Beurteilung der kardiopulmonalen Funktion und Belastungstests bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Zusammenfassung Die „pulmonale Hypertonie“ stellt einen pathophysiologischen Zustand der pulmonalarteriellen Druckerhöhung dar. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht mit einer solchen Druckerhöhung einher. Zur Erfassung der Grunderkrankung wie auch zur Bestimmung der kardiopulmonalen Funktion werden neben anamnestischen, klinischen und laborchemischen Befunden die Lungenfunktionsanalyse, die Blutgasanalyse, das Elektrokardiogramm, die Röntgenaufnahme des Thorax und die Echokardiographie durchgeführt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung als invasives Verfahren steht am Ende dieser Methoden. Während alle diese Untersuchungen in Ruhe durchgeführt werden, lassen sich zusätzliche Daten zur kardiopulmonalen Funktion anhand von Belastungstests wie dem 6-min-Gehtest oder der Spiroergometrie gewinnen. Die mittels aller dieser genannten Verfahren gewonnenen Daten sind in unterschiedlichem Umfang zur prognostischen Bewertung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie geeignet. Als einfacher Belastungstest liefert der 6-min-Gehtest eine gute Basis zur Bewertung der Prognose der Patienten. Die Veränderung der Gehstrecke unter einer Behandlung dient häufig zur Abschätzung des Therapieerfolgs. Komplexere Belastungstests wie die Spiroergometrie oder der Rechtsherzkatheter unter Belastung liefern bei bestimmten Fragestellungen zusätzliche Informationen. Zur Anwendung als Endpunkte in Therapiestudien sind sie jedoch derzeit noch keine allgemein empfohlenen Instrumente bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.     

Beurteilung der kardiopulmonalen Funktion und Belastungstests bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Die „pulmonale Hypertonie“ stellt einen pathophysiologischen Zustand der pulmonalarteriellen Druckerhöhung dar. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht mit einer solchen Druckerhöhung einher. Zur Erfassung der Grunderkrankung wie auch zur Bestimmung der kardiopulmonalen Funktion werden neben anamnestischen, klinischen und laborchemischen Befunden die Lungenfunktionsanalyse, die Blutgasanalyse, das Elektrokardiogramm, die Röntgenaufnahme des Thorax und die Echokardiographie durchgeführt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung als invasives Verfahren steht am Ende dieser Methoden. Während alle diese Untersuchungen in Ruhe durchgeführt werden, lassen sich zusätzliche Daten zur kardiopulmonalen Funktion anhand von Belastungstests wie dem 6-min-Gehtest oder der Spiroergometrie gewinnen. Die mittels aller dieser genannten Verfahren gewonnenen Daten sind in unterschiedlichem Umfang zur prognostischen Bewertung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie geeignet. Als einfacher Belastungstest liefert der 6-min-Gehtest eine gute Basis zur Bewertung der Prognose der Patienten. Die Veränderung der Gehstrecke unter einer Behandlung dient häufig zur Abschätzung des Therapieerfolgs. Komplexere Belastungstests wie die Spiroergometrie oder der Rechtsherzkatheter unter Belastung liefern bei bestimmten Fragestellungen zusätzliche Informationen. Zur Anwendung als Endpunkte in Therapiestudien sind sie jedoch derzeit noch keine allgemein empfohlenen Instrumente bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.     

Therapeutisches Vorgehen bei akuter Lungenembolie

Zusammenfassung Die Prävalenz der autoptisch gesicherten Lungenembolie (LE) ist ungeachtet der diagnostischen und therapeutischen Fortschritte unverändert hoch. Da die LE einerseits mit einer signifikanten Frühletalität einhergeht und sich die Mortalitätsrate unter einer adäquaten Therapie von ca. 30% auf 2–8% senken lässt, sollte bereits bei Verdacht auf Vorliegen einer LE eine Therapie mit Heparin eingeleitet werden. Bei Patienten mit nicht-massiver LE stehen heute auch niedermolekulare Heparine für die Initialtherapie zur Verfügung. Bei massiver LE mit Schock bzw. Hypotonie ist initial eine systemische Thrombolysetherapie indiziert. Ob hämodynamisch stabile Patienten mit den echokardiographischen Zeichen der rechtsventrikulären Dysfunktion (submassive LE) und/oder erhöhtem Troponin von einer Lysetherapie profitieren, ist derzeit noch Gegenstand kontroverser Diskussion. Als Sekundärprophylaxe wird in der Regel eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt.     

Thrombolytische Therapie der akuten Lungenembolie

Zusammenfassung Die Debatte über die Thrombolyse als optionale Therapie der Lungenembolie (LE) zusätzlich zur Heparintherapie wird bereits seit ca. 35 Jahren geführt. Die Thrombolyse bewirkt eine schnellere Auflösung der Thrombemboli als Heparin in Kombination mit der körpereigenen Spontanlyse. Dadurch wird unter Thrombolyse eine raschere Normalisierung der Pulmonalisdrücke erreicht. Die Thrombolyse kann bei Patienten im kardiogenen Schock oder mit hämodynamischer Instabilität lebensrettend sein. Nach wie vor ist nicht klar, ob Patienten mit Rechtsherzbelastung (RHB), die hämodynamisch stabil sind, thrombolytisch behandelt werden sollen. Unterschiedliche Definitionen der RHB mögen dazu beitragen, dass bislang ein positiver Effekt der Thrombolyse bei Patienten mit RHB und hämodynamischer Stabilität nicht nachgewiesen werden konnte. Der von den Autoren entwickelte Rechtsherz-Score (R-S_Wacker) ermöglicht eine quantitative Erfassung der RHB bei Patienten mit akuter LE. Der R-S_Wacker ist prognoserelevant im Hinblick auf die Krankenhaussterblichkeit und die 6-Monats- Sterblichkeit. Patienten mit normalem bis mäßig erhöhtem R-S_Wacker haben eine exzellente Prognose mit einer Letalität von 0% im Krankenhaus und profitieren daher nicht von einer Thrombolyse. Bei Patienten mit erheblicher RHB kann die Thrombolyse diskutiert werden, insbesondere in Kombination mit erhöhten Biomarkern (Troponin I und T, BNP [„brain natriuretic peptide“]). Patienten mit intrakardialen Thrombemboli sollen thrombolysiert werden, insbesondere bei Nachweis eines offenen Foramen ovale; alternativ kommt ggf. die operative Thrombembolektomie in Betracht. Die Therapie und eine eventuelle Therapieeskalation sind in hohem Maße abhängig vom Zeitintervall seit Diagnosestellung der LE: Patienten, die die ersten 24 h nach Diagnosestellung überstanden haben und Heparin in therapeutischer Dosierung lückenlos erhalten, haben eine gute Prognose und profitieren daher nur in Ausnahmefällen von einer späteren Therapie eskalation.     

Einsatz von Eptifibatid bei der perkutanen koronaren Intervention im klinischen Alltag

Hintergrund und Ziel: Der Einsatz von Glykoprotein-(GP-)IIb/IIIa-Inhibitoren hat in randomisierten Studien zu einer Verringerung der Rate ischämischer Komplikationen bei Patienten mit perkutaner koronarer Intervention (PCI) geführt. Im vorliegenden prospektiven Register sollten die Indikationen für den Einsatz von Eptifibatid sowie die Sicherheit und Effektivität dieser Substanz im klinischen Alltag dokumentiert werden. Methodik: In das Register wurden zwischen Januar 2001 und November 2002 an 31 Zentren insgesamt 673 Patienten eingeschlossen. Ergebnisse: Die Indikation zur PCI war eine chronische koronare Herzkrankheit (KHK) bei 283 Patienten (42,1%), eine instabile Angina pectoris bei 70 Patienten (10,4%), ein akuter Nicht-ST-Hebungsinfarkt bei 120 Patienten (17,8%) und ein akuter ST-Hebungsinfarkt bei 200 Patienten (29,7%). Die Therapie wurde in der überwiegenden Anzahl der Patienten im Katheterlabor vor oder während der Intervention begonnen und für etwa 20 h fortgeführt. Schwere Blutungskomplikationen, in der Hälfte der Fälle an der Punktionsstelle, traten bei 1,2% der Patienten auf. Ein schwere Thrombozytopenie wurde bei keinem Patienten beobachtet. Die Rate klinischer Ereignisse war abhängig von der Indikation zur PCI, und die Sterblichkeit betrug < 1%. Infarkte bzw. Reinfarkte wurden bei bis zu 3% der Patienten berichtet. Schlussfolgerung: Diese Daten sind vergleichbar mit den Ergebnissen aus randomisierten klinischen Studien und belegen die Sicherheit und Effektivität der Therapie mit Eptifibatid auch im klinischen Alltag.     

Familiäre dilatative Kardiomyopathie

Zusammenfassung Eine häufige Ursache der Herzinsuffizienz ist die dilatative Kardiomyopathie (DCM). Sie ist in ca. 20–30% genetisch bedingt. Eine Familienanamnese und eine kardiologische Untersuchung von Familienangehörigen sind daher bei jedem Patienten mit einer bisher in der Ätiologie ungeklärten DCM sinnvoll und empfehlenswert. Für die Klassifikation einer familiären DCM sollten die Kriterien der “Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy” zugrunde gelegt werden. Die Variabilität der Erkrankung ist selbst innerhalb einer Familie sehr groß, so dass Genotyp-Phänotyp-Korrelationen nur mit diesen Einschränkungen zu betrachten sind. Bisher sind Mutationen in 24 Genen bekannt, die zu einer familiären DCM führen können. Mutationen im β-Myosin, Troponin T und Lamin A/C sowie Dystrophin sind relativ häufige Ursachen der familiären DCM, während Muta tionen in allen anderen Genen selten als Ursache in Frage kommen. Ein systematisches Screening aller bekannten Gene würde nur etwa 20% der Fälle aufklären und ist derzeit noch zu aufwendig. Es ist zu hoffen, dass weitere Gene identifiziert und effizientere Screeningmethoden entwickelt werden. Denn erst ein anderes Verständnis der Pathogenese der DCM wird auch zu prinzipiell neuen Therapieoptionen für diese maligne verlaufende Erkrankung führen.     

Routineberichterstattung zur medizinischen Rehabilitation bei muskuloskelettalen Krankheiten

Zusammenfassung Die Kommission „Rehabilitation“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie hat im Auftrag des Vorstandes der Gesellschaft einen Datensatz für eine Routineberichterstattung zur Rehabilitation bei muskuloskelettalen Krankheiten zusammengestellt, der in Zukunft regelmäßig aktualisiert werden soll. Stationäre Rehabilitationsleistungen bei muskuloskelettalen Krankheiten werden von mehr als 250 Kliniken in Deutschland angeboten. Die Zahl der stationären Rehabilitationsleistungen durch die Rentenversicherung hat nach der Einführung des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes im Jahre 1997 von 400 000 auf 200 000 pro Jahr deutlich abgenommen. In den Folgejahren sind diese Zahlen angestiegen ohne jedoch das Ausgangsniveau wieder erreicht zu haben. Etwa 12% der rheumatologisch betreuten Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten nahmen im vorausgegangenen Jahr eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch. Diese Rate ist niedriger bei Frauen als bei Männern und niedriger in den neuen Bundesländern als in den alten. Ambulante Rehabilitationsleistungen werden zunehmend in Anspruch genommen. Ihr Anteil an den Gesamtmaßnahmen liegt zur Zeit aber noch unter 5%.     

Übersetzung und psychometrische Austestung des Rotator Cuff Quality-of-Life Measure (RC-QOL) für den Gebrauch im deutschen Sprachraum

Zusammenfassung Die Beurteilung der Lebensqualität eines Patienten stellt ein zunehmendes Kriterium zur Bewertung von Behandlungsverfahren dar. Der vom angloamerikanischen Raum ausgehende Prozess führte zur Entwicklung einer Vielzahl verschiedener Messinstrumente, die auch spezifisch Erkrankungen des muskuloskelettalen Apparates und deren Therapieverlauf evaluieren. Mangels eines deutschsprachigen Messinstrumentes für Patienten mit pathologischen Veränderungen der Rotatorenmanschette, soll die Übersetzung und psychometrische Austestung des 34-Item umfassenden, multidimensionalen, englischsprachigen Rotator Cuff Quality-of-Life Measure (RC-QOL) nach internationalen Richtlinien erfolgen.Nach Übersetzung und Cross-Culture-Adaptation des englischen Originals wurde die Reliabilität (Test-Retest-Reliabilität, interne Konsistenz), die Validität, die Praktikabilität und Akzeptanz der deutschen Version des RCQOL an 102 Patienten mit einer Impingementsymptomatik geprüft. Zusätzlich wurden der SF-36, der Constant- und der UCLA-Score an allen Patienten erhoben.Der Pearson-Korrelationskoeffizient war mit 0,89 ausreichend hoch für die Test-Retest-Reliabilität, zwischen beiden Erhebungen zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Die interne Konsistenz erbrachte mit einem Cronbach-Alpha-Koeffizienten von 0,98 eine hohe Homogenität. Der Pearson-Korrelationskoeffizient wies mit Werten von 0,67–0,76 eine hohe Korrelation mit den physischen Subskalen des SF-36, dem Constant- und UCLA-Score auf. Die durchschnittliche Zeit zur Beantwortung des RC-QOL lag bei 12 Minuten, zur Auswertung wurden 10 Minuten benötigt. 16 Patienten (15,6%) füllten den Fragebogen unvollständig aus, insgesamt blieben 120 Einzelfragen (3,5%) unbeantwortet.Nach erfolgreicher Übersetzung und psychometrischer Austestung der deutschsprachigen Version des Rotator Cuff Quality-of-Life Measure (RC-QOL) steht nun ein multidimensionales Messinstrument zur Erhebung der Lebensqualität von deutschsprachigen Patienten mit einer pathologischen Veränderung an der Rotatorenmanschette zur Verfügung.     

Thrombolytische Therapie der akuten Lungenembolie

Die Debatte über die Thrombolyse als optionale Therapie der Lungenembolie (LE) zusätzlich zur Heparintherapie wird bereits seit ca. 35 Jahren geführt. Die Thrombolyse bewirkt eine schnellere Auflösung der Thrombemboli als Heparin in Kombination mit der körpereigenen Spontanlyse. Dadurch wird unter Thrombolyse eine raschere Normalisierung der Pulmonalisdrücke erreicht. Die Thrombolyse kann bei Patienten im kardiogenen Schock oder mit hämodynamischer Instabilität lebensrettend sein. Nach wie vor ist nicht klar, ob Patienten mit Rechtsherzbelastung (RHB), die hämodynamisch stabil sind, thrombolytisch behandelt werden sollen. Unterschiedliche Definitionen der RHB mögen dazu beitragen, dass bislang ein positiver Effekt der Thrombolyse bei Patienten mit RHB und hämodynamischer Stabilität nicht nachgewiesen werden konnte. Der von den Autoren entwickelte Rechtsherz-Score (R-S_Wacker) ermöglicht eine quantitative Erfassung der RHB bei Patienten mit akuter LE. Der R-S_Wacker ist prognoserelevant im Hinblick auf die Krankenhaussterblichkeit und die 6-Monats- Sterblichkeit. Patienten mit normalem bis mäßig erhöhtem R-S_Wacker haben eine exzellente Prognose mit einer Letalität von 0% im Krankenhaus und profitieren daher nicht von einer Thrombolyse. Bei Patienten mit erheblicher RHB kann die Thrombolyse diskutiert werden, insbesondere in Kombination mit erhöhten Biomarkern (Troponin I und T, BNP [„brain natriuretic peptide“]). Patienten mit intrakardialen Thrombemboli sollen thrombolysiert werden, insbesondere bei Nachweis eines offenen Foramen ovale; alternativ kommt ggf. die operative Thrombembolektomie in Betracht. Die Therapie und eine eventuelle Therapieeskalation sind in hohem Maße abhängig vom Zeitintervall seit Diagnosestellung der LE: Patienten, die die ersten 24 h nach Diagnosestellung überstanden haben und Heparin in therapeutischer Dosierung lückenlos erhalten, haben eine gute Prognose und profitieren daher nur in Ausnahmefällen von einer späteren Therapie eskalation.     

Prophylaxe und Therapie der Virushepatitiden

Zusammenfassung Die Hepatitisviren A–E sind biologisch und klinisch eine sehr heterogene Gruppe von Krankheitserregern: während Hepatitis A und E fäkal-oral übertragen werden und nie zu einer chronischen Infektion führen, werden die Hepatitiden B, C und D parenteral übertragen und stellen weltweit die häufigsten chronischen Virusinfektionen des Menschen dar. Wirksame Impfungen stehen gegen Hepatitis A und B zur Verfügung. Die Therapie der chronischen Virushepatitiden hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Für die chronische Hepatitis B wurden 2 Nukleosidanaloga, Lamivudin und Adefovir, zugelassen, die auch bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Interferontherapie, wie beispielsweise Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose, eingesetzt werden können. Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C besteht heute in einer Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon- und Ribavirin, welche bei über 50% der behandelbaren Patienten zu einer dauerhaften Ausheilung führt. Für Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose stellt die Lebertransplantation mit 5-Jahres-Überlebensraten von über 80% eine sinnvolle Therapieoption dar.     

Können Medikamente frei setzende Koronarstents eine Bypassoperation ersetzen?

Hintergrund und Fragestellung: Es ist allgemein bekannt und akzeptiert, dass die perkutane Koronarintervention (PCI) durch den Einsatz Medikamente freisetzender Stents (DES) einen für die Patienten relevanten Innovationsschub erfahren hat: DES, insbesondere die aus einem Polymer Sirolimus freisetzenden (SES) und die aus einem Polymer Paclitaxel freisetzenden (PES) Koronarstents, reduzieren im Vergleich zu unbeschichteten („bare“) Metallstents (BMS) signifikant und klinisch relevant die Restenoserate und somit die Anzahl der erforderlichen Wiedereingriffe am Zielgefäß („target vessel revascularization [TVR]). Kosten-Nutzen-Analysen für die dadurch verbesserte Lebensqualität liegen im Vergleich zu den BMS für den SES im US-amerikanischen und im deutschen Gesundheitswesen vor. Für den Vergleich zur koronaren Bypasschirurgie (CABG) im deutschen Gesundheitswesen gibt es bislang keine publizierten Daten. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es festzustellen, ob unter Berücksichtigung der Besonderheiten im deutschen Gesundheitswesen durch DES im Vergleich zu CABG Kosten eingespart werden können. Methodik: Basis des Vergleichs für den Zeitraum von 1 Jahr waren die vorliegenden klinischen Studiendaten zur PCI mit einem aus einem Polymer Paclitaxel freisetzenden Stent (PES) für lange und komplexe Stenosen (TAXUS VI) und zur CABG (ARTS I). Der Analyse der PCI mit PES lag eine TVR von 11% einschließlich einer CABG-Rate von 1% und der CABG-Gruppe eine TVR von 3,8% einschließlich einer PCI-Rate von 3,1% und Re-CABG-Rate von 0,7% zugrunde. Bei einem Stentfaktor von 2,75 wurde der BMS mit 250 Euro, der PES mit 1 500 Euro pro Stent angesetzt. Die 12-Monats-Gesamtkosten berücksichtigen auch die Folgekosten aufgrund von Wiedereingriffen. Im Rahmen einer Sensitivitätsanalyse wurden die Ergebnisse auf ihre Stabilität geprüft. Ergebnisse: Die Patientencharakteristika waren in den beiden Gruppen gut vergleichbar. Die Primärkosten zusammen mit den Wiedereingriffskosten für die PCI mit PES betrugen 7 841 Euro im Vergleich zu 12 415 Euro für die CABG. Die Sensitivitätsanalyse zeigte, dass sich erst bei acht Stents je Prozedur und einer Häufigkeit des Wiedereingriffs von ca. 10% die Kosten der PCI mit PES denen der CABG angleichen. Schlussfolgerung: Im Gesundheitssystem der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung führt die PCI mit PES bei langen und komplexen Stenosen im Vergleich zur CABG nach 1 Jahr zu einer deutlichen Kosteneinsparung von 4 574 Euro pro Patient. Die Kosten-Nutzen-Analysen derzeit laufender prospektiver, randomisierter Studien (SYNTAX und FREEDOM) werden weitere ökonomische Daten liefern.     

Die Genauigkeit der klinischen Untersuchung bei der Diagnose der rektalen Invagination

Zusammenfassung Ziel: Diese Studie wurde durchgeführt, um die routinemäßige klinische Untersuchung und die Defäkographie in der Diagnose der rektalen Invagination bei obstipierten Patienten zu vergleichen und um die Beziehungen zwischen rektaler Invagination und Symptomen zu untersuchen. Methodik: Insgesamt 127 konsekutive Patienten mit funktioneller Obstipation wurden gemäß einem vorher festgelegten Untersuchungsprotokoll in linkslateraler Position mit rektaler Palpation und Proktoskopie untersucht. Eine ausführliche klinische Bewertung erfolgte, wenn der Patient an einer Invagination litt, unklare Befunde zeigte oder keine Invagination aufwies. Die Defäkographie wurde ohne Kenntnis der Ergebnisse der klinischen Bewertung durchgeführt. Die Dauer der Symptome variierte zwischen 0,5 und 60 (durchschnittlich 10) Jahren. Alle Patienten füllten einen Darmfragebogen aus und unterzogen sich einer vollständigen physiologischen Untersuchung. Ergebnisse: Eine Diagnose mittels digitaler Untersuchung (p = 0,002) und Proktoskopie (p = 0,002) sowie die Gesamtbewertung (p = 0,0002) zeigten einen deutlichen Zusammenhang mit einer längeren Invagination als defäkographisch gemessen. Fünf der sechs intraanal gemessenen Invaginationen wurden durch die klinische Untersuchung richtig bewertet, während die Korrelation in der Defäkographie in der Gruppe mit kurzer Invagination schlecht war. Weder die klinische noch die defäkographische Diagnose der rektalen Invagination stand in Zusammenhang mit den Hauptsymptomen der Obstipation, aber beide waren mit einer Tendenz zu geringeren analen Ruhedruckwerten (p = 0,04 und p = 0,06) und einem stumpfen anorektalen Winkel (während der Entleerung, p = 0,01 und p = 0,01) assoziiert. Schlussfolgerungen: Es besteht keine eindeutige Beziehung zwischen rektaler Invagination und Obstipation. Allerdings steht die Invagination in Zusammenhang mit der Sphinkterfunktion und kann klinische Bedeutung erlangen. Eine normale klinische Untersuchung kann die meisten langen Invaginationen ausschließen, während ein positiver Befund mittels Defäkographie weiter abgeklärt werden muss.Übersetzter Nachdruck aus Dis Colon Rectum 2004;47:1533–8. DOI 10.1007/s10350-004-0626-8     

Routineberichterstattung zur medizinischen Rehabilitation bei muskuloskelettalen Krankheiten

Die Kommission „Rehabilitation“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie hat im Auftrag des Vorstandes der Gesellschaft einen Datensatz für eine Routineberichterstattung zur Rehabilitation bei muskuloskelettalen Krankheiten zusammengestellt, der in Zukunft regelmäßig aktualisiert werden soll. Stationäre Rehabilitationsleistungen bei muskuloskelettalen Krankheiten werden von mehr als 250 Kliniken in Deutschland angeboten. Die Zahl der stationären Rehabilitationsleistungen durch die Rentenversicherung hat nach der Einführung des Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetzes im Jahre 1997 von 400 000 auf 200 000 pro Jahr deutlich abgenommen. In den Folgejahren sind diese Zahlen angestiegen ohne jedoch das Ausgangsniveau wieder erreicht zu haben. Etwa 12% der rheumatologisch betreuten Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten nahmen im vorausgegangenen Jahr eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch. Diese Rate ist niedriger bei Frauen als bei Männern und niedriger in den neuen Bundesländern als in den alten. Ambulante Rehabilitationsleistungen werden zunehmend in Anspruch genommen. Ihr Anteil an den Gesamtmaßnahmen liegt zur Zeit aber noch unter 5%.     

Symptomatologie, Diagnostik und Therapie des Hämorrhoidalleidens

Kasuistik Ein 35-jähriger Patient berichtet bei seiner Vorstellung in der Praxis über seit mehreren Monaten anhaltende Blutspuren am Toilettenpapier. Zeitweise komme es auch zu spritzenden Blutungen in die Toilettenschüssel. Des Weiteren klagt er über starken Juckreiz sowie Nässen. Bei hartem Stuhl müsse er auch sehr stark pressen. Besonders nach forciertem Pressen hätte er ein Prolapsgefühl am After. Mitunter müsse er einen Knoten auch wieder manuell reponieren. Die Stuhlfrequenz liege bei zwei pro Tag, die Stuhlkonsistenz sei wechselnd. Oft hätte er auch das Gefühl einer inkompletten Entleerung. Schmerzen würden weder während der Defäkation noch sonst auftreten. Manchmal hätte er jedoch einen Stuhldrang und einen dumpfen Druck, wobei es dann zu frustranen Pressversuchen komme. Eine Diagnostik sei bisher noch nicht durchgeführt worden. Vorerkrankungen sind bis auf eine leichte Blutdruckerhöhung nicht bekannt. Medikamente werden nicht eingenommen. In der Familie sind keine Darmkrebserkrankungen bekannt. Therapeutisch hätte er sich „Hämorrhoidenzäpfchen“ appliziert, ohne jedoch den gewünschten Erfolg zu erzielen. Auch hätte eine Behandlung mit antimykotischen Salben nur eine geringfügige Besserung der Beschwerden ergeben.Aus den geschilderten Beschwerden liegt der Schluss nahe, dass es sich hier um die Symptome eines Hämorrhoidalleidens handelt. Diesbezüglich zeigte die weitere anamnestische Exploration, dass die Ballaststoffzufuhr und Trinkmenge des Patienten sehr gering waren. Das forcierte Pressen während der Defäkation wurde insbesondere bei geringen, aber sehr harten Stuhlmengen nötig. Die Analhygiene wurde mit normalem Toilettenpapier durchgeführt, was die Hautirritationen noch verstärkte. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich nach Aufforderung zum Pressen ein segmentärer Hämorrhoidalprolaps bei 11 Uhr in Steinschnittlage (SSL), der spontan reponibel war. Palpatorisch lagen sowohl Ruhe- als auch Kneifdruck im Normbereich. Die durchgeführte Rektoskopie bis 30 cm ergab eine unauffällige Schleimhaut im Rektum und im distalen Sigma. Hinweise für eine entzündliche Darmerkrankung oder tumoröse Veränderungen auf Schleimhautniveau fanden sich nicht. Eine höher gelegene Blutungsquelle konnte bis 30 cm ausgeschlossen werden. Proktoskopisch fand sich ein vulnerables, auf Kontakt spontan blutendes, zweitgradig vergrößertes Hämorrhoidalpolster bei 11 Uhr SSL; die Hämorrhoidalpolster bei 3 und 7 Uhr SSL waren nur erstgradig vergrößert und zeigten keine Prolapstendenz. Als Basistherapie wurde empfohlen, die Ballaststoffzufuhr (z. B. Weizenkleie, Plantago ovalis) auf mindestens 20 g und die Trinkmenge auf mindestens 2 l pro Tag zu erhöhen. Des Weiteren sollte jegliches Pressen auf der Toilette vermieden werden. Zur Therapie der perianalen Hautirritationen wurde die Reinigung mit klarem Wasser empfohlen. Das vergrößerte Hämorrhoidalpolster bei 11 Uhr SSL wurde mittels einer Gummibandligatur nach Barron verkleinert und refixiert; die erstgradig vergrößerten Polster bei 3 und 7 Uhr SSL wurden wieder mit einer Polidocanollösung sklerosiert. Diese Therapie wurde nach 3 und 6 Wochen wiederholt, um Beschwerdefreiheit zu erzielen.     

Sentinel-Lymph-Node-Mapping beim Adenokarzinom des Kolons verbessert nicht die Genauigkeit des Tumorstagings

ZusammenfassungZiel: In dieser Studie sollten die Wirksamkeit von Sentinel-Lymph-Node-Mapping bei Patienten mit intraperitonealem Kolonkarzinom bestimmt und ein Algorithmus zur Vorhersage eines möglichen Überlebensvorteils unter Verwendung Sentinel-Node-Mapping und Lymphknoten-Ultrauntersuchungstechniken favorisierender Best-Case-Einschätzungen entwickelt werden.Methodik: 41 Patienten mit intraperitonealem Kolonkarzinom, die sich einer Kolektomie mit kurativer Zielsetzung unterzogen, wurden prospektiv untersucht. Nach Mobilisation von Kolon und Mesenterium wurden 1–2 ml des Farbstoffs Isosulfanblau subserös um den Tumor herum injiziert. Die ersten blaugefärbten Lymphknoten wurden als Sentinel Nodes (Wächterknoten) identifiziert. Weitere Knoten wurden vom Pathologen routinemäßig durch manuelle Präparation des Mesenteriums erkannt. Alle Knoten wurden routinemäßig durch histologische Untersuchung mittels Hämatoxylin-Eosin-Färbung aufgearbeitet. Um einen Algorithmus zur Vorhersage des möglichen Überlebensvorteils durch Sentinel-Node-Mapping und Lymphknoten-Ultrauntersuchungstechniken zu entwickeln, wurden Annahmen auf der Basis von Literaturdaten postuliert. Jede Tendenz war auf den Erfolg der Techniken gerichtet.Ergebnisse: Drei von 41 Patienten (7%) wurde keine Farbe injiziert, und sie wurden von der weiteren Analyse ausgeschlossen. Das Krankheitsstadium der übrigen 38 Patienten verteilte sich wie folgt: Stadium I: n = 10 (26%); Stadium II: n = 15 (39%); Stadium III: n = 11 (29%); Stadium IV: n = 2 (5%). Mindestens ein Sentinel Node wurde bei 30 von 38 Patienten (79%) identifiziert. Die mittlere Anzahl erkannter Wächterknoten lag bei zwei (Streuung ein bis drei). Die mittlere insgesamt gewonnene Anzahl an Lymphknoten betrug 14 (Streuung sieben bis 45). Bei 26 von 38 Patienten (68%) waren alle Knoten negativ. Sentinel Nodes und Nonsentinel Nodes waren bei zwei von 38 Patienten (5%) positiv. Bei einem von 38 Patienten (3%) waren Sentinel Nodes die einzigen positiven Lymphknoten. Bei neun von 38 Patienten (24%) waren Sentinel Nodes negativ und Nonsentinel Nodes positiv. Folglich wäre Sentinel-Node-Mapping nur für 3% möglicherweise von Nutzen gewesen, versagte aber in 24% der Patienten unserer Untersuchung bei der genauen Erkennung von Lymphknotenmetastasen. Um einen Algorithmus zur Berechnung des Überlebensvorteils zu entwickeln, trafen wir folgende Annahmen: Kombination des Krankheitsstadiums I und II (0,5); Anteil des Materials, bei dem durch Anwendung histologischer Untersuchung mittels Hämatoxylin-Eosin-Färbung das Stadium zu niedrig eingestuft worden war und das bei differenzierterer Analyse verborgene positive Knoten enthalten könnte (0,15); Anteil von okkulten positiven Knoten, die durch Sentinel-Node-Mapping entdeckt wurden (0,9); sowie Überlebensvorteil durch Chemotherapie (0,33). Somit läge der Anteil der Patienten, die von Sentinel-Lymph-Node-Mapping und Lymphknoten-Ultrauntersuchungstechniken profitierten, bei 0,02 (2%).Schlussfolgerungen: Sentinel-Node-Mapping mit Isosulfanblau-Färbung und Routineaufarbeitung entnommener Knoten verbessert die Genauigkeit des Stagings bei Patienten mit intraperitonealem Kolonkarzinom nicht. Sogar bei Anwendung von Best-Case-Annahmen ist der Prozentsatz von Patienten, die möglicherweise vom Sentinel-Lymph-Node-Mapping profitieren könnten, klein.Übersetzter Nachdruck aus Diseases of the Colon & Rectum 2005;48:80–5. DOI 10.1007/s10350-0795-5     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.     

Echokardiographische Funktionsdiagnostik bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und Kollagenosen

Zusammenfassung Patienten mit rheumatoider Arthritis und Kollagenosen weisen mit unterschiedlicher Häufigkeit kardiale Manifestationen auf. Die Echokardiographie ist die Methode der ersten Wahl zur Erfassung pathologischer morphologischer und funktioneller Befunde am Herzen. Pathophysiologisch lassen sich bei diesen Patienten sowohl entzündliche Veränderungen an Endo- und Perimyokard erklären. Aufgrund der Aktivierung des Gerinnungssystems und der Beeinflussung des Gefäßendothels sind bei diesen Patienten auch thrombotische Auflagerungen an den Klappen mit entsprechenden Klappenfunktionsstörungen sowie Ischämie- induzierte regionale Kinetikstörungen durch Reaktivitätseinschränkungen der Koronarien zu erwarten. In der Literatur wird bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und Kollagenosen am häufigsten das Vorliegen eines Perikardergusses und einer pulmonalarteriellen Hypertonie beschrieben. Die echokardiographische Untersuchung umfasst aufgrund der Komplexität der rheumatologischen Erkrankungen zusätzlich die Detektion morphologischer Besonderheiten, die Schweregrad-Einschätzung von Klappenfunktionsstörungen sowie die Analyse von Kinetik und Perfusion in Ruhe und bei Stress-Untersuchungen—speziell mittels Gewebedoppler und Kontrastechokardiographie. Um durch die Echokardiographie pathologische Befunde am Herzen im Frühstadium zu diagnostizieren, ist sowohl die Kenntnis der Pathophysiologie des Herzens bei rheumatoider Arthritis und Kollagenosen notwendig, als auch die Kenntnis der modernen echokardiographischen Techniken. Eine Standardisierung des echokardiographischen Untersuchungsgangs sollte zur Reproduzierbarkeit der Befunde vorausgesetzt werden.     

Zur Kochsalzfrage in der Behandlung des essentiellen Hochdrucks

Zusammenfassung Bei der Behandlung des essentiellen Hochdrucks wurden mit einer salzarmen Kost, welche 4–5 g NaCl pro Tag enthält, mit wenigen Ausnahmen die gleichen Resultate erzielt, wie mit einer salzfreien Diät. Die kochsalzarme Kost kann daher zur Dauerbehandlung der Kranken mit essentieller Hypertonie empfohlen werden, umsomehr, als die Diät von den Kranken mit größerer Zuverlässigkeit eingehalten werden kann, wie die den meisten Patienten auf die Dauer unerträgliche, völlig salzfreie Kost. In den seltenen Fällen, die bei salzarmer Kost keine Besserung zeigen, auf salzfreie Kost bei klinischer Prüfung aber noch mit erheblicher Drucksenkung reagieren, bleibt die salzfreie Kost unentbehrlich.     

Bestimmung der Fibrinmonomere im Plasma bei Arwin®-Therapie

Zusammenfassung Die dargestellte Methodik zur Bestimmung der Fibrinmonomere im Plasma mittels Affinitätschromatographie an Fibrinogen-Sepharose und anschließender quantitativer Bestimmung im Eluat mittels Tüpfeltest zeigte hohe Sensibilität und Spezifität. Sie wurde an 3 Patienten unter Arwin^®-Therapie erprobt. Dabei ergaben sich sowohl vor als auch während der Therapie von der Literatur deutlich abweichende Plasma-Monomerenwerte. Die Anwendung der Methodik empfiehlt sich zur Differenzierung der hämostaseologischen Situation mit der Möglichkeit einer besseren Steuerung sowohl von Gefahrenmomenten als auch im Hinblick auf die zusätzliche Verwendung von Fibrinolytica.Mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (Wu 77/4)     

Perkutane intramyokardiale Implantation von autologen Myoblasten bei ischämischer Kardiomyopathie

Hintergrund und Ziel: Die intrakardiale Transplantation von Zellen gilt als experimentelles therapeutisches Konzept bei ischämischer Kardiomyopathie. Im Gegensatz zur intramyokardialen Injektion von Myoblasten während einer Bypassoperation oder Implantation eines linksventrikulären Assist-Device wurde in dieser Studie die perkutane Implantation von autologen Myoblasten als singulärer Eingriff bei sechs Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie hinsichtlich Sicherheit und Effektivität untersucht. Sechs Patienten mit gematchten demographischen und klinischen Parametern dienten als Kontrollgruppe. Methodik und Ergebnisse: Die perkutane Implantation von Myoblasten konnte bei allen Patienten ohne Komplikationen durchgeführt werden. Pro Patient wurden 19 ± 10 Injektionen appliziert, was einer Zellzahl von 210 × 10⁶ ± 150 × 10⁶ Zellen pro Patient entspricht. Die linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF) der myoblastenbehandelten Gruppe stieg von 24,3 ± 6,7% auf 33,2 ± 10,2% nach 6 Monaten an (p = 0,02 im Vergleich zum Ausgangswert). Im gleichen Zeitraum zeigte die Kontrollgruppe keine Veränderungen. Im 6-min-Gehtest ließ sich eine Zunahme der Gehstrecke von 371 ± 49 m auf 493 ± 86 m nach einem 1/2 Jahr in der behandelten Gruppe nachweisen (p = 0,003 im Vergleich zum Ausgangswert), während sich die Gehstrecke der unbehandelten Kontrollgruppe nicht wesentlich veränderte (von 360 ± 24 m auf 369 ± 26 m nach einem 1/2 Jahr). Damit einhergehend zeigte sich eine Verbesserung der NYHA-Klasse von 3,17 ± 0,41 auf 1,67 ± 0,82 in der implantierten Gruppe (p = 0,001 im Vergleich zum Ausgangswert), während die NYHA-Klasse der vergleichenden Kontrollgruppe im gleichen Beobachtungszeitraum bei 3 ± 0 unverändert blieb. Schlussfolgerung: Die perkutane kathetergestützte Implantation von in vitro amplifizierten autologen Myoblasten bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie ist technisch durchführbar und könnte neue therapeutische Perspektiven eröffnen; eine abschließende Beurteilung der Effizienz erfordert größere, randomisierte, doppelblinde Studien mit längerem Follow-up.