胰腺癌侵犯胰周血管时血管的处理方式

胰腺的解剖位置特殊，与其后方的脾静脉、肠系膜上静脉（SMV）、门静脉（PV）、下腔静脉（IVC）及主动脉主干等有着密切的联系，胰腺的钩突部分解剖位置尤其隐匿，其前方为肠系膜上动、静脉，后方为腹主动脉。又由于胰腺癌具有沿血管和神经向周围侵犯的生物学特性，特别是胰头钩突部肿瘤紧贴甚至侵犯上述血管，造成手术切除率低、术后易复发及生存时间短 。     

根据CT扫描判断胰腺恶性肿瘤的切除率

胰腺恶性肿瘤的切除率不高，传统上需经剖腹才能确定，现CT扫描已成为术前分期的重要方法。作者自1989～1994年应用CT扫描评估胰腺癌切除率的准确性以及对生存期的影响。CT扫描图象的分析内容有：（1）肿瘤局部扩展范围；（2）胰腺周围主要动静脉被完全或部分包裹程度；（3）有无肝转移灶；（4）区域性淋巴结病变的定位；（5）胰腺肿块的大小；（6）邻近脏器的受侵情况。下列现象列为不能切除的依据：（1）肿瘤扩展范围超越胰腺背侧筋膜；（2）肠系膜上一门静脉系统已部分或完全被包裹；（3）肠系膜上或肝动脉已部分或完全被包裹；（4）…     

胰腺和门静脉联合切除治疗胰腺癌(英)

一般认为,胰腺癌患者预后差的部分原因是由于肿瘤切除率较低,门静脉受恶性肿瘤侵犯限制了肿瘤的切除。10973年Fortner提出了胰腺肿瘤联合门静脉、肝动脉和肠系膜上动脉切除的手术方式。这种手术提高了肿瘤的切除率,但关键问题在于这种手术方式能否延长患者的生存期。作者自1976年开展了胰腺与门静脉和附近动脉联合切除术（区域切除术）,提高了肿瘤的切除率,也延长了某些病人的生存期。现将其资料报告如下:     

胰腺手术术后创面渗血的处理

胰腺的血供来自腹腔动脉的胰十二指肠上动脉和脾动脉的分支,以及来自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉,构成异常丰富的网状动脉血供.其静脉回流则形成许多小静脉支分别进入肠系膜上静脉、脾静脉,最终汇入门静脉.     

肠系膜血管性疾病的诊治现状与展望

肠系膜血管性疾病包括扩张性、狭窄性血管病及闭塞性血管病两类。前者主要指肠系膜上动脉瘤（SMAA），表现为因瘤体引起的压迫或破裂，以及分支血管的栓塞，进而导致肠管病变；后者主要指肠系膜上动脉或静脉的狭窄或闭塞，表现为慢性和急性小肠的缺血性改变。慢性肠系膜血管缺血性病变（CMI）主要包括肠系膜上动脉狭窄或闭塞以及慢性肠系膜上静脉血栓形成。急性肠系膜血管缺血性病变（AMI）主要包括肠系膜上动脉栓塞（SMAE）、肠系膜上动脉血栓形成（SMAT）、非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）和肠系膜上静脉血栓形成（SMVT）。由于腹腔内脏循环存在广泛的解剖学沟通，肠系膜上血管缺血的转归不仅与病变形式、部位、诊断与治疗有关，还与腹腔动脉、肠系膜下动脉、门一体静脉之间彼此沟通有密切的关系。多种因素决定肠系膜血管缺血的后果，可呈现肠道功能异常、黏膜坏死或肠梗死、坏疽。不同形式的肠系膜血管性疾病在病因学、流行病学、病理生理学、诊断治疗学等多个方面存在极其复杂的共性和个性，本文仅对这些病变的诊断和治疗状况做简要综述。     

胰头部动脉优先离断在根治性胰十二指肠切除术中的运用

目的探讨胰头部动脉优先离断在肠系膜上静脉或门静脉受侵犯的胰头部恶性肿瘤行根治性胰十二指肠切除术中的运用价值。方法回顾性分析2012年1月至2013年5月华中科技大学同济医学院附属同济医院完成的58例胰头部恶性肿瘤行根治性胰十二指肠切除术患者的临床资料。58例患者术前薄层CT检查均显示肠系膜上静脉或门静脉受侵犯或受压,均行胰头部动脉优先离断的根治性胰十二指肠切除术,即在处理胰头部静脉血管之前优先离断胰头部的所有动脉供血,即三大动脉血管的分支,主要步骤包括：在十二指肠水平部或横结肠系膜根部暴露和悬吊肠系膜上动、静脉;解剖肝总动脉从而离断胃十二指肠动脉和胃右动脉,同时沿肝总动脉根部解剖腹腔动脉干上方;离断胰腺和脾动脉的胰头分支;沿暴露的肠系膜上动脉前方、右侧和后方解剖,完全离断胰头钩突部与肠系膜上动脉和腹腔动脉干间的神经结缔组织,与腹腔动脉干的上方贯通,此时可清楚地显示腹主动脉前方;最后通过预置的静脉血管阻断带安全剥离、切除或重建肠系膜上静脉或门静脉,完整切除肿瘤。结果术前影像学检查判断局部肿瘤可切除患者37例,可能切除患者21例。58例患者均顺利施行胰头部动脉优先离断的根治性胰十二指肠切除术,手术时间为4．5～8．1h,术中出血量为200—900mL,术中及术后胰腺钩突部无出血。行肠系膜上静脉侧壁部分切除修补术21例,肠系膜上静脉受累段切除端端吻合术10例,血管受压迫成功将肿瘤从血管上剥离行标准的胰十二指肠切除术27例。术后患者出血、胰液漏和胆汁漏的发生率分别为5．2％（3／58）、6．9％（4／58）和1．7％（1／58）。围手术期无患者死亡。结论胰头部动脉优先离断方式能保障肠系膜上静脉或门静脉受侵犯或受压的胰头部恶性肿瘤行根治性胰十二指肠切除术的安全性,减少术中出血。     

胰腺体、尾部癌一种积极的治疗途径

胰腺体、尾部腺癌病人的预后极差。在解剖学上，这部分的胰腺薄弱，癌容易侵犯腹膜后结构。作传统的远端胰腺切除术后的多数病人在腹膜后组织内有残余肿瘤。作者采用一种广泛的根治手术结合辅助放疗和化疗，有4名病人长期存活。例1为胰腺体、尾部肿瘤，侵犯到脾动脉，腹腔动脉和总肝动脉。1982年作了改良APPleP六手术（近侧胃切除），左肾上腺切除，完全清扫腹腔动脉和上肠系膜动脉周围神经丛和腹腔神经节。肿瘤为实质性，镜检为分化良好的管状腺癌。无淋巴结转移，但侵犯神经丛，左腹腔神经节和骨骼肌（腰肌脚）、怀疑手术切缘有侵犯、左…     

急性肠系膜缺血性疾病的诊断与治疗

目的总结急性肠系膜缺血性疾病的早期诊治经验。方法回顾性分析1988—2005年间诊治的35例急性肠系膜缺血性疾病病人的临床资料。发生在肠系膜动脉30例，肠系膜静脉5例。主要临床表现为急性腹痛（94％）；51％的病人有血清酶谱异常。结果全部病例均通过手术得以证实。4例行肠系膜上动脉置管溶栓，15例行Fogarty导管取栓术，16例行肠管切除。总病死率为23％，肠管坏死病例病死率为50％，多例病人术后出现再灌注损伤。结论动态观察血清酶谱变化有助于该类疾病的早期诊断，对术后再灌注损伤要高度重视。     

扩大的胰腺切除和区域辅助化疗治疗胰腺癌

目前，局部复发和肝转移仍是胰腺癌术后死亡的常见原因。组织病理学研究已证实。胰腺导管癌不仅沿区域淋巴结转移，而且向胰周结缔组扩散，即使在肿瘤相当小、局限于胰腺实质内时也发生该现象。肠系膜上动脉和腹腔动脉周围的神经丛是癌肿最常侵犯的部位。为此，日本大阪成人疾病治疗中心从1981年开始采用扩大的胰腺切除（D2术式）代替传统的胰腺切除（D1术式）施行大范围的淋巴和结缔组清除，并对大血管施行骨骼化手术。当癌肿侵犯门静脉（PV）和／或肠系膜上静脉（SMV）时，则予同时切除。并且于1987年开始，在D2手术的基础上通过肝动…     

中段胰腺切除术─—一种保留胰腺组织的新手术

本文介绍一种能更多保留胰腺组织的新手术，即仅作胰腺中段部分的有限切除，作者称之为中段胰腺切除术。1994～1997年共为12例病人进行这种手术，包括7例囊性肿瘤、3例胰岛细胞腺癌、1例胰管内乳头状粘蛋白肿瘤和1例胰岛细胞癌（系术后病理确诊）；以部位计，胶体部者3例，余9例位于胰腺颈部（含一例位于院头颈部者）。手术要点：①注意保护肠系膜上静脉和脾动、静脉，勿受损伤；②在胰腺颈部后方置一卷烟式引流管，有助于抬高胰腺和对肠系膜上静脉和门静脉的保护；③切除范围为中段1／3，从切除标本大小来看，本组中最大为70×60×45（mm）…     

胫骨干骨折的手术治疗对策

目的：明确不同固定器械在胫骨干不同骨折类型固定中的特点，以指导临床应用。方法：68例胫骨干骨折，行加压钢板螺钉、交锁髓内钉、单侧外固定架固定后，作临床疗效分析。结果：加压钢板固定组42例，感染5例，骨不连1例，平均愈合时间3．8个月；交锁髓内钉固定组13例，无感染及骨不连，平均愈合时间5．4个月；单侧外固定架组13例，骨不连1例，踝关节背伸受限3例，平均愈合时间4．5个月。结论：胫骨骨折交锁髓内钉固定并发症少，功能恢复好，适用范围广，但要注意及时进行动力加压。加压钢板及外固定架固定应选择各自的最佳适应证，以达到理想的疗效。     

不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效分析

目的：探讨不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效。方法：2008年3月-2013年2月收治指尖离断患者80例,38例吻合指侧方静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1或1：2或2：2,平均1：2;22例吻合指腹静脉重建回流,术中吻合动静脉比例1：1;20例未吻合静脉,术中仅吻合1条动脉,行侧切口或甲床放血。观察各组治疗效果。结果：吻合指侧方静脉组手指全部成活,无一例发生回流障碍;吻合指腹静脉组19例发生静脉危象,其中4例手指坏死;未吻合静脉组20例均发生回流障碍,其中6例手指坏死。58例获随访,随访时间6~28个月。吻合指侧方静脉组32例,指尖外形佳、指腹饱满;吻合指腹静脉组14例,指体轻度萎缩,指甲生长不平整;未吻合静脉组12例,指体萎缩明显。吻合指侧方静脉组指甲生长近平整,长度长于其他两组[（14.4±3.2）mm比（12.5±2.3）mm和（12.2±2.2）mm],远侧指间关节活动度大于其他两组[（63±5）°比（48±3）°和（45±7）°],两点分辨觉小于其他两组[（4.6±0.4）mm比（7.1±1.2）mm和（7.3±0.6）mm],感觉级别高于其他两组[S（3.45±0.39）级比S（2.57±0.42）级和S（2.55±0.49）级],差异均具有显著性（P〈0.05）。吻合指腹静脉组和未吻合静脉组在指甲长度、运动和感觉方面差异无统计学意义（P〉0.05）。结论：吻合指侧方静脉能有效解决指尖再植静脉回流问题,可避免回流障碍,成活率高,促进指甲生长,可恢复 DIPJ 活动度及感觉。     

膝关节后交叉韧带断裂治疗临床分析

目的 对35例膝关节后交叉韧带断裂治疗进行临床分析,重点探讨了有关交叉韧带断裂的治疗问题。方法 经明确诊断后,分析采用胫骨附着处撕脱骨折复位固定手术治疗26例、早期髌韧带中1／3移植重建3例、单纯长腿石膏固定6例。结果 本组病例全部进行随访,随访时间13个月－5年,胫骨附着处撕脱骨折复位固定及髋韧带中1／3移植重建29例为优良、单纯长腿石膏固定6例为差。结论 后交叉韧带断裂后应该及时给予手术修复;膝后外侧手术入路,操作简单,暴露充分;少于3个月的陈旧性病例仍适应手术治疗。