Die Bedeutung des Diabetes mellitus für die Indikationsstellung porto-cavaler Anastomosen beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose

Zusammenfassung Wenn wir die eingangs gestellten Fragen nach der Häufigkeit des Auftretens eines Diabetes mellitus vor und vor allem auch nach Shunt-Operationen bei blutenden Varicen und einer Lebercirrhose, ferner nach dem Verhalten des Operationsrisikos und einer postoperativen Verschlimmerung der Diabetes-mellitus-Disposition beantworten möchten, dann ergibt sich folgendes: Bei einer Koincidenz von 8,1% in einem Grundkollektiv von 456 Patienten und einer Frequenz von 4,4% bei 431 Kranken mit einer Lebercirrhose ohne Pfortaderhochdruck gleicher Altersgruppe scheint eine vermehrte Diabetesbelastung der Leberkranken mit portaler Hypertension vorzuliegen. Die Operationsletalität sowie die postoperativen frühen und späteren Absterberaten ließen kein erhöhtes Risiko erkennen. Eine Zunahme des Auftretens eines Diabetes mellitus nach der Shunt-Operation oder nach anderen eingriffen wurde nicht registriert. Damit findet die Indikationsstellung zur Durchführung einer porto-cavalen Anastomose beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose und einem gleichzeitig bestehenden Diabetes mellitus keine Einschränkung.     

Zur Kanülierung des Ductus thoracicus beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose

Zusammenfassung Bei 24 Patienten wurde der Ductus thoracicus im Bereich des Angulus veno-lymphaticus freigelegt. Vier Patienten hatten davon eine intakte Leber. Kaliber und Lymphfluß des Ductus thoracicus entsprachen hier den schon bekannten Normalwerten. Bei den 20 Patienten mit Lebercirrhose war der Lymphfluß in 18 Fällen erhöht, eine Erweiterung des Ductus thoracicus fand sich aber nur in der Hälfte der Fälle. Die Kanülierung des Ductus thoracicus mit äußerer Lymphdrainage haben wir ohne Erfolg bei zwei Patienten mit Ösophagusvaricenblutung und mit wechselndem Erfolg bei sechs Patienten mit massivem Ascites durchgeführt. Als therapeutische Maßnahme wird die Kanülierung des Ductus thoracicus beim Ascites wegen ihrer kurzdauernden Wirkung und wegen der nicht ungefährlichen Komplikationsmöglichkeiten von uns abgelehnt. Die cervicale veno-lymphatische Anastomose vermeidet die Nachteile der äußeren Lymphdrainage, ihre Wirkungsweise ist jedoch keineswegs geklärt. Wir haben sie bisher bei sechs Patienten ausgeführt, davon in zwei Fällen ohne Erfolg wegen Ösophagusvaricenblutung, und in vier Fällen wegen eines massiven Ascites. In zwei Fällen kam es dabei zu einer nun schon 1/2 bzw. 1 Jahr anhaltenden vollständigen Rückbildung des Ascites.     

Erfahrungen und Nachuntersuchungsergebnisse von 47 De Quervainschen Verrenkungsbrüchen

Zusammenfassung Bei der Bearbeitung von 47 De Quervainschen Verrenkungsbrüchen konnte festgestellt werden, daß eine konservative Einrichtung der Verrenkung in der Regel in der 1. Woche leicht gelingt. Es gibt aber auch bei frischen Fällen Repositionshindernisse, die eine Operation notwendig machen (zwei Fälle). Bis zur 5. Woche kann man mit einer unblutigen Einrichtung noch Erfolg haben. Später eingelieferte Fälle konnten nicht mehr ohne Operation reponiert werden. Auffallend war, daß es in 20 Fällen zu Pseudarthrosen des Kahnbeines kam. Es waren dies immer Fälle, die im Röntgenbild nach der Reposition eine Diastase im Bereich der Kahnbeinbruchstücke von 2–3 mm erkennen ließen (Bandinterposition, Zwischenlagerung kleiner Knochenstücke usw.). Man soll bei diesen Fällen nicht versuchen, konservativ eine Heilung des Kahnbeinbruches zu erzielen, sondern frühzeitig operieren (Bolzung mit einem Corticalisspongiosaspan nach Russe).Von den 47 Fällen konnten 30 Verletzte im Durchschnitt 13,6 Jahre nach der Verletzung klinisch und röntgenologisch nachuntersucht werden. Von 27 Verletzten, die einen Arbeitsunfall erlitten, beziehen 5 eine Dauerrente.Mit 15 Textabbildungen (40 Einzelbilder)Herrn Professor Dr. Lorenz Böhler zum 80. Geburtstag gewidmet.     

Radikale,palliative oder konservative Behandlung des Pankreascarcinoms?

Zusammenfassung Von 1945–1963 wurden in der Chirurgischen und Medizinischen Univ.-Klinik Freiburg i. Br. 150 Patienten mit Pankreascarcinom stationär behandelt. 81 wurden palliativ mit Umgehungsanastomosen, 52 konservativ bzw. nur mit Probelaparotomie und 17 durch radikale Operationen behandelt, wobei letztere erst seit 1957 zur Anwendung kamen. Die Mortalität lag bei den palliativ Operierten mit 21% und bei den radikal Operierten mit 23,5% praktisch gleich hoch. Während aber die palliativ Operierten keine Lebensverlängerung gegenüber den konservativ Behandelten bzw. nur probelaparotomierten Patienten aufwiesen (in beiden Fällen durchschnittlich 4 Monate postoperative und rund 8 Monate Gesamtüberlebenszeit ab Beginn der ersten Symptome), zeigten die radikal operierten Kranken eine Verlängerung der Überlebenszeit um das Vierfache. Insgesamt überleben von den 17 radikal Operierten heute 4, wobei ein Patient bereits die 5-Jahresgrenze überschritten hat.Wenn diese Zahlen auch zu klein sind, um endgültige Aussagen machen zu können, so erlauben sie doch den Schluß, daß die Radikaloperation des Pankreascarcinoms gerechtfertigt erscheint, sofern sie lokal und nach dem Allgemeinzustand des Patienten möglich ist. Denn sie allein gibt dem Kranken die Chance einer echten Lebensverlängerung, die in Einzelfällen sogar die 5-Jahresgrenze überschreiten läßt.Mit 4 Textabbildungen     

Zur Therapie der Perforation im Brustabschnitt der Speiseröhre

Zusammenfassung Die schlechte Prognose der traumatischen Oesophagusperforation im thorakalen Abschnitt hat sich seit der Einführung der Sulfonamide und insbesondere der Antibiotica entscheidend gewandelt. Unter der Möglichkeit eines wirkungsvollen Infektionsschutzes wurde die seit langem diskutierte Frage, ob bei der Oesophagusperforation chirurgisch oder konservativ vorgegangen werden sollte, erneut akut. Während zahlreiche Autoren an entscheidende Vorteile der Naht der Verletzungsstelle glauben, so sind wir der Ansicht, daß unter schonendem konservativem Vorgehen ohne das Risiko großer Eingriffe zumindestens gleichgute Ergebnisse zu erzielen sind. Das Verfahren wird an 9 eigenen Beobachtungen demonstriert. In allen Fällen kam es zur Heilung. Der Verlauf war in 4 Fällen komplikationslos (8, 10, 48, 72 Std nach der Perforation). Einmal (38 Std nach der Perforation) war mehrfache Punktion eines Pleuraempyems, 3mal (2,8 Tage, 6 1/2 Wochen) eine Rippenresektion und Drainage des Pleuraraumes wegen eines Empyemes, 1mal (6 Monate nach sofortiger Naht der Perforationsstelle) eine Mediastinotomie wegen Mediastinalabsceß erforderlich. Die Behandlungszeit der frühzeitig eingewiesenen Patienten war bei konservativem Vorgehen im Vergleiche zu ähnlichen Fällen, bei denen eine Naht der Perforationsstelle erfolgte, wesentlich verkürzt: den Kranken zudem ein großer zum Teil mit lebensbedrohenden Komplikationen verbundener Eingriff erspart.Mit 10 Textabbildungen.     

Die mehrzeitige Cystektomie mit der Rectumblase und transanalem Darmausgang bei Blasencarcinom

Zusammenfassung Wir haben belegen können, daß den Ersatzblasen nach Cystektomie wegen Blasencarcinom, die bisher in der Regel in einer Sitzung operiert wurden, eine recht hohe Operationsmortalität anhaftet, ebenso den Cystektomien mit einfacher Harnableitung in den Darm. Ein dreizeitiges Vorgehen in der hier beschriebenen Form mit der Bildung einer Rectumblase und einem Durchzug des aboralen Sigmaendes transanal läßt die Operationsmortalität auf ein Minimum absinken. Stuhl und Kot werden getrennt und unter Kontrolle des Willens entleert. Die Einpflanzung der Ureteren in das Rectum vollzieht sich offen innerhalb des Lumens, also unter Sicht, so wieSorrentino es beschrieben hat, so daß eine sichere Anastomose gewährleistet ist. Als Voraussetzung für die bisher an 15 Fällen ausgeführten Eingriffe ohne jede Operationsmortalität erscheint uns die Mehrzeitigkeit des Vorgehens, d. h. es wird vorher ein doppelläufiger Quercolonkunstafter — nicht eine Cöcalfistel — angelegt, der nach guter Einheilung des Sigmaausganges am Damm, wieder verschlossen wird. Der Eingriff ist folgendermaßen zu bezeichnen:dreizeitige Cystektomie mit Rectumblase und lateralem transanalem Sigmadurchzug. Durch diese Methode wird das Operationsrisiko weitgehend herabgesetzt, so daß der Cystektomie mit Bildung der Ersatzblase ihre Gefährlichkeit genommen ist. Die Indikation zu dem Eingriff muß nach wie vor strengen Grundsätzen vorbehalten bleiben. Im Vergleich zur Blasenteilresektion wegen Carcinom dürfte der Cystektomie in vielen Fällen deshalb der Vorzug zu geben sein, weil die flächenhafte, submuköse, carcinomatöse Infiltration innerhalb der Blasenwand weit ausgedehnter ist als es dem cystoskopischen oder palpatorischen Befund entspricht, wie die hier abgebildeten Präparate von total exstirpierten Blasen zeigen.11 TextabbildungenHerrn Professor Dr. Dr. h. c. Dr. h. c. Dr. h. c.K. H. Bauer zum 75. Geburtstag gewidmet.     

Ergebnisse bei 500 mit der Herz-Lungen-Maschine operierten Herzfehlern

Zusammenfassung An Hand von 500 mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine operierten Fällen wird über die Ergebnisse der offenen Herzchirurgie an der Chirurgischen Universitätsklinik München berichtet, wobei besonders die letalen Komplikationen eingehend aufgegliedert und besprochen werden. Unter den 500 operierten Kranken nehmen die Fallotschen Tetralogien und Pentalogien, sowie die Kammer- und Vorhofscheidewanddefekte den größten Platz ein. Die Gesamtletalität sank von 41,6% bei zwölf operierten Kranken im Jahre 1958 auf 10% im ersten Halbjahr 1962 bei 90 operierten Fällen. Die Ursachen für diese Entwicklung werden hauptsächlich in einer laufenden Verbesserung der Operations- und Perfusionstechnik, in einer Verbesserung der postoperativen Behandlung sowie in einer klareren Indikationsstellung gesehen.Die Besprechung der einzelnen Gruppen der Herzfehler sowie die abschließende Diskussion bringen kurze Hinweise auf das heute an der Chirurgischen Universitätsklinik München geübte Vorgehen bei der Operation von Herzfehlern mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine.Mit 2 TextabbildungenHerrn Prof. Dr.R. Zenker zum 60. Geburtstag.     

Epikardiale Echokardiographie Intraoperative Beurteilung der Klappenfunktion

Bereits in den 70er-Jahren wurde epikardiale Echokardiographie als erstes intraoperatives Ultraschallverfahren zur Diagnostik bei Herzoperationen eingesetzt. Dazu wird ein Schallkopf in eine sterile Hülle eingeschlagen und nach Eröffnung des Thorax und des Perikards auf die epikardiale Oberfläche des Herzens aufgesetzt. Der Schallkopf wird unter Anleitung des Kardioanästhesisten von dem Herzchirurgen so platziert, dass die gewünschten Schnittebenen der Herzhöhlen und der großen Gefäße auf dem Bildschirm erscheinen. Die Aufzeichnung der Ultraschallbilder sowie deren Analyse und Interpretation erfolgen durch den Anästhesisten. Heute ist dieses Verfahren in der klinischen Routine in vielen Fällen durch die transösophageale Echokardiographie (TEE) ersetzt worden. Im Gegensatz zur epikardialen Echokardiographie gestattet TEE eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion, ohne dass das operative Vorgehen unterbrochen werden muss. Viele Anästhesisten sind heute mit dieser Technik vertraut und haben Zusatzqualifikationen für die perioperative Anwendung von TEE erworben. Dennoch bestehen Kontraindikationen für TEE, und nicht bei jedem Patienten ist eine atraumatische Einführung der TEE-Sonde möglich. In solchen Fällen kann die epikardiale Echokardiographie als bildgebendes Ultraschallverfahren eingesetzt werden, um intraoperativ Ventrikel- und Klappenfunktionen zu beurteilen. Wir berichten über die Anwendung von epikardialer Echokardiographie bei 2 Patienten, bei denen TEE kontraindiziert oder aufgrund technischer Schwierigkeiten bei der Sondeneinführung nicht möglich war. Beim ersten Patienten wurde mit der epikardialen Echokardiographie das operative Ergebnis nach einer Mitralrekonstruktion vor Verschluss des Thorax überprüft. Beim zweiten Patienten wurde epikardiale Echokardiographie nach Eröffnung des Thorax vor Durchführung einer aortokoronaren Bypassoperation eingesetzt. Hierbei konnte durch epikardiale Doppler-Sonographie eine mittelgradige Aortenstenose bestätigt werden.     

Parenchymatöser Leberschaden als Ursache von Wunddehiszenzen nach Laparotomien

Zusammenfassung Die Wunddehiszenz kommt nach dem Schrifttum bei 0,3–3% aller Laparotomien vor. In den meisten Fällen liegt ihr eine ungenügende Heilungsbereitschaft des Gewebes zugrunde. Die Gewebsinsuffizienz wird vorwiegend durch Stoffwechselstörungen, besonders solchen des Eiweißstoffwechsels, verursacht. Mechanische Faktoren wie Nahttechnik und Schnittführung treten demgegenüber in den Hintergrund. Bei Kranken mit schweren Leberparenchymschäden scheinen Wund-dehiszenzen vermehrt vorzukommen. Um diese Frage zu überprüfen, wurden an Meerschweinchen akute und chronische Leberschäden mit Tetrachlorkohlenstoff erzeugt. Die Reißfestigkeit der Laparotomiewunde war bei den vergifteten Tieren wesentlich geringer als bei den Kontrolltieren. Nach der akuten und chronischen Leberintoxikation kam es vermehrt zur spontanen Nahtdehiszenz. Die Wundränder sahen schlaff und torpide aus. Sie zeigten keine Fibrinbeläge. Es war die Frage, ob die Neigung zur Wunddehiszenz bei Leberparenchymschäden durch einen Fibrinmangel bedingt sein könnte. Daraufhin wurde in einer zweiten Versuchsreihe Fibrin in die Laparotomiewunde implantiert. Die Reißfestigkeit der Wunde nahm nach der Fibrinimplantation zu. Die Erhöhung bezog sich in gleichem Maße auf die Kontrolltiere und auf die mit akuter und chronischer Leberschädigung. Sie war bei den lebergeschädigten Tieren wesentlich geringer als bei den Kontrolltieren. Es zeigte sich ein ähnliches Verhalten wie in der Versuchsreihe ohne Fibrinimplantation, nur daß die Werte etwas höher lagen. Damit erscheint ein Fibrinmangel als alleiniger ursächlicher Faktor unwahrschinlich. Auch der Dysproteinämie scheint nur die Bedeutung einer Teilursache zuzukommen. Die bei akuten und chronischen Leberparenchymschäden beobachtete Neigung zur Wunddehiszenz beruht vermutlich auf einer komplexen Stoffwechselstörung, deren einzelne Faktoren noch nicht vollständig bekannt sind.Mit 5 Textabbildungen     

Über die Bedeutung der Lymphographie beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose

Zusammenfassung Bei 35 Probanden mit einer gesunden oder cirrhotisch veränderten Leber wurden lymphographische Untersuchungen über das Verhalten des Ductus thoracicus und das der retroperitonealen Lymphknoten und-bahnen durchgeführt. Zur Prüfung der Aussagefähigkeit des Verfahrens wurde die jwweilige besondere Krankheitssituation zum Vergleich herangezogen. Im Hinblick auf die diagnostische Auswertbarkeit der Methode ergaben sich für Patienten mit einer Lebercirrhose ohne Komplikationen keine verbindlichen Hinweise.Bei Kranken mit einer portalen Hypertension war die Erweiterung des Ductus thoracicus ein fakultatives Symptom und Ausdruck eines vermehrten Angebotes und kompensierten Abflusses von intrahepatischer und extrahepatischer Lymphe.Bei Patienten mit einer Lebercirrhose und Ascites wurde regelmäßig ein Ausfall der Drainagefunktion des Ductus thoracicus beobachtet. Die Ursache dieses obligaten diagnostischen Phänomens darf in einem funktionellen Versagen des Ductus thoracicus im Bereich der Veneneinmündung vermutet werden.Aus dieser diagnostischen Bedeutung hat die Interpretation der Lymphographie des Ductus thoracicus interessante neue Ansatzpunkte zur Therapie erkennen lassen. In guter Übereinstimmung der lymphographischen und klinischen Befunde erweisen sich die Kanülierung und die breite Anastomosierung des Ductus thoracicus mit der V. subclavia, der V. jugularis oder auch mit der oberen Hohlvene als therapeutisch wirksame Maßnahmen zur Behandlung des therapiefraktären Ascites bei der Lebercirrhose.Darüber hinaus darf ein therapeutischer Effekt zur vorsorglichen Verhütung einer Varicenblutung erwartet werden unter der Voraussetzung drainagefähiger intrahepatischer Lymphgefäße. Der Behandlungserfolg kommt über eine sinusoidale Druckentlastung, also im Prinzip ebenso wie bei der portokavalen Anastomosenoperation, zustande.Herrn Prof. Dr. med.J. Jacobi in Verehrung gewidmet.     

221. Transhepatische Endlosdrainage nach Goetze-Dick bei Stenosen der intra- und extrahepatischen Gallenwege

Zusammenfassung Bericht über 49 Fälle von intra- und extrahepatischen Stenosen der Gallenwege (1970–1977), bei denen durch eine transhepatische Endlosdrainage nach Goetze-Dick der Galleabfluß wieder hergestellt wurde. Hauptindikation ist ein Verschlußikterus durch inoperable Tumoren der Gallenblase (21 Fälle), der Gallengänge (12 Fälle) und des Pankreas (8 Fälle). In 5 Fällen wurde eine benigne intrahepatisch gelegene Stenose mit Verschlußikterus durch die Endlosdrainage nach Dick beseitigt. Auf Indikationsstellung, Früh- und Spätkomplikationen sowie auf die postoperative Nachsorge wird näher eingegangen.     

Resultate der Double-Arthrodese bei kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Zuständen

Zusammenfassung Es werden die Heilergebnisse der Double-Arthrodesen, die in den Jahren 1946–1955 im Balgrist an 88 kontrakten Knickfüßen und posttraumatischen Fällen ausgeführt wurden, untersucht. Die Einteilung erfolgte nach der Ätiologie. Für die Resultate ist beachtenswert, daß 2 leicht verschiedene Operationsmethoden, mit und ohne Nagelfixation, Anwendung fanden. Diese werden miteinander verglichen in bezug auf die Beschwerden und Form der Füße nach dem Eingriff.Die Gesamtergebnisse sind zufriedenstellend, da in 66% Schmerzfreiheit und gute Gehfähigkeit erreicht wurde. In 27% gaben die Patienten an, bedeutend weniger Schmerzen zu verspüren und über eine bessere Gehfähigkeit zu verfügen. Lediglich bei 7% war das Resultat unbefriedigend. Die besten Resultate wiesen die Operationen bei kontrakten Knickfüßen ohne Frakturen auf, etwas weniger gute die kontrakten Knickfüße nach Frakturen fern vom unteren Sprunggelenk. Die ungünstigsten Ergebnisse zeigten sich, wo Inkongruenzen der Gelenkflächen des unteren Sprunggelenkes vorhanden waren, besonders nach Calcaneusfrakturen.Bei Zuständen nach Frakturen scheint die Double-Arthrodese zweckmäßig zu sein, indem bei 70,5% der Versicherten mit dem üblichen Rentendurchschnitt abgeschlossen werden konnte.     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Die verschiedenen Formen der Fersenbeinfrakturen und ihre Behandlung

Zusammenfassung Nach ausführlicher Besprechung der heute üblichen Behandlungsmethoden des Fersenbeinbruches und der Problematik bei ihrer Anwendung wird über Spätergebnisse nach 3–15 Jahren bei 100 Patienten der Freiburger Klinik berichtet. Dabei ergab sich, daß bei Abrißbrüchen am Tuber calcanei, bei Brüchen des processus medialis oder des Sustentaculum tali und Trümmerbrüchen ohne Gelenksbeteiligung mit den bisher üblichen Behandlungsmethoden durchaus zufriedenstellende Spätergebnisse erzielt werden können. Dagegen ist bei den schweren Trümmerbrüchen mit Gelenksbeteiligung, welche die große Mehrzahl der Fersenbeinbrüche ausmachen, mit den konservativen oder halboperativen Methoden in etwa 75% kein befriedigendes Ergebnis zu erreichen. Für diese Fälle ist die Früharthrodese bis etwa 3–4 Wochen nach dem Unfall zu empfehlen.Mit 3 Textabbildungen     

77. Unter welchen Voraussetzungen darf eine Milzruptur konservativ behandelt werden?

Zusammenfassung Bei Kindern erlaubt ein undramatischer Verlauf nach einem stumpfen Bauchtrauma in ausgewählten Fällen selbst bei verifizierter Milzverletzung ein beobachtend-abwartendes Verhalten. Voraussetzungen dafür sind stabile Kreislaufparameter, eine regrediente abdominelle Symptomatik bei sicherem Ausschluß einer versorgungsbedürftigen Begleitverletzung in abdomine und eine intensive Oberwachung, dabei kommt der Sonographie eine besondere Bedeutung zu, über mehrere Tage. Unter diesen Kautelen gelang es uns, bei fünf von 37 Kindern mit Milzläsionen ohne operative Intervention eine Organrestitution zu erreichen.     

Resektionen wegen Lungentuberkulose bei Kindern und Jugendlichen

Zusammenfassung 31 Kinder und Jugendliche, die sich wegen einer Lungentuberkulose vor Jahren einer Resektion unterzogen, wurden nachuntersucht. In 7 Fällen zeigt das Resektionspräparat Befunde, die durch Komplikationen durch den Primärkomplex entstanden sind: Primärkavernen, Primärkomplexe mit Atelektase und reaktivierte Primärkomplexe. Fast ein Drittel der Fälle waren Tuberkulome, wie man sie beim Erwachsenen zu sehen gewöhnt ist. Der größte Teil des Krankengutes bestand aus progredienten und so ausgedehnten chronisch-kavernösen Tuberkulosen (im Sinne von destroid lobe bzw. lung), daß fünfmal die Pneumonektomie ausgeführt werden mußte. Einzelbefunde stellten eine Lungencyste mit positivem Becillennachweis und eine spezifische Pleuritis dar, bei der eine Dekortikation mit oberer Lobektomie durchgeführt werden mußte. Auffällig war in der Vorgeschichte eine 50% ige familiäre Belastung; ein großer Teil der Kinder rechnete allerdings zu den Kriegsjahrgängen. Die Vorbehandlungszeiten, besonders in den Gruppen der Primärkavernen und kavernösen Tuberkulosen, erscheinen im Vergleich zum Erwachsenen auffällig lang (im Durchschnitt 4 Jahre). Die Indikation zur Resektion wurde also sehr zurückhaltend gestellt. Abgesehen von den fakultativ offenen Tuberkulomen waren alle Fälle vor der Operation bacillenpositiv. Die Technik des Resektionseingriffes unterscheidet sich nicht von der des Erwachsenen, wenn auch die Durchführung angesichts der zarten anatomischen Verhältnisse und der verkalkten Hiluslymphknoten sehr erschwert sein kann. Die Nachuntersuchung nach einer Mindestbeobachtungszeit von 5 Jahren beweist, daß die Resektion gut vertragen und meist voll kompensiert wird; auch bei einer Pneumonektomie erscheinen die funktionellen Verhältnisse besser als nach einer Thorakoplastik. Die Resultate sind ebenso gut wie beim Erwachsenen. Lediglich bei den kavernösen Formen traten zwei Rezidive auf, von denen eines tödlich verlief. Ein Todesfall bei Primärkavernen geht zu Lasten des sehr schwierigen und langdauernden technischen Eingriffes.Mit 8 TextabbildungenIn Anlehnung an einen am 29. 4. 61 gehaltenen Vortrag in Leipzig.Herrn Professor Dr.A. Fromme zum 80. Geburtstag gewidmet.     

Risse der tiefen Fingerbeugesehnen

Zusammenfassung Zusammenfassend ist zu sagen, daß die operative Behandlung dieser Verletzung notwendig ist. Hinzuweisen ist auf die Tatsache, daß außer dem knöchernen Ausriß von der Beugeseite der Endgliedbasis noch zusätzlich ein Abriß der Beugesehne von diesem Knochenstück vorhanden sein kann, wobei sich die Sehne dann nach proximal retrahiert. Es genügt daher nicht in allen Fällen die Reposition der Fraktur des Endgliedes. Dagegen ist immer eine genaue Revision der Beugesehne notwendig, welche sich bis zur Basis des Mittelgliedes zurückziehen kann. In diesen Fällen muß man die Sehne an ihrem Ansatzpunkt nach peripher ziehen und an den reponierten Knochenstückchen nach der Methode von Bunnell mittels ausziehbarer Drahtnähte fixieren. In den Fällen, die mit dieser Methode behandelt worden sind, fanden sich sehr gute Ergebnisse.Mit 5 Textabbildungen (7 Einzelbilder).     

Hydronephrose im Säuglingsalter

Zusammenfassung Bericht über 20 Fälle von Hydronephrose bei Säuglingen (9mal linksseitig, 1mal rechtsseitig, 10mal doppelseitig, 15mal mit Erweiterung des Ureters), die sämtlich auf angeborener Grundlage entstanden sind. Achtmal fanden sich weitere Mißbildungen, meist im Harntrakt. Besprechung der verschiedenen Entstehungsarten. Rein mechanische Harnverstopfung lang nur 3mal vor, in 3 weiteren Fällen erklären mechanische und dynamische Momente die Entstehung. Bei weitem in der Mehrzahl der Fälle beruhte dagegen die Säuglingshydronephrose auf Entwicklungsfehlern der ableitenden Harnwege ohne mechanisches Abflußhindernis: Exzeßbildung, primäre Atonie, Gewebsschwäche. Hierin stehen unsere Befunde mit den Mitteilungen verschiedener Autoren in Widerspruch. Bezüglich des Geschlechtsverhältnisses der Träger ergibt sich ein Überwiegen der männlichen Säuglinge. Nur 2mal fand sich doppelseitige Hydronephrose bei weiblichen Säuglingen. Aseptische Hydronephrosen können lange Zeit ohne Krankheitserscheinungen bestehen, so daß die allgemeine Entwicklung nicht gestört ist. Auch bei doppelseitiger schwerer Erkrankung muß der Tod nicht immer im Säuglingsalter erfolgen. Für die Lebensaussichten der Säuglinge ist vor allem das Eintreten der sekundären Infektion von Bedeutung. Sie stellt eine häufige Komplikation dar. Schilderung der Diagnostik und des klinischen Erscheinungsbildes, in dem die fieberhafte Pyurie und die Geschwulstbildung vorherrscht. Heilung der einseitigen Hydronephrosen durch Nephrektomie und Ureterektomie. Bei starker Schwächung des Allgemeinzustandes empfiehlt sich vor der Entfernung der Niere die Nephrostomie.     

Indikation, Technik und Ergebnisse des konventionellen thorakoabdominalen Aortenersatzes

Zusammenfassung Die konventionelle chirurgische Therapie zur Behandlung des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas stellt die größte Herausforderung in der Gefäßchirurgie dar. Die schwerwiegendste Komplikation ist der ischämische spinale Schaden, dessen Ausmaß bestimmt, ob der Patient eine Paraplegie oder eine Paraparese entwickelt. TAAA Typ I, II und III sind die ausgedehntesten Aneurysmen, die mit einem höheren Prozentsatz von pulmonalen, viszeralen, renalen und spinalen Komplikationen behaftet sind. Unsere eigenen Ergebnisse in Bezug auf postoperative Gesamtsterblichkeit und spinale Komplikationen sind schlechter als die jener Gruppen, welche mehr und mehr Linksherzbypass, kardiopulmonalen Bypass und andere Umleitungstechniken einsetzen. Allerdings werden unsere Ergebnisse in dieser Arbeit über einen sehr langen Behandlungszeitraum dargestellt. Die jüngsten Ergebnisse mit regelmäßigem Einsatz eines extraanatomischen Shunt sind ebenfalls deutlich verbessert, werden aber später separat dargestellt.Ein wesentlicher Faktor zur Verbesserung der operativen Ergebnisse erscheint im eigenen Krankengut auch eine bessere Selektion der Patienten. Die Überwachung der spinalen Funktion während der Operation, entweder durch motorisch evozierte Potenziale oder durch die von uns entwickelte spinale somatosensorische evozierte Technik erbringt eine kontinuierliche Information während der Aortenabklemmung über die spinale Blutzufuhr und ist sehr hilfreich, eine unzureichende Durchblutung zu entdecken, die immer zusätzliche Reimplantationen von Interkostal- und Lumbalarterien nach sich ziehen sollte.Die anatomische Quelle der spinalen Blutversorgung beim einzelnen Patienten kann bei einem Drittel aller präoperativen Arteriographien nicht identifiziert werden, deshalb erscheint uns das spinale Monitoring unverzichtbar. Da spinale und andere Organkomplikationen bei Typ-I-, II und -III-Patienten auch bei sehr erfahrenen Arbeitsgruppen nach wie vor hoch sind, kommt die endovaskuläre Therapie mehr und mehr als hilfreiche Ergänzung, als Komplettmethode oder in Form der Hybridtechnik in die Diskussion, da in einzelnen Fällen überraschende Frühresultate erzielt worden sind. Allerdings erfordert der langstreckige Aortenersatz eine Revaskularisation aller abgehenden Arterien auf anderem Wege, bevor das Aneurysma durch eine endovaskuläre Stent-Graft-Prothese ausgeschaltet werden kann.Einzelne Literaturmitteilungen versprechen, dass die Häufigkeit spinaler Komplikationen geringer sei als nach konventioneller chirurgischer Therapie, allerdings zeigt der Vergleich mit den Resultaten der erfahrensten chirurgischen Arbeitsgruppen keinen überzeugenden Unterschied. Die Verbesserung der endovaskulären Technologie ist zukünftig zu erwarten, und bis zum Erscheinen von Mitteilungen über ausgedehntere Erfahrungen bleibt nach unserer Ansicht die konventionelle Chirurgie die Basis aller Entscheidungen, zumal die Haltbarkeit der Stent-Graft-Prothesen in den letzten Jahren nicht zufriedenstellend war. Im Augenblick sollte bei unklaren und Hochrisikofällen die individuelle Therapie mit Spezialisten diskutiert werden.     

284. Die offene Spongiosaplastik bei der Behandlung von infizierten Unterschenkelfrakturen

Zusammenfassung In der Therapie der chronischen Osteomyelitis stellt das Nebeneinander von Haut-Weichteil-und Knochendefekt ein komplexes Problem dar. Nach Burri besteht nur bei der Transplantation autologer Spongiosa die Möglichkeit, ein infiziertes Lager mit intaktem Knochen zu beleben. Die Verpflanzung von Spongiosa ohne vorherigen Weichteilverschluß hat sich bei uns in der Behandlung von 40 Fällen als einfaches und zuverlässiges Verfahren bewährt. Dreimal war bei ausgedehnten Knochendefekten eine Zweittransplantation erforderlich.