精神科护理文书书写缺陷分析与对策

目的 针对精神科护理文书书写中存在书写质量问题,以及客观性、真实性、准确性、及时性、完整性等缺陷,做出原因分析,制定对策,保证护理文书的及时性、完整性和准确性,使护理文书更具有法律效应,规避医疗风险,提高文书质量.方法 对全院护理人员进行普法及护理安全教育,举办护理文书书写培训班,提高护理文书在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范护理人员的护理行为:建立三级监控网,层层把关,全面质控.结果 护理人员法律法规和自我保护意识增强,护理常规得到落实,护理文书规范,书写水平提高,提升了护理记录在医疗文件中的重要作用.结论 有效的缺陷分析及对策极大提高护理文书的书写质量,防范医疗纠纷的发生.     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写,提高护理文书书写的质量,保障护理安全.方法 通过对二级医院护理文书质量的检查,分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题,探讨改进护理文书质量的措施.结果 护理文书中存在的问题由2005年的19.05%降到2006年的8.02%.结论 通过对护理文书中存在的问题反馈,针对性地举办讲座,提高护理文书书写的科学性,规范医疗护理行为;通过增强法律意识,提高自我保护意识;通过加强护理文书环节质量管理,提高护理文书书写的质量等.     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

急诊科护理文书存在的问题及对策

目的：探讨急诊科护理文书书写存在的问题及对策。方法：随机抽取近2年留观病历173份,找出在护理文书书写方面存在的问题进行分析并提出相应对策。结果：急诊科护理文书书写存在的问题主要有：护理书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项;医护记录不符;诊断简写等方面。结论：应加强医疗法律意识,提高护理人员基本素质和专业技术水平,规范和提高急诊科护理文书书写质量,可预防护理差错和医疗纠纷的发生。     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写，提高护理文书书写的质量，保障护理安全。方法 通过对二级医院护理文书质量的检查，分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题，探讨改进护理文书质量的措施。结果 护理文书中存在的问题由2005年的19．05％降到2006年的8．02％。结论 通过对护理文书中存在的问题反馈，针对性地举办讲座，提高护理文书书写的科学性，规范医疗护理行为；通过增强法律意识，提高自我保护意识；通过加强护理文书环节质量管理，提高护理文书书写的质量等。     

浅谈护理文书的质量管理

护理文书是病例中重要的一部分,而病例又是医疗单位的重要档案,是医疗、教学和科研工作的重要资料,是处理各种医疗纠纷的法律依据,也是一个医院医疗护理质量的主要评价标准之一.所以,护理文书书写质量的好坏,不仅体现医院整体护理水平的高低,更是护士从事临床工作应具备的业务素质.笔者所在医院自2005年以来,在护理部的直接领导下,对护理文书书写的全过程进行了有效管理,使护理文书质量及护理人员素质都有了显著的提高.现将具体做法介绍如下.     

护理文书书写缺陷分析及对策

目的 分析护理人员在书写护理文书中存在的问题，查找原因，规范护理文书的书写。方法 随机抽查住院患者的护理文书592份，发现存在客观性、真实性、准确性、及时性、完整性“五性”缺陷，分析缺陷原因，并制定于预对策。结果 护士的法律法规意识增强，护理文书书写质量得到提高。结论 最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

护理文书书写与质量管理分床到人的做法与体会

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和病人的重要档案资料，也是医疗、教学、科研和有关法律事务的重要资料之一。因此，规范护士行为，提高护理文书书写质量至关重要。我院自2009年3月开始推出了护理文书书写与质量管理分床到人的管理模式，取得了明显成效。     

护理文书的常见缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书的书写质量,保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性.方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.结果 护理文书书写中常见缺陷为:医护记录不一致;护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕;记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

100份护理文书质量分析

目的 提高护理文书书写质量.方法 通过对2010年科室运行中的100份病历进行质控,存在问题的体温单占10.6%,医嘱单占20.8%,护理记录单占43.8%,各记录单占25%.针对发生问题采取通过学习,强化护士对<临床护理文书规范>的掌握;加强护理文书书写环节的质量控制;定时组织质量讲评等对策.结果 护士逐步能按<临床护理文书规范>规范要求书写规范.结论 责任组长通过加强护理文书的书写质量控制,有针对性地采取措施,有效减少了书写中出现的失误,提高了护理文书书写质量,避免由此而导致的护理纠纷.     

护理文书终末质量检查缺陷分析与对策

目的 提高护理文书书写质量,确保医疗安全.方法 对2010年和2011年的出院病案中护理文书逐份进行终末评审,查找缺陷和不足.结果 实施全程病历监控,护理文书合格率由2010年的95%提高到2010年的98%以上.结论 通过加强护理人员法律意识和质量意识,实施全程病历监控,可提高护理文书质量,保护医患双方的合法权益.     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

电子病历护理文书常见的问题分析与对策

目的 提高电子护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性.方法 我科对每天出院患者的电子护理文书进行质控,对查出问题的原因进行分析,并采取相应对策.结果 电子护理文书的质量得到了提高,护士的法律意识增强.结论 通过分析电子护理文书中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了电子护理文书的书写质量,有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

设立护理文书骨干对提升护理文书质量的作用

目的：探索设立护理文书骨干对提升护理文书书写质量的作用。方法：制定护理文书骨干护士资格和职责,选拔并培训护理文书骨干护士,由骨干护士对科内护士进行培训、指导、帮助、监督、检查、考核护理文书质量。采用本院自制的护理质量控制检查记录单,每月抽查护士护理文书书写质量,比较设立护理文书骨干护士前后护理文书书写质量的差异。结果：设立护理文书骨干护士后护士护理文书书写质量在体温单、医嘱单、重症护理记录单方面的书写质量明显提高（均P〈0．05）。结论：设立护理文书骨干护士,发挥护理文书骨干护士的优势,培训指导和监督检查,推进护理文书规范的普及,提高护士护理文书书写质量。     

浅析护理文书书写的细节管理

目的 探讨护理文书书写的细节管理.方法 规范化的培训,强化细节管理的理念,健全细节管理机制,加强自控、科控、院控三级质控.结果 护理文书书写的合格率达98%以上,确保了护理记录质量,最大限度地减少了护理记录缺陷.结论 加强护理文书书写的细节管理,有利于降低护理差错事故的发生,保障了医疗护理安全,有利于护理质量的提高.     

感染科960例护理记录缺陷的分析及对策

护理病历质量的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平,业务水平和敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平,<医疗事故处理条例>明确规定,在发生医疗争议时患者有权复印或者复制护理记录.护理记录具有法律效力.为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,笔者所在医院护理书写质控组,自2000年1月起对全院各病区护理病历进行终末质量抽查,对存在的缺陷进行分析,并提出了相应的对策.     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在架和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策:通过学习,提高全院护士素质,增强护士法律意识;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题及时反馈到科室及个人,督促改进;加强医、护、患沟通。结果有效地提高了护理文书的书写质量,达到了书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,提高了护理文书书写质量,有效减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书书写中存在的问题及解决对策分析

目的 :分析护理文书书写中存在的问题,探讨相应的解决对策,提高护理文书的书写质量。方法 :对2012年4月至2014年4月在我院进行住院治疗1周以上的800例患者的出院病历进行回顾性分析,总结其体温单、医嘱单、护理文书单等护理文书中存在的问题及应对方案。结果 :在本组患者的800份护理文书中,记录内容有误的护理文书有405份,其涉及的问题包括对"对患者一般情况的记录不完整或不准确"、"对患者术前情况的记录不完整或不准确"、"对患者术中情况的记录不完整或不准确"、"对患者术后情况的记录不完整或不准确"、"代签名"及"记录内容缺失"等六项,占总护理文书的50.65%,其中"记录内容缺失"所占比例最高,占21.38%。结论 :我院护理文书的书写中存在较多的问题。加强对护理人员的相关培训是提高护理文书书写质量的基础,加强临床检查及督促工作、层层把关是保证护理文书书写质量的关键措施,合理安排护理工作、确保护理文书的书写时间是提高护理文书书写质量的重要保证。     

护理记录中存在相关法律性问题的分析与对策

目的 了解本院护理文件的书写现状，采取措施改进工作方法，提高护理文件的书写质量。方法 分析护理文书质量检查中发现的主要问题，并分析其发生的原因。结果 出现的护理记录缺陷分为5类：记录失真、缺项及漏项、记录缺乏客观性、医嘱执行记录不规范、医护记录不一致。结论 加强对护理人员理论知识和书写能力的培训、加强法律知识学习、规范医疗护理行为、加强病历环节质量控制和加强医护勾通对提高护理文书书写质量非常重要。     

护理文书书写潜在的法律责任问题及对策

目的通过对护理文书的检查，发现护理文书书写中存在的问题及其潜在的法律责任，分析原因，提出相应的对策，防范因护理文书书写而引起的医疗纠纷。方法抽查我院2005年4月-12月住院患者的出院病历200份，按照河南省卫生厅颁布的《医疗文书规范与管理》为标准进行评分、分析。结果抽查的200份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论要提高护理文书书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。