素为住院日和手术次数。结论:医院应在有效控制病人住院日的同时,控制药费的增长,以达到控制医疗费用合理增长。     

医疗保险与非医疗保险住院病例医疗费用的比较分析

目的：对医疗保险与非医疗保险住院病例医疗费用进行比较，分析医保病例的费用特点及相适应的费用控制方法。方法：分析病人住院信息数据，对医保病人的社会学特征、病情特征及费用特征进行统计描述，同时对相同病种病情条件下的医保病例和非医保病例进行了配对费用比较分析。结果：医保病人费用较高，但与其病种病情有关。结论：控制医保病人的医疗费用，特别是药费，是医院占有医保市场的有效手段。     

关于上海市职工医疗制度改革目标模式的探讨

国际上有两种保险模式：一种是新加坡和美国的“保大放小”模式，只对高风险基本医疗实行社会保险制度；另一种是德国和法国的“全统全保”模式，对所有基本医疗均实行社会保险制度。上海市职工医疗制度改革目标模式应该是“大病保险社会化、补充保险体系化、医疗救助制度化”。上海市社会医疗保险的保险内容应该是职工住院医疗，高费用门诊医疗和退休职工一般门诊医疗。     

重构医疗保险体系 提高医保覆盖率及保障水平

在顶层设计的思想下,中国基本医保的问题是离人人有保障的距离较大;新型农村合作医疗筹资水平和保障水平较低;城镇内部医保制度碎片化,一家多制问题突出,尤其是城镇居民基本医保的保障能力比新型农村合作医疗更低;同时职工医保个人账户资金效率损失严重。为此,提出重新构建基本医保体系:短期目标是城镇三网合一,取消职工医保个人账户,就业者缴费,全家得保险,建成强制性城镇基本医疗保险体系及农村基本医疗保险体系;中期目标是宽容城乡二元并行,建立农村保费增长速度较高的机制;长期目标是当真实城镇化率达70%～80%时,实现城乡医保的一体化。     

努力减小医保拒付风险

当前,随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险覆盖范围的扩大,以及计算机网络技术的广泛应用,各医院的医保病人比例逐年大幅度上升。这就使得医保经办机构和医院医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大。在医保管理中,医保费用拒付已成为制约医院发展．影响医患关系和构建和谐社会中最为突出的矛盾和问题。     

山西省中老年居民医疗消费与医保使用现状调查

目的了解山西省中老年居民住院治疗和门诊治疗医疗消费和医疗保险的使用情况以及影响医疗费用支出和医疗保险使用的因素。方法于2016年7月对山西省1100名≥45岁的居民进行横断面调查。结果在调查前的1年时间里,分别有852人(87.65%)和620人(63.78%)接受了住院治疗和门诊治疗,分别有73人(8.57%)和365人(58.87%)在住院治疗和门诊治疗中未使用医疗保险;住院治疗者不使用保险的最主要原因是没有参加保险(39.7%),门诊治疗者不使用保险的最主要原因是治疗费用不包括在保险使用范围内(47.4%);两种治疗方式下,使用保险者的临床治疗费用和治疗总费用均明显高于不使用保险者;年龄、受教育程度、户口类型以及就诊医院类型选择影响医疗保险的使用;职业、就诊医院类型、是否有慢性病、平均个人收入、住院治疗的次数、教育程度和婚姻状况会影响医疗费用的支出。结论社会人口学特点会影响中老年居民在治疗过程中费用水平与保险使用情况;建议社保部门加快推进医保制度整合,提高医保使用效率。     

贵州省肺结核病医疗保障现状调查分析

目的 调查贵州省结核病（TB）定点医院肺结核诊疗费用在不同医疗保障政策中的报销情况,为贵州省进一步完善TB医疗保障政策提供依据。方法 采用统一设计的调查表,对贵州省97家TB定点医院2020年肺结核诊疗费用在四种不同医疗保障政策中的报销情况进行调查,分析起付线、报销比例、封顶额等。结果 全省97家TB定点医院,门诊实施单病种包干政策的比例为38.14%（37/97）;在城镇居民基本医疗保险(URBMI)、新型农村合作医疗保险（UCMS）、城乡居民基本医疗保险（城乡居）和城镇职工基本医疗保险(UEBMI)四种医疗保障政策中,门诊报销比例依次为92.86%（26/28）、100%（28/28）、81.16%（56/69）、36.08%（35/97）;门诊报销比例中位数依次为50%（P25:50%,P75:57.50%）、55%（P25:50%,P75:100%）、75%（P25:45%,P75:100%）、0（P25:0,P75:72.50%）;URBMI、UCMS、城乡居住院报销比例的中位数均为80%（P25:75%,P75:80%）,UEBMI为85%（P25:80%,P75:90%）。医疗救助覆盖率为50.56%。结论 贵州省目前的医疗保险体系对TB的医疗费用保障水平相对有限,基本医疗保障政策对肺结核门诊诊疗费用报销覆盖面较窄,报销比例和封顶额相对较低,肺结核患者的经济负担仍较重,建议将TB纳入门诊统筹病种,切实提高TB患者医疗保障水平。     

浙江省结核现健康教育效果评价

目的：评价全省不同人群结核病防治知识的知晓率及行为转变的效果。方法：采用流行病学问卷调查方法，分别对行政干部、医务人员、肺结核病人、病人家属和社会公众5种不同人群，进行问卷调查并进行评价；同时回顾研究近3年结核病健康教育后的行为转变情况。结果：知晓率：行政干部为63．33％，医务人员为78．98％，肺结核病人为59．33％，病人家属为62．00％，社会公众为52．25％，平均为62．39％（范围从全体公民的52．25％到医务人员的78．98％）。行为转变率：1998－2000年观察期间，1998年项目县的新发涂阳病人人10万；2000年分别为4381例、93．95％、19．5／10万；政府投入经费2000年为150．8万元、2001年为1008．7万元。结论：结核病健康教育是成功的，取得的效果也是非常明显的，但不同人群收到的“知”、“行”效果不平衡，加强或改善结核病防治知识宣传是必要的。     

城镇居民基本医疗保险门诊统筹补偿比例测算模型的构建与应用

目的 在对乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险门诊统筹相关数据整理分析的基础上,测算乌鲁木齐市城镇居民医疗保险体系的人均筹资标准、补偿比、起付线和封顶线,为政府相关部门下一阶段门诊统筹方案的修订和相关配套政策的制定提供依据和参考.方法 运用模型法和平衡系数法,对城镇居民门诊医疗保险相关标准进行了测算.结果 乌鲁木齐市城镇居民医疗保险的人均筹资标准应为112.89元,补偿比应为61%,起付线和封顶线分别为16.6元和200.6元.结论 根据乌鲁木齐市经济发展水平现况,应考虑加大筹资力度、合理制定补偿比和适度上调起付线.     

江西省6个县、区肺结核病患者社会经济情况调查分析

目的了解江西省肺结核病’患者的社会经济等方面的状况,为卫生行政部门今后制定结核病防治策略、争取经费支持和改进防治措施提供科学依据。方法对2010年全国结核病流行病学抽样调查中江西省发现的41例肺结核病患者进行社会经济状况问卷调查。结果97．56％患者有医疗保障;大部分城镇患者2009年家庭年人均纯收入均低于江西省同期城镇家庭年人均纯收入：96．97％的农村患者2009年家庭年人均纯收入低于我省同期农村居民家庭年人均收入;41．36％的患者接受过肺结核病防治知识宣传。结论进一步降低结核病患者的医疗负担仍是结核病防治工作的重点之一,应加大结核病健康教育力度。     

南通某三甲医院2018年医保外伤患者收治情况分析

目的:分析南通市第一人民医院2018年医保外伤患者的收治情况,为该类患者的医保管理提供依据和建议。方法:调阅医院电子病历系统中2018年入住该院的1387例医保外伤患者临床数据,分析患者人群、受伤时间、受伤原因及损伤部位等流行病学特征。结果:医保外伤患者占医保患者比例2.84%,医保支付0.44亿,占医保支付总费用5.4%,人均费用31723元,是医保患者平均支付费用的1.9倍;医院审批发现不符合医保支付条件的有51人,涉及费用229.5万元;医保外伤患者男女比例为0.89∶1,女性的发生率高于男性;50岁以上患者占76.57%;城市和农村居民比例为1.06∶1;74.07%的患者能在意外发生后2天内就医;平均住院天数为12.48±9.87天;8月和9月发生率最高(9.66%);1254例(90.41%)为意外摔伤,入住科室主要为骨科、脊柱外科、神经外科、手外科、烧伤整形科。结论:南通地区医保外伤患者以中老年人为主,受伤原因主要是意外摔伤,受伤部位主要是四肢伤、脊柱伤及颅脑伤,治疗费用较高。建议:①医院需要做好医保外伤患者的支付审批工作,防止不符合条件的该类患者进入医保支付范畴。②医保管理部门联合医院做好防跌倒、防摔伤相关医疗知识的基层宣传工作,尤其对中老年人群普及防意外摔伤相关医学知识及相关预防措施。③医保管理部门做好意外跌倒摔伤发生后及时就医理念宣传,提高社区医疗机构诊疗能力,能够及时评估患者病情并进行处置或转诊。     

福建省山区农村居民结核病防治知识知晓率调查

目的了解福建省山区农村居民结核病知识知晓率,为结核病控制健康促进策略的制定提供依据。方法采用分层抽样,对3个山区县农村居民进行关于结核病知识知晓情况的问卷调查。结果农村居民结核病知识知晓率较高,特定知识知晓率为61.7%;对结核病控制项目知晓率较差,且与调查对象的文化程度、职业及有无医疗保障等因素有关;农村居民结核病知识主要来源于聊天和向医生咨询。结论开展世行贷款结核病控制项目以来,结核病健康教育已取得一定成效;大多数人对结核病知识有所了解;必须深入持久地开展多种形式、适合当地特点、易于普及的健康教育活动。     

城乡医疗保险制度及医疗保障的差别(综述)

中国近十年来开展的城乡医疗保险制度使广大的城乡居民得到了基本的医疗保障,该文就城乡医疗保险制度和城乡医疗保障的差别进行综述和分析,为医疗卫生体制改革和城乡医保改革提供参考.     

江苏省结核病定点医院模式的患者管理质量分析

目的比较江苏省结核病定点医院模式和疾控中心模式的患者管理质量差异,分析存在问题,为改善管理质量提供依据。方法以2010年12月为界限,将全省106个县(市、区)按结核病防治模式分为定点医院模式和疾控中心模式,通过结核病信息管理系统收集两种模式下2011年全省登记的全部结核病患者管理信息,比较两种模式下的管理差异。结果定点医院模式下的肺结核患者系统管理率(99.4%)略高于疾控中心模式(99.1%);定点医院模式下的肺结核患者治疗成功率(94.0%)、信息录入及时率(98.0%)、完整率(98.9%)均低于疾控中心模式(分别为96.0%、99.54%、99.3%,P均<0.001),但均显著高于国家规划要求。结论定点医院模式下肺结核患者管理的各项指标均达到国家规划要求,能适应不断发展的结核病防治工作需求,符合我国医疗机构改革方向,可因地制宜地稳步推行。     

1486名结防机构医务人员结核病感染现状调查

目的了解河南省结核病防治机构不同岗位医务人员结核病感染现状。方法于2005年1月从该省18个地市和109个县中随机抽取40个县,对抽取的58个结核病防治机构的所有在职医务人员作为调查对象;进行PPD皮试检查。结果 1 486名医务人员接受了PPD皮试检查,阳性率为66.1%,其中住院医生(75.9%)、门诊医生(75.3%)、住院护理(74.6%)、放射人员(72.3%)、督导医生(71.8%)。经x2检验,PPD皮试阳性率与强阳性率医务人员均明显高于非医务人员。结论该省结防工作人员结核病感染率较高,应加强医务人员的感染控制工作。     

我国新生儿医疗保障的现状和政策建议

我国基本医疗保障已覆盖85.6%的人群,而在登记参合和参保（城镇居民）工作结束后,出生的新生儿医疗保障在政策设计上出现一定的空白,因而有必要在制度设计上加以解决。本文在分析我国新生儿医疗保障现状的基础上,就各地有代表性的新生儿医疗保障模式进行了介绍,并提出出台全国统一性政策建议。