临床流行病学 第四讲 临床流行病学研究中交互作用的判别及测量(二)

临床流行病学第四讲临床流行病学研究中交互作用的判别及测量（二）李辉三、因子间交互作用的测量：１．归因交互百分比的测量：当证实两因子（Ａ）和（Ｂ）对结局的产生存在交互作用时，交互作用１（ＡＢ）的大小则具有重要的流行病学或临床意义，换句话讲就是疾病的发生...     

应用广义多因子降维法分析数量性状的交互作用

介绍广义多因子降维法(GMDR)在交互作用分析,尤其是数量性状的基因-基因交互作用分析中的应用.文中简述GMDR的原理、基本步骤及其特点,并结合实例说明如何在研究中对GMDR进行应用.GMDR是无模型的交互作用分析方法,能够处理连续型结局变量,还可纳入协变量改善预测准确率,目前已成功应用于尼古丁依赖等疾病的研究.GMDR能够处理多种样本类型和结局变量类型,与其他连续变量交互作用分析方法相比具有一定优势.     

混合响应类型的多水平模型在重复测量资料中的应用和实现

目的将混合响应类型的多水平模型应用到具有两个不同类型结局变量的重复测量资料的分析中。方法对原始资料的格式作适当变换,构造一个水平1虚拟变量,将2个结局变量作为水平1上的观察单位,各时间点的重复测量为水平2单位,受试者为水平3单位,用MLwiN2.25软件拟合混合响应类型的三水平模型,对试验组和对照组的疗效,以及受试者的年龄、性别、观察指标的基线值,时间、组别和时间的交互效应进行分析。结果该模型在考虑了两个不同类型的结局变量在各个水平上的相关性后,可以对两个结局变量同时进行影响因素分析,获得解释变量对两个结局变量影响的估计,且只要数据缺失随机则估计是有效且无偏的。结论由于混合响应类型的多水平模型允许结局变量具有不同类型,并且把数据间的相关性分解为重复测量相关性和结局变量间相关性两部分,可有效地进行重复测量资料的动态变化趋势分析,分析结果更为细致。     

基于相对危险度／患病率比的模型及参数估计方法研究进展

流行病学研究中常用率比(rate ratio)或率差(rate difference)测量暴露对结局的影响。其中后者有重要的临床和公共卫生学意义,但从结局的形成机制及三级预防的角度而言则需估计率比。     

检出偏倚:不同研究设计的结构分析

检出偏倚是一种常见的信息偏倚,在Horwitz绝经后服用雌激素与子宫内膜癌之间的关联研究中首次被提出,并广泛地存在于各类流行病学研究中。本文应用有向无环图,分析暴露-结局间的效应,并以测量的暴露-测量的结局间的关联来估计;检出偏倚的产生,实质上是从测量的暴露至测量的结局之间存在着的额外的、与研究兴趣无关的开放路径所致。通过对不同研究设计如队列研究、随机对照临床试验和病例对照研究等进行具体分析,了解检出偏倚的产生机制及其对效应估计(或关联)的可能影响。     

横断面研究能否进行因果推断

基于变量调查(或测量)的共时性、统计学关联及幸存者偏倚等原因,横断面研究被认为不能进行因果推断,这是当前的"共识"。本文基于因果思维,借助因果图,首先明确定义真实截面和测量截面,并识别截面概念仅存在于理论的特性。实际横断面研究中,测量变量的共时性并不存在,而是无一例外地表现为非共时性时序,其实质上相当于测量变量间互为独立性假设,或不存在有差别错分偏倚。类似于累积病例对照研究和历史性队列研究,横断面研究均为暴露和结局已存在或发生后进行的测量,这种测量相当于对变量值的历史重建或"考古"。这类研究进行因果推断的共性前提条件之一是,测量变量与其历史变量间必须存在着因果律。测量变量均为真实变量的替代者,测量变量间的时序在因果推断上并不重要。应加强对横断面研究分析性角色的认识。     

在广义线性混合模型框架下多结局测量的多变量meta分析

目的基于SAS PROC NLMIXED探讨在广义线性混合模型框架下实现多结局测量的多变量meta分析的方法。方法Stijnen等人提出一种基于广义线性混合效应模型(generalized linear mixed model,GLMM)的确切的研究内似然模型(exact within-study likelihood models,EWLM)meta分析技术,可以极方便地实现多结局测量的多变量meta分析。本文重新对Voko等人的荟萃分析数据进行分析,该数据旨在研究颈动脉狭窄患者采用颈动脉内膜切除术或保守治疗对联合终点卒中或死亡的影响。结果基于PROC NLMIXED拟合的多变量随机效应模型的meta分析显示,手术组术后第1个月内的事件发生率为6.31%,SE=0.0083,95%CI(0.0456,0.08063)。手术治疗一个月后的事件发生率为5.5%,SE=0.0024,95%CI(0.04953,0.05962);而对照组事件发生率为7.45%,SE=0.0058,95%CI(0.06231,0.08672)。组间比较比值比效应值OR=0.732,SE=0.0498,95%CI(0.6269,0.838),P=0.0003。结论多变量分析比单变量分析具有更大的潜在信息量,基于广义线性混合效应模型的确切的研究内似然模型meta分析技术可以成为多结局测量的优选方法。     

健康素养与健康结局关系评价体系的研究进展

通过国内外健康素养影响健康结局的相关研究,对健康素养与健康结局的中间变量、影响关系及评价指标的研究进行综述,在此基础上提出我国对健康素养与健康结局关系的研究方向,为临床患者健康素养对健康结局影响的研究提供参考。     

女性HBV感染对夫精人工授精临床结局的影响及分析

目的 探讨乙型肝炎病毒(HBV)感染对不孕症女性进行辅助生殖技术的夫精人工授精(AIH)临床结局影响。方法 回顾性分析2018年1月至2020年12月于福建省妇幼保健院生殖医学中心进行AIH治疗的不孕症夫妇644个周期的临床资料,分为女性HBV组(女性HBV感染、配偶未感染)161例,对照组(夫妇均未感染HBV)483例。比较两组一般资料、男性精液参数以及AIH临床结局。结果 两组在一般资料、男性精液参数以及AIH临床结局上差异均无统计学意义;女性HBV组中,感染者使用促排卵药后的临床结局与自然周期者差异也均无统计学意义。结论 本研究未见女性HBV感染影响AIH临床结局。     

变量间相关性的测量

开展科学研究 ,进行统计分析 ,首先需要对所要研究的对象进行必要的合理测量。广义上讲 ,测量就是指 ,根据一定的法则 ,将某种物体或现象所具有的属性或特征 ,用数字或符号表示出来的过程。科学的测量是正确认识事物 /现象的重要保证。通过不同种类 /层次的测量 ,可以得到不同种类的变量。在卫生 (医学 )统计学中 ,一般笼统地将变量分为数值变量和分类变量。但在社会科学中 ,对测量有更精确的分类 ,因而变量也有不同的类型。广泛采用的是测量层次分类法 ,它将测量分为定类测量、定序测量、定距测量和定比测量四种 ,相应地变量则有定类变量、…     

测量偏倚的方向性：基于有向无环图的结构解析

测量偏倚(MB)的因果结构已有阐述但仍不完全明确;实践上, 暴露与结局间效应的替代估计值(SE)的正确性是因果推断的前提, 通常基于测量的暴露与测量的结局间双向无差别的错分。本文提出了基于有向无环图(DAG)的单个变量测量的结构, 其MB来源于对不完美的、类似"输入/输出设备"的测量系统的选择。SE的MB受到测量系统本身和测量系统外因素的双重影响:虽然测量系统的独立性或依赖性机制仍可确保SE的MB表现为双向无差别的错分, 然而测量系统外因素对SE的MB则可表现为双向无差别、单向或双向有差别的错分。此外, 反向因果关系是定义在测量水平上, 测量的暴露可以影响测量的结局, 反之亦然。结合时序关系, DAGs有助于阐明MB的结构、机制和方向性。     

宫腔球囊填塞持续时间对产后出血患者临床结局的影响

目的探讨宫腔球囊填塞(IUBT)持续时间对产后出血(PPH)患者临床结局影响。方法回顾性研究2013年5月-2016年8月该院收治的采用Bakri球囊治疗的PPH患者91例。按照Bakri球囊留置时间不同分为IUBT≤12h组和IUBT12 h组,比较两组患者治疗相关情况以及术后临床结局,总结临床经验。结果两组患者术前和术后失血量差异均无统计学意义(P0. 05);两组患者临床结局首要观察指标与次要观察指标差异无统计学意义(P0. 05)。结论 IUBT持续时间与PPH患者的临床结局并没有直接关系。在临床上若使用IUBT治疗PPH患者已经达到止血效果,也可以在Bakri球囊留置少于12 h时取走。     

不明位置妊娠Logistic回归超声诊断模型的初步研究

目的:通过经阴道超声(TVS)检测不明位置妊娠(PUL)患者的子宫内膜,建立鉴别诊断的多变量回归模型,并评价该模型的临床应用价值。方法:分析早期PUL患者的子宫内膜二维声像图特征,并对年龄、β-HCG、停经时间等进行分析,采用多变量Logistic回归法及ROC曲线筛选出有意义的诊断指标,建立PUL患者的多变量回归模型。结果:建立了三个预测PUL妊娠结局的Logistic回归模型,分别对宫内早孕(MIUP)、宫内早孕流产(MIUPM)和早期异位妊娠(MEP)进行评估,ROC曲线下面积(AUC)分别为0.941、0.886、0.891,预测模型循证试验的诊断指标均优于各自回归模型中任何单一变量。结论:本研究所建立的多变量预测模型能更早期、更有效地预测PUL患者的妊娠状态,对早期PUL患者妊娠结局的预测有较大的临床价值。     

多结局Cox模型在医学中的应用和Stata实现

目的探讨生存分析中多结局风险比例模型在实际研究中的应用.方法采用多结局的比例风险模型,采用偏似然估计和校正方差估计值,引入新的协变量,同一因素的不同结局的风险函数比(HR)不同.结果通过对实例的分析显示该方法在实际应用中较好地解决了同一因素对应不同结局风险函数比(HR)不同的问题.结论对于不同结局,定义协变量的相应取值,使多结局比例风险模型可估计和推断同一因素对应不同结局的风险函数比.     

辅助生殖技术结局的临床相关因素分析

目的:回顾分析辅助生殖技术(IVF/ICSl)中妊娠结局,并对临床相关因素及其对妊娠结局的影响进行分析。方法:收集我院生殖中心2004年1月1日~6月31日176例患者189个辅助生殖周期治疗的临床资料,进行整理统计和分析。结果:种植率、生化妊娠率及临床妊娠率分别为22.97%、33.53%、30.64%;冻融胚胎移植临床妊娠率23.08%,单周期累计临床妊娠率32.37%;妊娠者较未妊娠者年龄轻(P<0.05);年龄≤35岁组较年龄>35岁组妊娠率高(分别为48.98%和11.11%,P<0.05);妊娠史对治疗结局有一定影响。结论:分析IVF/ICSI中影响妊娠结局的临床相关因素将提高种植率和妊娠率。     

“探针变量”：观察性研究中混杂因素识别的工具

观察性研究中往往存在未知或未测量的混杂因素,是流行病学因果关联研究中的重大挑战。本文介绍一种可以应用在观察性研究中的一种对未知/未测量混杂因素进行识别和效应评估的工具——“探针变量”。其主要可以分为暴露探针变量、结局探针变量以及中介探针3种形式,前2种不仅可以对未知/未测量混杂因素进行识别,也可以对其效应量进行估计,从...     

孕早期邻苯二甲酸酯暴露对妊娠期亚临床甲状腺功能减退症患者妊娠结局的影响

目的 探讨孕早期邻苯二甲酸酯(phthalates, PAEs)暴露对妊娠亚临床甲状腺功能减退症(subclinical hypothyroidism, SCH)患者妊娠结局的影响。方法 以2019年1月—2021年5月于南京医科大学附属苏州科技城医院孕早期检查的188例合并SCH的孕妇(胎龄0～12周)作为研究对象进行前瞻性研究。通过医院产科患者信息系统收集孕妇的一般资料并记录妊娠结局。收集产妇初次检查的尿液,采用LC-MS/MS技术测定其中10种PAEs代谢物水平并换算为PAEs的每日暴露量。采用多重线性回归分析PAEs暴露对Apgar评分影响,采用多因素logistic回归分PAEs暴露对自发早产(spontaneous preterm birth, SPTB)和小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)等妊娠结局的影响。结果 SCH患者尿液中10种PAEs代谢物的检出率均超过90%,其中邻苯二甲酸单甲酯(mono-methyl phthalate, MMP)、邻苯二甲酸单乙酯(mono-ethyl phthalate, MEP)、邻苯二甲酸单正丁...     

冻融胚胎移植的位置对临床结局的影响

目的:研究腹部超声引导下移植冻融胚胎在子宫腔的位置对临床结局的影响。方法:回顾性分析佛山市妇幼保健院生殖医学中心2006年12月—2008年2月经腹部超声引导下行冻融胚胎移植112例。根据移植胚胎到宫底的距离(DA)分组,分析不同距离与临床结局的关系。同时,根据DA/宫颈内口到宫底的距离(DB)的比值分组,分析不同比值与临床结局的关系。结果:不同DA组间的种植率、妊娠率、早期自然流产率、宫外孕率无统计学意义(P>0.05)。DA/DB的比值不同,临床结局有统计学意义(P<0.05),当1/3≤DA/DB≤1/2时种植率、妊娠率最高。结论:胚胎移植的位置对临床结局有影响,但决定胚胎移植位置时不要用固定参考位置,如胚胎到宫底的距离,而应考虑有功能的宫腔长度。     

Logistic回归应用的常见问题及其注意事项

正医学研究尤其是流行病学研究中,常见分析疾病(结局)与多种因素(暴露)之间的定量关系。当结局为分类(二分类、多分类)资料时,为研究多种因素共同作用及其交互作用对结局的定量影响,可以采用Logistic回归(Logistic regression)分析方法。Logistic回归属于概率型非线性回归的一种多变量分析方法。随着计算机技术的发展,越来越多Logistic回归被应用于医学研究,随之也常常出现误用及结果解释不当的问题。本文主要讨论     

妊娠期糖尿病孕妇的临床观察

目的:探讨观察临床上妊娠期糖尿病孕妇的情况,并研究糖尿病对孕妇妊娠结局的影响。方法:以3488例2013.1.1.-2014.1.1.之间在我院接受妊娠检测的孕妇为研究对象,根据孕妇75g糖耐量试验结果的不同将妊娠中期孕妇分为两组,即正常组和观察组(妊娠期糖尿病组),人数分别为3380例和108例,对两组孕妇的妊娠结局进行观察和对比。结果:调查结果显示,观察组孕妇的妊娠结局在羊水过多、新生儿高胆红素血症、胎儿窘迫、低血钙、胎膜早破、巨大儿、低血糖、产后出血、新生儿转科、妊高征及其早产发生率上与正常组孕妇相比较要高出许多,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:目前临床上妊娠期糖尿病的发病率较高,对母婴的妊娠结局均造成了严重的影响,因此必须加强对妊娠期糖尿病孕妇的早期干预,保证母婴的安全,将不良妊娠结局降低和避免。