四级质控法在护理病历质量管理中应用研究

目的：探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法：抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果：实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。     

分析表在病案质量管理中的作用

<正>病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程,体现着医疗服务质量水平。病历不仅是医院管理不可缺少的重要信息资料,而且是正确处理医患矛盾的具有法律效力的依据,因此病历书写就显得尤为重要。为了提高书写质量,提高医务人员的业务素质,加强医疗环节质量管理,强调个人质量观念,实现医疗质量由终末综合质量管理向环节质量管理转化。医务科针对住院病人在架病历书写规范性、及时性,专门设计分析表。 1 三、四级质控分析表质控分析表的正面是三级质控分析,即病区质控;反面是四级质控分析,即医院质控。此表附于入院记录前,由科     

精益管理在优化急诊危重患者护理病历中的应用

目的 探究精益管理在优化急诊危重患者护理病历中的应用效果。方法 本研究为前瞻性研究,按照纳入标准随机收集2021年7月—9月北京市门头沟区医院急诊科收治的60例危重患者的护理病历为观察组,2021年4月—6月60例危重患者的护理病历为对照组。观察组使用精益管理方法优化后的急诊护理信息系统进行病历书写,对照组使用传统病历书写方法,比较两组危重患者的护理病历书写完成时间、护理病历整体质量达标率。两组护理病历书写完成时间为符合正态分布的计量资料,采用t检验比较;χ²检验比较两组护理病历整体质量达标率。结果 观察组护理病历书写时间平均(4.9±3.2)min,对照组平均(15.2±7.6)min,观察组护理病历书写完成时间较对照组明显缩短,差异有统计学意义(t=9.67、P<0.05);观察组护理病历整体质量达标率95.0%(57/60),明显高于对照组的61.7%(37/60),差异有统计学意义(χ²=19.64、P<0.05)。结论 基于精益管理的急诊护理信息系统,能有效缩短危重患者护理病历书写时间、提高病历书写质量。     

PDCA循环在中医护理质量管理中的应用

目的:研究在中医护理质量管理中使用PDCA循环法的效果。方法:从2015年1月开始,使用PDCA循环法对中医护理的文件进行质量管理。选取我院2015年1月-5月之间的病历300份使用普通的质量管理为对照组,选取2015年6月-2015年10月之间的300分病历使用PDCA循环法进行质量管理为应用组。两组病历之间的基本要求、患者体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单等这五项进行对比,并分析结果。结果:应用组中医护理的文件书写中的总的质量等各项指标都明显的比对照组高,p0.05,应用组的护理文件的合格率达到了95%以上。结论:在中医护理文件书的书写中,使用PDCA循环法进行质量管理,可以提高书写的质量,可在临床中进行推广。     

护理文书的写作规范

目的 规范护理文件书写,提高护理文件书写质量,提高护理质量,在发生医疗纠纷时做到举证有力。方法 随机抽取2014年1—10月和2015年1—10月,每月各20份女性输卵管结扎病历作为随机组和对照组。通过对2014年的200份病历的体温单、临时医嘱单、护理记录单相关内容书写缺陷进行分析、整改,与整改后的2015年200份病历的体温单、医嘱单、护理记录单相关内容书写进行比较。结果 体温单出入院时间书写超格、涂改欠整洁、生命体征与其他文书记录不一致、脉搏描绘不等圆、连线不正确、大便次数不真实、临时医嘱有两对半而缺检验报告、护理记录涂改欠整洁、入院至手术同一护士同一时间段执行、入院至出院与护理记录书写同一护士签名的情况与整改前比较,整改后得到明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);护理记录书写正确率明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过原因分析、整改措施的执行,护理人员的法律知识、业务知识、书写质量有了进一步的提高,一旦发生医疗纠纷也能做到举证有力。     

1 436份出院病历缺陷催补单的分析

近 10年来 ,我院设专人对出院病历质量进行检查 ,用缺陷催补单的形式对存在问题予以纠正 ,取得了较好的效果。现对 1992年以来的 14 36份出院病历缺陷催补单进行浅析如下。资料与方法14 36份出院病历缺陷催补单来源于 1992年以来我院信息科病历质量检查的缺陷催补单存根 ,出院病历质量检查标准为江西省卫生厅颁发的《江西省医疗文书书写规范》。结果与分析1 14 36份出院病历缺陷催补单按编目分布见表 1。病历首页、住院病历或入院记录、病程记录三项占缺陷催补总数的86 1% ,是病历质量中存在问题较多的编目 ,其中 :病历首页中的主要问题是…     

品管圈活动在护理入院评估单书写中的应用

目的：探讨品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量中的应用效果。方法：成立品管圈活动小组,进行现况调查,分析导致肝胆外科护理入院评估单书写缺陷的原因,通过筛选,找出主要原因,制定相应的对策并实施。结果：品管圈活动使护理入院评估单书写合格率从88.08%提高到94.6%。结论：品管圈活动在提高护理入院评估单书写质量方面效果显著,值得推广应用。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

病历质量的缺陷控制与量化统计管理

广东省自 1997年 2月正式实施《广东省病历书写规范(修订本 )》(以下简称《规范》) ,《规范》中“住院病历评分标准”,具体规定了每份病历的质量分值及等级标准 ,但在实际操作中 ,我们感到该评分标准过于原则与笼统 ,我院运用质量管理中质控点缺陷管理的原理 ,根据《规范》的基本要求 ,制定了本院的《病历质量管理细则》(以下简称《细则》) ,实行了对住院病历质量缺陷控制并量化统计管理的工作制度。具体分 4步实施 : 1　明确住院病历书写的基本质量要求 (质控点 )根据《规范》的要求 ,结合本院历年来对病案管理的经验 ,针对当前存在的问题 …     

风险管理在胸外科护理管理中的应用

目的探讨风险管理在胸外科护理管理中的应用价值。方法该组研究纳入该院收治的30例胸外科患者,病例资料选取时间从2015年4月-2019年4月,将所有患者按照随机数字表法分成两组。对照组15例患者实施常规化护理,而研究组15例患者实施风险管理,记录护理工作中的护理差错、护理并发症和护理投诉事件,比较两组患者的护理风险事件发生率,并评估两组患者的护理满意度。结果研究组患者中发生护理差错、护理并发症和护理投诉事件等护理风险事件的发生率为6.66%,明显低于对照组的发生率40.00%;两组间数据对比差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患者的护理满意度为93.33%,明显高于对照组的满意度60.00%,两组间数据对比差异有统计学意义(P<0.05)。管理后两组患者的护理病历书写评分和护理综合评分均有所提高,且研究组患者的护理病历书写评分和护理综合评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在胸外科护理管理中积极开展风险管理有利于降低护理风险事件发生率,提高文书书写质量和整体体护理水平,并且提高患者对护理工作的满意度。     

医院信息系统下临床护理数字信息化效能应用

目的采用信息化技术对临床工作与护理管理进行评价,实现临床护理管理及评价的闭环式管理。方法结合手持移动式护理工作站PDA,根据护理管理及临床护理记录工作特点,开发了结构化护理电子病历知识库、记录表格单及临床护理管理系统。结果护理工作量统计、护理记录、质量监控、绩效考评、护理管理均实现无纸化管理。结论在医院信息系统支持下完成护理精细化管理,为科学管理及护理决策提供重要保证。     

关于电子病历中汉字输入方式的探讨

在医院计算机信息管理系统的开发过程中 ,最难的是医生平台中病历信息的输入。病历的书写是医生的日常工作 ,而医生不可能象文秘人员那样快速的把病历信息输入计算机。对此 ,我们对日常病历中的汉字输入进行了初步探讨。在对构成病历的各种词、字、句及病历的书写格式做了大量分析研究的基础上 ,编排病历模板 ,充分利用各种编程技巧 ,在人机界面中用鼠标点击模板上的词、字、句 ,输入汉字 ,书写病历。目前 ,这一手段已在我院儿科投入使用 ,受到临床医生的欢迎。一、系统设计与功能1.开发环境 :( 1)硬件 :工作站 :ＰｅｎｔｉｕｍⅡ 4 33;服务…     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

754份出院护理病历缺陷分析

目的 探讨出院护理病历存在的缺陷问题.方法 对754份出院护理病历进行回顾性分析.结果 754份出院护理病历中有缺陷病历253份,占出院病历总数的34%,缺陷病例主要存在于体温单的有46份,占6%,入院评估和出院小结的有75份,占10%,护理记录单的有132份,占17%.结论 护士要不断提高自身综合素质,提高护理文件书写质量,以便在为病人提供优质服务的同时,维护自身合法的权益.     

眼科护理病历书写体会

目的总结我科护理病历书写内容和方法,提高护理病历书写的质量和护理人员业务素质,为病人提供优质服务。方法针对护士平时书写护理病历存在的问题,对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求,结合专业知识、专科护理常规采用个别和集体进行培训的方法。结果整体护理病历书写内容客观、真实、及时、完整。结论抓好护理病历书写质量关,不但能杜绝潜在的法律责任问题,而且能在不断提高护理文书书写的同时提高整体业务素质,促进护理质量管理和医疗管理水平的提高。     

入院患者护理评估常见缺陷分析及管理对策

目的 通过入院患者护理评估常见缺陷分析及管理对策,提高护理质量.方法 对在加架及归档病历进行检查,查出的问题进行总结并分析原因,提出管理对策.结果 发现入院患者护理评估中有多种缺陷,增加了护患纠纷的隐患,使护理措施缺乏针对性.结论 对入院患者护理评估中出现的错误采取整改措施,提高了文书书写质量,切实体现了＂以患者为中心＂,因人施护,因需施护的护理模式.     

介入科整体护理表格及护士书写常见问题分析及对策

目的探析肿瘤微创介入科护士书写整体护理表格的常见问题及影响因素,制定改进护理文件书写的对策。方法对我院2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件1536份进行质控检查对其中存在问题的230份进行分析、统计及调查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应整改措施。结果护理文件230份中,常见问题为体温单画错及漏项,护理记录单护士漏签字、有涂改及页码标错,健康教育记录单责任护士漏签名及空项,入院评估单有漏记和涂改。结论增强护理人员的法律意识、增强管理质量监控、简化护理文件的书写格式可提高书写护理文件的质量。进行责任护士自查、护理文件检查小组组长检查、护士长质控把关等三级自查,最后由护理部质控检查,分析书写护理文件的常见质量问题,并制定相应科学对策。     

谈特需病房护理管理的体会

随着改革的不断深化,为了适应社会上不同层次患者的需求,我院老年病科于1993年4月设立了特需病房。其特点是设备齐全,技术精良,服务周全,环境整洁优雅,为患者创造了良好的休养治疗条件。 特需病房的设立是改革洪流中崛起的一个新生事物,同时也在病房管理上给我们提出了新的课题,现将我们的管理体会介绍如下:1 实施系统化整体护理,全方位为病人服务 我科实行了以护理程序为基础,以病人为中心,以健康教育为指导,解决病人问题为目标的整体护理模式,结合老年病科的具体情况制定了整体护理改革方案。根据人对健康、环境、护理的需求与信念,制定引导护理实践的护理理念。正确执行护理程序,加强身心护理及健康指导。同时还制定了病人入院指导、住院病人评估表,病人问题     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

对病历"体格检查"部分改革的建议

病历是医务人员对病人进行诊断、治疗和护理等各项工作的详细、系统的记录。现行病历的书写格式形成并使用多年,但在当今的临床实践中已明显地暴露出某些方面存在的问题,实有改革之必要。笔者从临床实际出发,提出对现行病历“体格检查”部分改革的建议,以与关心这一问题的医务界同仁商榷。 1 存在的问题 现行病历“体格检查”部分的书写格式体现了“完整”和“详细”,一份正规的病历要求书写者把全部检查过程和所有的阴、阳性体征都罗列下来。这固然有助于初步接触临床工作的实习医师养成全面、系统检查病人的良好习惯,但同时也存在以下弊端: (1)重点不突出。病历作为反映患