脓毒症所致急性肺损伤的诊治进展

脓毒症（Sepsis）是感染所致的全身炎症反应综合征（Symptoms Inflammatory Response Syndrome，SIRS），是急诊科常见的急重症之一，常使原发病复杂和严重化，因来势凶猛、进展迅速、病死率高，得到了医学界广泛的关注。脓毒症与急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征（Acute Lung Injury／Acute Respiratory Distress Syndrome，ALI／ARDS）的联系密切，     

盐酸戊乙奎醚对腹腔感染脓毒症小鼠肺损伤的保护作用

脓毒症／感染性休克是造成多器官功能障碍乃至死亡的重要原因。在脓毒症并发的多器官损伤中，肺脏往往是受累最早也是最严重的器官。抗胆碱药用于治疗微循环障碍性疾病取得了很好的效果，文献报道山莨菪碱（654—2）能将脓毒症的病死率降至14％，但其具体机制还不十分清楚。盐酸戊乙奎醚（PHC）为新型选择性抗胆碱药，但其用于脓毒症／感染性休克治疗的研究尚未见报道。本研究利用盲肠结扎穿孔术（CLP）复制脓毒症／感染性休克动物模型，观察PHC对肺组织超氧化物歧化酶（SOD）活性、丙二醛（MDA）含量和诱生型一氧化氮合酶（iNOS）mRNA表达的影响，并探讨其可能的机制。     

静脉-静脉血液透析滤过治疗严重脓毒症患者的护理

目的探讨连续性床旁静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）用于严重脓毒症患者的临床疗效及护理。方法对16例实施CVVHDF治疗的严重脓毒症患者,观察治疗后24、48、72h患者体温（T）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、动脉血氧合指数（PaO2／FiO2）、肌酐、尿素氮及急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）的变化。结果治疗48-72h后严重脓毒症患者的T、HR、MAP、PaO2／FiO2、肌酐、尿素氮、APACHEⅡ评分等指标明显改善,治疗前后差异有显著意义（P〈0．05）。结论CVVHDF是治疗严重脓毒症患者的有效手段,做好CVVHDF的护理是保证治疗顺利进行和减少并发症的关键。     

关于脓毒症治疗的哲学思考

脓毒症（sepsis）过去译为败血症，但含意不明确，已废弃不用；又有人译为感染，但易与infection混淆，因此目前统一译为脓毒症。实际上，不管名称如何称谓，其本质含意为机体受到病原微生物侵入，引起发热、呼吸频率快、脉搏快、白细胞升高或降低的炎症反应现象。从这层意义上讲，其实自从有人类社会以来就有脓毒症这一疾病或综合征的存在。由此可以看来，脓毒症作为一个疾病一直伴随人类社会从远古走到现在，相信也会一直持续到将来。而人类生息繁衍与疾病作斗争的历史也是一部研究治疗脓毒症的历史，但使其真正被临床医学所重视的是从1991年美国胸科医师协会／危重病医学会联合会议在定义了全身炎症反应综合征（SIRS）／脓毒症之后。     

多器官功能障碍综合征/严重脓毒症的中西医结合治疗方案

目的2003年，欧洲“拯救脓毒症运动”（SSC）会议提出了《脓毒症治疗指南》，该指南虽在临床广为使用，但是并没有显著降低脓毒症患者的病死率。北京市多器官功能障碍综合征（MODS）课题组依据自己的临床研究结果，提出中西医结合的《MODS／严重脓毒症治疗指南》作为对SSC指南的补充。方法依据循征医学，在MODS免疫调理、早期抗凝、胃肠促动、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的小潮气量机械通气加肺复张法等方面，进行了多中心、大样本、临床对照研究，并提出4项推荐意见。推荐级别参见Delphi分级。结果草案包括4项推荐意见：①对MODS／严重脓毒症患者，建议进行免疫调理治疗（B级）；②MODS／严重脓毒症患者易发生凝血功能障碍，建议早期抗凝治疗（B级）；③MODS／严重脓毒症易发生肠道功能障碍，建议应用中药通腑治疗（B级）；④ARDS患者推荐应用小潮气量机械通气加肺复张法（B级）。结论本推荐意见涉及到脓毒症治疗中SSC指南回避的一些问题，希望能有助改善MODS患者的转归；本指南只是初步的草案，有待进一步完善。     

重新认识全身炎症反应综合征、脓毒症和多器官功能衰竭综合征

SIRS的概念是1992年美国胸科医师学院／美国危重病学会(ACCP／SCCM)共识会议所提出，其定义和诊断标准已被国际学术界广泛采纳，但在实践过程中发现一些新的问题，如重症脓毒症或重症SIRS与MODS在临床上难以鉴别，对于SIRS、脓毒症、MODS的定义、诊断标准尚不统一，较为     

脓毒症大鼠不同时期炎症因子水平与心功能关系的研究

目的探讨脓毒症大鼠炎症因子与心功能之间的关系及其可能机制。 方法采用盲肠结扎穿孔法制备腹腔感染脓毒症动物模型。将120只大鼠分为对照组60只、脓毒症组60只,再按照造模后不同时点分成6个亚组（造模后3、6、12、24、48、72 h）,每个亚组10只大鼠。监测各亚组动物心功能指标左室舒张末压（LVEDP）、左室发展压（LVDP）、左室最大收缩速率（＋dP／dt max）及左室最大舒张速率（＋dp／dt max）,血清炎症因子肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）及IL-10,心肌酶谱心肌肌钙蛋白I（cTn I）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。同时电镜下观察心肌超微结构的变化情况。结果与对照组相比较,脓毒症组±dp／dt max、LVDP水平从3 h开始出现下降,至12 h下降最明显（P均〈0．05）,而脓毒症组LVEDP水平于造模后12～48 h与对照组比较均显著升高（P均〈0．05）。脓毒症组TNF—α、IL-6水平于3 h后与对照组比较出现升高（P均〈0．05）,而IL-10在6～72 h后与对照组比较差异均具有统计学意义（P均〈0．05）。同时脓毒症组cTn I、CK、CK．MB水平在不同时间点较对照组均显著增加（P均〈0．05）。此外,电镜观察脓毒症组大鼠心肌超微结构损伤明显至24 h病变最为严重。 结论脓毒症不同时期促炎因子与抗炎因子失衡,可能是导致脓毒症心功能改变的重要因素之-。     

降钙素原对细菌性脓毒症早期诊断的临床意义

目的探讨降钙素原（procalcitonin,PCT）在细菌性脓毒症患者中的应用价值。方法回顾分析了15例细菌性脓毒症患儿和21例非脓毒症患儿的临床资料,对各自血清降钙素原与C反应蛋白（C—reactive protein,CRP）以及血常规白细胞、中性粒细胞比例等传统炎性指标进行了比较分析。结果细菌性脓毒症组的PCT阳性率及PCT≥2ng／ml例数比例均明显高于非脓毒症组（P〈0．01）传统炎症指标均显示细菌性脓毒症组与非脓毒症组比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。结论PCT检测可以作为早期诊断细菌感染所致脓毒症的可靠依据。     

脓毒症相关性血小板减少症的危险因素及预后分析

目的研究脓毒症相关性血小板减少症的危险因素及对脓毒症患者预后的影响。方法将95例脓毒症患者根据血小板是否减少分成病例组（45例,血小板减少组）和对照组（50例,血小板未减少）。比较所有患者的一般情况、各实验室指标、28 d病死率及感染控制率,同时采用Logistic多因素回归法分析脓毒症相关性血小板减少患者死亡危险因素,采用Kaplan—Meier绘制两组患者的生存曲线。结果病例组患者中血液透析、肝素抗凝、解热镇痛药的使用,血培养阳性及发生弥漫性血管内凝血较对照组均明显偏高（P均〈0．05）,血小板最低值、C反应蛋白、降钙素原的比较差异均有统计学意义（P均〈0．05）。同时与对照组相比较,病例组患者病死率升高,感染控制率偏低（P均〈0．05）。Logistic多因素回归分析发现血小板减少〈3×10^9／L、血小板减少持续时间〉7 d、脓毒症休克、多器官功能衰竭是导致患者死亡的独立危险因素（P均〈0．05）。Kaplan—Meier生存分析结果显示病例组28 d累计生存率为44．4％,对照组为64．0％。 结论血小板减少〈3×10^9／L、血小板减少持续时间〉7 d、脓毒症休克、多器官功能衰竭是脓毒症相关性血小板减少的独立危险因素,且脓毒症患者出现血小板减少预示患者病情危重,预后差。     

脓毒症相关的血小板减少症

血小板减少症可由于血小板的产生减少，利用增多或在脾脏被破坏等原因引起。在ICU中20％以上的内科病人和35％以上的外科病人可以发生血／1、板减少，导致危重病人血小板减少的原因很多，其中脓毒症是一个重要的危险因素。35％～59％的脓毒症患者可发生血小板减少，且脓毒症患者血小板计数的进行性下降往往预示着病情严重，预后差。因此，脓毒症相关的血小板减少是机体炎症反应程度的标志，可作为器官功能障碍的标志。     

纤维连接蛋白对创伤后脓毒症多器官损害的保护效应

目的：探讨纤维连接蛋白（Ｆｎ）在创伤后脓毒症多器官损害（ＭＯＤ）中的作用与机制，为临床应用Ｆｎ制剂防治创伤后ＭＯＤ提供理论依据。方法：在创伤后３小时输注Ｆｎ治疗，观察创伤后脓毒症小鼠和用Ｆｎ治疗后小鼠的血浆Ｆｎ、肿瘤坏死因子α（ＴＮＦα）水平和肝、肾、小肠的组织病理变化。结果：创伤后３小时血浆Ｆｎ水平（９２．１７±１０．１２ｍｇ／Ｌ）较正常对照（１２８．１７±１０．２５ｍｇ／Ｌ）显著降低（Ｐ＜０．０５）；脓毒症小鼠肝、肾、小肠均出现明显病理损害，肝小叶Ｆｎ聚集沉着；Ｆｎ治疗组血浆Ｆｎ水平（２１６．００±２４．５０ｍｇ／Ｌ）明显高于脓毒症组（１９９．４０±１６．９０ｍｇ／Ｌ），Ｐ＜０．０５；而其血浆ＴＮＦα水平（０．７７±０．０３μｇ／Ｌ）低于脓毒症组水平（０．８０±０．０４μｇ／Ｌ），肝、肾、小肠组织病理损害明显减轻，肝组织Ｆｎ与正常相似。结论：Ｆｎ治疗能有效防止创伤后脓毒症ＭＯＤ发生，可能与单核巨噬细胞廓清功能改善和ＴＮＦα释放减少的双重效应有关。     

血清可溶性ST2对脓毒症预后的判断价值研究北大核心CSCD

目的通过测定血清可溶性ST2（soluble ST2,sST2）浓度,探讨其对脓毒症患者预后的判断价值。方法收集北京医院急诊科脓毒症患者63例,并选择30例健康体健人员作为对照组,采用ELISA法分别测定其血清sST2浓度,根据是否伴有休克分为普通脓毒症组（44例）及脓毒性休克组（19例）,根据脓毒症确诊28d后结局分为死亡组（18例）与存活组（45例）,记录入组时患者每分钟呼吸频率、氧合指数、白细胞计数、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血肌酐、血清总胆红素等资料。统计处理采用SPSS23．0软件。计量资料采取成组t检验,计数资料采取矿检验,对生存状况进行Logistic二元回归分析及ROC曲线分析。结果脓毒症组患者血清sST2水平（1382．12±384．07）pg／mL明显高于对照组（569．28±163．46）pg／mL（P〈0．05）,脓毒性休克组sST2水平（1675．49±457．59）pg／mL较普通脓毒症组（1255．44±265．70）pg／mL高（P〈0．05）;脓毒性休克组28d病死率（63．16％）明显高于普通脓毒症组（13．64％）（P〈0．05）。28d结局死亡组病例的PCT（16．37±16．36）ng／mL及血清sST2（1794．47±335．18）pg／mL均比之存活组升高（P〈0．05oROC曲线分析示sST2的AUC（0．917）大于PCT（0．884）,敏感度（88．9％）高于PCT（72．2％）,特异度（82．2％）低于PCT（93．3％）,二者联合其AUC为0．944。结论血清sST2对脓毒症有一定的辅助诊断价值,并且可用来判断脓毒症患者预后。PCT和血清sST2对评估患者不良结局有一定的意义,与PCT相比,sST2对脓毒症预后的判定敏感度更高,特异度不足,二者联合判断可能更有意义。     

连续胸椎硬膜外麻醉可以改善脓毒症鼠的肠黏膜微循环

微循环功能障碍可明显加重脓毒症时组织缺氧和多器官功能衰竭。肠道缺血、缺氧引起的黏膜屏障功能受损可导致细菌／毒素移位，促进脓毒症发展。由于在生理条件下交感神经阻滞能增加肠内灌注，德国学者假设胸椎硬膜外麻醉（TEA）可减轻脓毒症对微循环的影响。他们研究了连续TEA对脓毒症鼠盲肠结扎穿孔术（CLP）模型肠微循环的作用。     

不同目标血糖水平对脓毒症大鼠心肌线粒体损伤的影响

目的探讨胰岛素控制不同目标血糖水平对脓毒症大鼠心肌线粒体损伤的保护作用及机制。方法40只SD大鼠随机分为5组各8只：假手术组、脓毒症组及血糖控制A组（控制血糖为〉4．4～6．1mmol／L）、B组（控制血糖为〉6．1～8．3mmol／L）、C组（控制血糖为〉8．3～10．0mmol／L）。盲肠结扎穿孔术后12h处死,比色法检测心肌线粒体超氧化物歧化酶及丙二醛水平;电镜观察心肌线粒体形态学变化,并进行线粒体损伤评分分析。结果脓毒症组线粒体氧化应激水平及线粒体损伤评分均明显高于假手术组及各控制组（P均〈0．05）,A组较B,c组明显降低（P均〈0．05）,B组低于c组,但差异无统计学意义（P〉0．05）;脓毒症组线粒体超氧化物歧化酶活力及丙二醛含量分别与线粒体损伤评分呈负相关（r=-0．918,P％0．01）及正相关（r=0．872,P〈0．05）;A,B,C组心肌细胞超微结构改变较脓毒症组明显减轻。结论血糖控制为〉4．4～6．1mmol／L对脓毒症大鼠心肌线粒体损伤保护作用最明显。     

急诊病房患者脓毒症患病现状及病原菌分析

目的探讨急诊病房患者脓毒症患病现状,并对其病原菌进行分析。方法收集2004年1月至2006年12月急诊病房患者病例资料,调查分析脓毒症患病情况及病原菌,行Chi—Square检验。结果三年间出院6949人,符合脓毒症诊断标准260例,年患病率为3．4％、3．7％、4．1％。死亡118例,病死率45．4％,年病死率为49．3％、46．4％、41．9％。严重脓毒症159例,病死率60．4％（96／159）;MODS101例,病死率73．3％（74／101）;脓毒性休克73例,病死率84．9％（62／73）;脏器功能障碍多于3个46例,病死率91．3％（42／46）。患病率和病死率在≥60岁组（4．0％、47．3％）高于〈60岁组（2．2％、23．8％,P〈0．05）,男性与女性间差异无统计学意义。原发感染部位主要为下呼吸道感染45．8％,皮肤感染18．5％,消化道感染15．8％,泌尿道感染15．0％。院内感染相关脓毒症27．3％。分离病原菌201株,其中G^-菌99株（49．3％）、G^＋菌43株（21．4％）,真菌59株（29．4％）。结论急诊病房有较高的脓毒症患病率和病死率,G^-菌和真菌为主要致病菌,故应重视脓毒症致病菌防治。     

血清 presepsin（sCD14-ST）对脓毒症早期诊断价值及预后意义

目的：探讨血清可溶性白细胞分化抗原14亚型（sCD14-ST,presepsin）对脓毒症早期诊断价值及预后意义。方法采用前瞻性研究方法,于2014年1月至2015年6月收集患者80例,根据脓毒症诊断标准分为脓毒症组50例、非感染性系统性炎症反应综合征组（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）30例,同期选择25例健康查体者作为对照组;根据28 d 预后将脓毒症组分为生存组35例和死亡组15例。入院第1、3、7天晨时取血,动态观察血清presepsin、降钙素原（procalciton,PCT）、可溶性髓系细胞表达的触发受体-1（soluble myeloid cells expressing triggering receptor-1,sTREM-1）、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）和白介素-6（interleukin 6,IL-6）水平。结果（1）脓毒症组患者入院第1 天血清 presepsin 高于 SIRS 组及对照组[912.0（563.5,1514.8）pg／mLvs.462.0（334.0,556.0）pg／mL vs.120.0（70.2,320.1）pg／mL,P ＜0.05];（2）第1 天 presepsin 的 ROC 曲线下面积（AUC）高于 PCT、sTREM-1、CRP、IL-6,当其截断值为672.5 pg／mL 时,其诊断脓毒症的敏感度为80％,特异度为96.7％,presepsin、PCT 和 sTREM-1三个指标联测明显诊断效能提高;（3）生存组随着病情好转,血清 presepsin、PCT、sTREM-1和 IL-6逐渐下降至正常水平,均低于同时点死亡组（P ＜0.05）,上述指标在死亡组无显著下降趋势（P ＞0.05）;（4）presepsin 预测脓毒症结局的 AUC 高于 PCT、sTREM-1, presepsin、PCT 和 sTREM-1三个指标联测明显提高预后判断能力。结论血清 presepsin 是脓毒症早期诊断的一个较好指标,其敏感度和特异度高于其他炎性指标,与疾病严重程度相关,与 PCT和 sTREM-1联测能够提高脓毒症早期诊断和和死亡风险预测。     

中性粒细胞在肠缺血/再灌注损伤诱发多器官功能障碍综合征中的作用

脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）是创伤及感染后最严重的并发症，发病率逐年增高，目前其病死率居外科重症加强治疗病房（SICI）中的首位。大量临床和实验研究的结果表明，肠缺血／再灌注（I／R）损伤是严重创伤、烧伤后全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症及MODS发生发展的重要诱因。其中中性粒细胞（PMN）在肠内的激活、趋化、聚集、释放炎症介质和细胞因子等系列反应，     

β1受体阻滞剂对脓毒症大鼠心肌损伤的影响

目的：探讨β1受体阻滞剂对脓毒症大鼠心肌损伤的影响和机制。方法将健康雄性大鼠72只随机分为对照组、脓毒症组、治疗组,每组24只。脓毒症组采用盲肠结扎穿孔法（ CLP）建立脓毒症模型,对照组仅剖腹而不进行CLP。脓毒症组和对照组在关腹后皮下注射生理盐水3 mL／100 g;治疗组除皮下补液外,经尾静脉注射艾司洛尔15 mg／（ kg? h）持续静脉泵入,分别于3、6、12、24 h采集标本,在每个时间点每组大鼠均为6只,观察三组血清肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、心肌组织核转录因子－κB p65（NF－κB p65）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）的变化。结果与对照组比较,脓毒症组在各时间点血清TNF－α浓度、cTnI浓度及心肌组织NF－κB p65表达均显著升高（P＜0.05）;与脓毒症组比较,治疗组在各时间点血清TNF－α浓度、cTnI浓度及心肌组织NF－κB p65表达均降低（ P＜0.05）。结论β1受体阻滞剂艾司洛尔可减轻脓毒症大鼠心肌损伤,其机制可能与抑制心肌NF－κB p65的表达,降低血清促炎介质的产生有关。β1受体阻滞剂能改善脓毒症失控的炎症反应以及保护心肌功能。     

血浆氨基末端脑钠肽前体对脓毒症患者诊断及预后的意义

目的探讨氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）对于脓毒症患者病情评估和预后判断的意义。方法将81例脓毒症患者根据病情严重程度,分为一般脓毒症组（39例）和重度脓毒症组（42例）。另外,根据28d生存情况将患者分为死亡组（13例）和存活组（68例）进行对比分析。采用一步免疫夹心法和酶联荧光分析技术测定脓毒症患者入院时的NT-proBNP浓度并进行急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）Ⅱ评分。结果重度脓毒症组患者血浆NT—proBNP浓度[（1488．43±1178．23）pg／m1]明显高于一般脓毒症组[（660．18±388．17）pg／ml],差异具有统计学意义（P〈0．01）。死亡组血浆NT—proBNP浓度及APACHEII评分均明显高于存活组,差异具有统计学意义（P〈0．01）。脓毒症患者入院时NT-proBNP浓度与APACHEII评分呈正相关（r=0．537,P〈0．01）。结论NT-proBNP对于脓毒症患者病情评估和判断预后具有一定应用价值。     

血清前降钙素及内毒素水平与脓毒症的相关性分析

目的 探讨血清PCT和内毒素在诊断脓毒症中的价值，并明确两者的相关性。方法 共有42例非脓毒症患者及46例脓毒症患者入选。患者入选后一天内行各种常规检查，并取可疑标本培养，进行PCT和内毒素测定。结果 脓毒症组血清PCT明显高于非脓毒症组，PCT水平也随着脓毒症程度的加重而升高，若以0．5μg／L作为正常值参照，PCT的敏感性和特异性分别为87.0％和92．9％；而内毒素水平在两组中并无明显差别。在脓毒症组中，PCT和内毒素之间的相关性无显著性意义。结论 PCT有助于诊断脓毒症和反映脓毒症的严重程度。