综合医院中医护理文件书写质量分析与对策

2002年<医疗事故处理条例>明确规定护理记录是病历重要组成部分,是患者有权复印的客观资料,即可作为护患双方举证的依据.如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点与难点[1].2009年5-6月,我院通过对综合医院中医护理文件书写中存在的问题进行分析,找出原因并提出对策以提高护理文件书写质量,效果满意.现报告如下.     

护理文书书写中常见缺陷原因及对策

护理记录是临床护理工作中重要组成部分,在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中起着重要作用[1].为进一步提高护理文件书写质量,防范医疗护理纠纷,我院通过护士长对在架病历的抽查,并查对患者,分析缺陷原因,提出对策,提高了护理文书书写质量.现报告如下.     

骨科表格式电子版一般护理记录单的设计与临床应用

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录[1],本医疗文书的重要组成部分,也是作为处理医疗事故及医疗纠纷的法律依据,所以如何客观、真实、准确、及时、完整地守成护理记录是护理管理者关注的问题,本院结合2008年江苏省卫生厅<关于推行表格式护理文件的实施意见>,2009年7月设计了骨科表格式一般护理记录单电子版,并进行了临床应用,现报告如下.     

护理文件书写存在的法律问题分析及思考

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,记载了病人治疗护理及病情演变的全过程,对确保病人的治疗安全具有重要的法律效应[1].新的<医疗事故处理条例>[2]中明确规定,在发生医疗事故争议时病人有权复印护理记录,规定了护理记录的法律效应.我院在近2年的护理文件书写过程中,坚持持续不断改进的理念,不管是形式上还是内涵上,都有了很大的进步.     

护理文书缺陷分析及预防措施

护理文书是医疗文件中的重要组成部分,是护理人员记录患者治疗护理内容的详细资料,是重要的法律依据.护理文书包括体温单、手术护理记录、护理病历等[1],部分护理文书中存在缺陷.现将护理文书缺陷及预防措施报告如下.     

急诊护理记录缺陷分析与对策

护理记录是医疗文件记录中的一个重要组成部分,记载了患者治疗、护理的过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应[1].     

护理记录存在问题分析与对策

护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月～2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.     

提高护理记录质量的方法及体会

护理记录是护士执行护理工作过程中的文字材料,是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映[1].2002年9月1日开始实施新的《医疗事故处理条例》,第一次在法规中明确规定护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件.     

规范护理记录与防范医疗纠纷

2002年9月1日开始实施的<医疗事故处理条例>在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据.为适应新形势,结合现阶段护理记录中出现的相关法律性问题进行探讨,以进一步完善和规范护理记录,加强医护交流,提高法律意识,防范医疗纠纷[1].     

新生儿科护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录,它是临床护理工作的重要组成部分,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资[1].我院护理部针对新生儿护理记录存在的问题进行原因分析并提出对策,现报道如下.     

规范护理文件管理保证护理安全

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等[1],是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值.特别是<医疗事故处理条例>出台后,护理文件成为医疗纠纷的重要法律依据,随着数字化记录文件或称机打病历的逐渐推广与广泛应用,2009年4月我院护理部推出护理文件展评活动,通过随机抽查和科室推荐的方法,发现文件书写中存在的缺陷,为数字化模版病历奠定了基础,也为有效规避法律风险,提出相应的对策.活动重点分析2009年1月1日入院、2009年2月28日出院的归档护理病历68份,重点是体温单、医嘱单和一般护理记录单,现总结如下.     

护理记录缺陷表现与干预措施

医疗文件反映了患者治疗的全过程,是临床医疗的原始文字记录,若发生医疗纠纷,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非[1]。护理记录是住院患者医疗文件记录中的1个重要组成部分。护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了患者接受治疗护理的全过程,体现了患者病情的演变,具有重要的法律效力[2]。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。1资料与方法随机抽取江苏省如皋市中医院2004年12月…     

循证护理在急诊护理风险管理中应用的效果评价

循证护理是循证医学的一个重要组成部分,是遵循医学发展的一种新型护理实践模式,也是护理发展的必然趋势[1].循证护理是护理人员在计划护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策依据的过程[2].循证护理的程序主要包括问题的提出、资料收集支持、循证观察和循证应用[3].我院自2010年5月起将循证护理的理念应用于日常护理工作当中,收到良好效果,现报道如下.     

护理文书书写中常见缺陷原因分析与对策

护理文书是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是护理行为落实后的真实记录,是护理工作的重要内容.护理文书包括体温单、医嘱执行单、手术护理记录单及护理记录(一般患者护理记录、危重患者护理记录)等.新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任.     

评分系统支持下重症患者分级护理的现状与建议

重症患者的护理是合格率是医院医疗过程中举足轻重的重要组成部分,是护理环节质量评价中定量指标[1].分级护理制度是护理工作一项重要的管理制度,也是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[2].目前医嘱形式的分级护理在执行、准确反应患者需求等方面问题突出,通过对评分系统支持下重症患者分级护理现状分析,提出建议如下.     

模式化护理记录单在神经内科的应用研究

护理记录是有关病人健康状况的变化和护理工作内容的记录[1].护理记录单是医疗文件的重要组成部分,是重要的法律文件,护理记录单应客观、真实、准确、及时、完整[2].通过对神经内科模式化护理记录单的应用研究,深化神经内科护士对专科疾病护理的归纳、演绎的思维能力,提高护理单的书写质量.     

护理记录中存在的问题及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录,记载了患者护理的全过程,反映患者病情的演变,具有法律效力.全面、真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证依据.为此,我们将护理记录单作为护理文书质量控制的重点,了解护理记录中存在的问题,并提出防范措施.现报告如下.     

护理行为中常见问题与对策

本文探讨可能导致法律纠纷的各种问题发生的原因,希望通过实施有关法律法规的教育,改进不规范的护理行为,促进门诊护理工作和护理质量的提高。1护理行为中常见的问题及原因1.1护理文件书写记录问题护理文件的法律作用:护理文件是病历重要的组成部分,包括体温单的记录,长期、临时医嘱单的执行签字,护理记录单的书写,各种护理监测单的填写,各种治疗单的执行签字等。这些护理文件在患者出院后作为原始资料随病历保存,一旦发生差错事故或纠纷时,这些护理文件将作为医方举证的重要证据。同时护理记录是民事诉讼中被采用的最有效、最重要、最直接…     

临终患者家属死亡教育发展的现状

随着人口老龄化进程的加快和各种慢性病以及恶性病的发展,临终护理已经成为了我们并不陌生的词语.作为临终护理中不可或缺的重要组成部分,死亡教育（deatheducation）近些年来也进入我们的视野,它能帮助人们更好地认识死亡、接受死亡.目前大部分患者在医院接受临终护理,护士与患者及其家属直接接触机会最多,患者家属广泛参与临终患者生理、心理、情感、精神的护理[1],也是接受死亡教育最多的人.但是失去亲人的家属更加痛苦,尤其对于部分家属来说,死亡是更大痛苦的开始,许多人会因为亲人的去世而严重影响工作和生活,甚至会出现精神长期得不到恢复,这些人同样需要给予死亡教育[2].因此,对于临终患者家属进行死亡教育具有十分重要的现实意义.     

200份重症护理记录书写缺陷分析

2002年4月1日国务院颁发<医疗事故处理条例>及相关配套文件,要求对每位患者必须书写护理记录,且作为患者病历的组成部分归入病案进行管理,成为具有法律依据的举证材料[1].