2例危重病例的主次诊断选择与编码分析

目的通过对2例危重病例的主次诊断选择与疾病分类编码进行分析,找出问题,提高疾病主次诊断与编码的选择正确性。方法根据国际疾病分类的主要诊断选择原则与编码的规则,对2例危重病例的主要诊断与编码选择进行检查。结果 2例危重病例的主要诊断与编码选择均错误。结论加强临床医师对于疾病主要诊断选择的定期培训,加强编码员专业知识及临床知识学习,增强工作责任心,提高编码水平,力争使病案编码正确率达到三级医院等级评审要求90%以上。     

一例择期术后出现并发症患者病案主要诊断选择错误的思考

通过对一例择期术后出现并发症患者的主要诊断选择的分析，反映了目前主要诊断选择的原则不够细化和完善、病案编码人员参加培训学习不足等问题；提出了完善和细化主要诊断选择原则的建议，强调编码人员参加培训学习的重要性，并建议尽早出版一本包括主要诊断选择在内的有关国际疾病分类（ ICD）的新的正式教材，为国际疾病分类（ ICD）知识的普及打下坚实的基础。     

某医院脑梗死编码错误情况分析

目的 分析某医院住院病案首页中以脑梗死为主要诊断的错误编码情况,探讨原因和解决措施,旨在以此为例全面提高病案质量,为医院病案质量控制保驾护航。方法 采用医院病案信息系统,以“脑梗死”为主要诊断的主导词检索时间范围在2020年10月—2021年10月的病案180份,通过重新阅读病案,根据国际疾病诊断分类原则,查找各类脑梗死的编码规则,分析总结该医院脑梗死的编码错误类型。结果 编码为I63.9未特指的脑梗死病例有160份,通过仔细阅读病案发现其中110例存在编码错误,占比68.75%,其中入脑前动脉的编码错误率占比13.13%,大脑动脉占比21.26%,其他和后遗症类占比分别是16.25%和18.11%。结论 脑梗死作为双分类轴心编码的疾病,编码员应通读病案,在ICD-10编码中要明确其责任血管和病因分型,以便更加准确分类到I63.0～I63.9,而非直接通过首页信息一味编码残余类目I63.9。     

3 349例院内转科病案主要诊断选择的分析

目的 探讨转科病案主要诊断选择,提高疾病分类的质量. 方法 回顾性调查我院2007-2008年3 349例院内转科和3 349例非转科病案的主要诊断选择和疾病编码,对2者进行统计分析比较. 结果 3 349例院内转科病案的主要诊断选择错误数978例,错误率29.2%;主要诊断选择疾病编码错误数为585例,错误率17.5 %.非转科病案的主要诊断选择错误数285例,错误率8.5%;主要诊断选择疾病编码错误数194例,错误率5.8 %.2者间有显著的统计学差异. 结论 医生对首页主要诊断填写,多数选择其本科治疗的疾病为主要诊断,其它科室治疗的疾病归类其他诊断;部分编码人员仅依赖首页书写的诊断分类编码,导致主要诊断选择编码错误.为确保病案首页主要诊断选择和疾病编码的正确,疾病编码人员应负起核实把关的责任.     

疾病编码质量的分析研究与对策

目的:通过对病案疾病编码质量的分析,旨在提出提高疾病编码的准确性的对策,以此促进病案科工作效率和医院信息服务质量.方法:根据国际疾病分类的编码原则,随机从合肥本地省级和市级两家综合性医院2016年7月份出院的病案中抽取各500份病案进行编码检查.结果:1000份病案中,主要诊断选择、编错疑难病编码和肿瘤编码错误率占22.6％、19.8％和16.3％.结论:应加强、更新编码员的专业知识以及相关临床知识的培训,加强病案编码质量日常控制和工作质量绩效考核.     

国际疾病分类质量控制的体会

本文通过分析国际疾病分类工作实践,提出了为了确保病案信息的完整及降低准确,痰病诊断必须规范书写,使用标准术语,明确主要诊断和次要诊断;编码人员要准确把握国际疾病分类的原则,确保疾病分类的准确性.     

心包炎的编码体会

目的探讨如何准确地对心包炎疾病进行国际疾病分类ICD-10编码。方法根据ICD-10编码原则，临床医生书写好病案及疾病诊断，编码人员要认真阅读病案，准确地编码。结果总结了心包炎各种发病情况和主要诊断原则而进行准确编码。结论提高心包炎编码的准确率，为疾病分类编码人员提供参考。     

临床疾病诊断的描述与主要诊断的选择原则

ICD－10分类编码在我国开始推行，因此，临床医师应合理描述疾病诊断：①强调诊断的特异性；②不明确情况强调症状或体征；③享受医疗服务的项目可作为诊断。④需要描述引起损伤或中毒的外因情况；⑤需要描述后遗症的表现及病因。另外从5个方面阐述了对疾病主要诊断的选择原则。     

正确填写病案首页主要诊断的重要性

随着病案的使用价值不断开发和利用,病案首页主要诊断的正确与否将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。社会基本医疗保险在我国的广泛实施,临床医师正确填写主要诊断、病案管理人员对诊断的准确编码,都会影响到政府、医院、患者等多方的利益。临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分类ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

10例术后主要诊断的编码分析

术后诊断包括的内容比较广泛,它包括术后并发症、术后治疗、术后再手术、术后恢复期、术后检查、术后医疗随诊、术后状态等。文章依据国际疾病分类原则,通过对实际案例的术后主要诊断的编码分析,并对疾病编码和手术编码的选择与查找展开讨论。经过分析讨论可见,术后诊断编码是按照患者术后住院的不同目的而分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同。建议编码员要认真阅读分析病案,经常与临床医师沟通,明确术后诊断的具体含义,合理利用编码规则,使术后诊断编码能够准确反映患者住院的疾病或健康状态,从而提高术后诊断编码的准确性。同时,规范医师病历书写,准确、完整填写疾病诊断名称。     

掌握主要诊断的选择规则是疾病分类的基础

国际疾病分类ICD-10是以病案的主要诊断来进行统计的,故正确掌握主要诊断的选择原则是疾病分类正确与否的关键.     

住院病案首页主要诊断编码的选择对DRG分组的影响

目的：对某中医院医师端与编码员复核后的主要诊断编码在DRG分组模拟器中入组情况进行对比，分析DRG入组有偏差的原因，并针对性提出改进建议。方法：随机抽取某中医院2022年7月1日-2022年12月31日病案DRG数据，分析版块中体现编码员复核主要诊断编码后（复核后）与医师端填写的主要诊断编码（复核前）病例DRG入组不一致的病案2 805份。利用配对t检验对复核后与复核前数据进行分析。结果：各科室DRG病组总点数在复核后整体都有提升，其中主要诊断编码复核后与复核前对比，DRG病组点数上升1 819份，占比（64.85%）；复核前后对比入组DRG病组点数无差异262份，占比（9.34%）；复核后与复核前对比DRG病组点数降低724份，占比（25.81%）,DRG病组点数复核前后变化有统计学意义（t=-10.82,P <0.001）。住院病案首页主要诊断编码选择不准确的原因归纳为编码误选为肿瘤形态学（1.78%）、未明确患者来院治疗目的（87.02%）及主要诊断选择太笼统（11.20%）。结论：通过加强临床医师疾病编码培训、与病案室的沟通以及病案信息化管理，有效降低主要诊断编码复核前后...     

317例剖腹产病案主要情况选择分析

兰化医院从1994年开始应用ICD—9分类,在刚开展此项工作时,由于编码经验不足,而误将医生根据疾病的发展顺序来填写的主要诊断作为主要情况选择进行编码.现以剖腹产病案为例,通过回顾分析对主要情况的选择,找出分类错误,以利于今后分类工作的推广使用.     

脊髓疾病编码易错原因及应对策略

目的 分析某医院康复医学科住院病案脊髓疾病编码错误的原因并提出改进方案。方法 采取随机抽取2018年1月1日—2020年12月31日500份脊髓疾病住院病案进行回顾性分析,查找错误原因。结果 临床医师疾病诊断错误率为19.2%,编码员的编码错误率为3.2%。结论 错误原因包括临床医师诊断不规范,缺乏主要诊断选择原则等病案专业知识;编码员过度依赖疾病诊断直接在诊断库中查找编码,缺乏与临床医师有效沟通。只有临床医师、治疗师、编码员多团队多专业相互协作、不断学习,才能不断提升诊断的规范性和编码的正确率。     

以R编码作为出院主要诊断的病案质控分析

目的 掌握R编码规则,提高病案首页出院主要诊断的编码正确率。方法 抽取2021年9月住院病案首页中临床医生以R编码作为出院主要诊断编码的病例519例。按照出院主要诊断的选择原则、R编码使用规则对临床医生主要诊断选择的正确率和编码员编码正确率进行分析。结果 临床医生选择R编码为出院主要诊断的519例中有242例被编码员调整为非R编码,质控判定编码员编码正确。其余277例中,有123例经质控员判定编码错误,应该调整为非R编码。故在这519例中,质控判定以R编码作为主要诊断编码正确的病例为154例,编码正确率29. 7%。R编码作为出院主要诊断编码的病例占全院出院人数的1. 36%,其中康复科、急诊科、呼吸科这三个科室R编码作为主要诊断编码比例最高,分别占到出院人数的29. 91%、8. 57%、3. 98%。结论 临床医生和编码员仍需加强培训,部分医疗流程如病理报告流程有待于优化,并通过建立智能化的病案首页编码质控系统和病案首页质量持续改进的长效机制,不断提高病案首页出院主要诊断的正确率。     

对泌尿系统癌症多次住院ICD-10编码的选择

目的正确选择泌尿系统癌症多次住院患者的ICD-10国际疾病分类的编码。方法对多次住院的泌尿系统癌症患者的每次住院，编码时不仅要根据出院诊断，而且要参考病案描述和住院治疗的目的。结果准确得到疾病编码。结论通过认真分析病案内容及治疗目的，所选择的编码更能反映疾病分类的实际，便于临床医生的检索。     

医院病案首页中主要诊断编码错误的原因及其对策分析

目的 探讨医院病案首页中主要诊断编码错误的原因及其对策分析。方法 选取2021年1—6月厦门市第五医院15 670份病案作为研究对象,分析各份病案状况,检查医院病案首页中主要诊断编码,分析编码错误类型、原因、疾病分布状况,并针对其状况提出相应对策。结果 此次所分析15 670份病案中,共1 410份病案首页中主要诊断编码错误（9.00%）,其中包含选择主要、次要诊断错误29.01%、疑难诊断编码错误21.99%、合并症未编码20.00%、未按病理报告编码12.98%、未引用合并编码10.00%、其他6.03%,差异有统计学意义（P <0.05）;分析病案首页中主要诊断编码错误原因,主要为未依据ICD-10编码原则（33.97%）、医师书写不规范（16.95%）、医师书写错误（15.96%）;本次分析,病案首页中主要诊断编码错误科室分布主要为肿瘤内科（15.96%）、心血管内科（13.97%）、妇科（11.99%）、骨科（10.00%）、呼吸与危重症医学科（8.99%）、手足外科（7.02%）。结论 现医院病案首页所存在的缺陷仍然较多,而编码人员掌握相关疾病知识不足和自身编码技能为...     

影响医院ICD编码准确性的因素及针对性处理措施探讨

目的 基于ICD-10编码原理,对已出院病案首页疾病的诊断分类编码进行了分析和统计,分析了目前疾病诊断编码存在的主要问题并采取有力措施提高疾病编码的准确性。方法 对福建医科大学附属协和医院2019年5月—2020年5月的2 000份出院病案进行随机抽查,对每一份出院病案的疾病编码进行复核,并记录错误下编码出错的主要类型。结果 在随机抽样的2 000份出院患者病案中,核实出病案编码错误档案205份,错误率为10.25%。205份编码错误病案的分布,包括主要诊断编码错误构成比为12.19%,损伤、中毒外因填写错误和遗漏的错误占20.97%,对其他诊断的误编漏编和多编错误占42.92%。结论 院方应该制定相关制度,严格规范相关医疗人员病历书写行为。编码人员应不断掌握ICD-10的专业知识和临床医学知识,增强责任感,医院管理层在必要时应该采取奖惩等积极措施,进而来提高疾病编码编写的准确性。     

康复医学科常见错误主要诊断编码探讨

笔者通过分析某省康复医学科前30位主要诊断和编码,发现脊椎关节强硬、偏瘫、脑梗死、膝关节病、腰椎退行性病变、眩晕综合征等诊断名称在病案首页中出现比例较高,可能存在疾病编码错误和主要诊断选择模糊的情形,指出提高康复医学科病案首页主要诊断编码的正确性有赖于加强康复专科医师与编码员的沟通和配合、正确认识和区分康复科的功能诊断...     

某医院475份病案编码错误分析及对策

目的:分析病案ICD编码中常见的错误,探讨如何规范和提高病案编码正确率.方法:抽取某院2020年5月出院9376份病案中的3000份病案,根据国际疾病分类编码原则,对病案中的诊断和手术操作ICD编码质量进行核查,并对其中475份编码错误病案进行分析.结果:错误编码率为15.8％,主要错误为:主要诊断编码错误38.8％;其他诊断漏编14.3％;主要手术或主要操作编码错误32.7％;其他手术或操作该另编的不编14.2％.结论:病案编码工作存在常规错误,编码员要注重理论知识学习,加强医师与编码员间的沟通,利用专业杂志专栏指导推陈出新,医院管理层从制度管理上强化编码人员责任心,培养专科编码员、规范编码流程等方法上确保ICD编码正确率.