急性缺血性卒中机械取栓新进展

作为一种直接的血管再通手段,机械取栓治疗的安全性和有效性一直存在着争议。文章通过对机械取栓装置的发展过程以及机械取栓治疗最新临床试验结果的总结,对机械取栓治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性进行了综述。     

静脉溶栓桥接治疗急性缺血性卒中

静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的首选方法,但在大血管闭塞性卒中患者中的血管再通率较低.以血管内机械血栓切除术为代表的血管内治疗能有效使缺血性卒中患者闭塞血管再通和改善转归.文章对静脉溶栓桥接治疗的现状和发展方向进行了综述.     

亚低温治疗对缺血性卒中纤溶系统的影响

纤溶系统失衡参与了缺血性卒中的病理生理学过程.大多数学者认为缺血性卒中患者的纤溶活性降低,而部分学者认为其纤溶活性增高.亚低温是一种具有巨大潜能并通过多种机制发挥神经保护效应的治疗手段.动物实验证实,亚低温治疗能提高血浆纤溶活性并减少缺血区局部纤溶酶原激活物表达,但相关临床研究较少,而且多局限于亚低温联合其他治疗方法的安全性和协同性的研究.

Abstract：

The imbalance in the fibrinolytic system participates in the pathophysic-logical processes of ischemic stroke. Most researchers consider that the fibrinolytic activity decreases in patients with ischemic stroke, while others believe that it increases. Mild hypothermia is a therapeutic approach with great potential and plays the neuroprotective effect through a variety of mechanisms. Animal experiments have demonstrated that the treatment with mild hypothermia may increase the plasma fibrinolytic activity and decrease the expression of local plasminogen activator in ischemic area. Howere, the related clinical research studies are few, and most of them are limited in the safty and collaborative research of mild hypothermia combined with other treatment therapies.     

机械取栓装置在缺血性卒中患者治疗中的应用

目前,在发病4．5h内进行静脉溶栓仍然是治疗急性缺血性卒中患者的最有效方法。对于不符合静脉溶栓治疗标准、静脉溶栓后症状无明显改善甚至恶化的患者,血管内介入治疗是一种安全的替代治疗方法。经动脉机械取栓装置能实现迅速和完全的血管再通,为急性缺血性卒中患者提供了更多的治疗选择。文章对近年来机械取栓装置相关的技术演变和临床试验进行了综述。     

亚低温治疗对缺血性卒中纤溶系统的影响

纤溶系统失衡参与了缺血性卒中的病理生理学过程.大多数学者认为缺血性卒中患者的纤溶活性降低,而部分学者认为其纤溶活性增高.亚低温是一种具有巨大潜能并通过多种机制发挥神经保护效应的治疗手段.动物实验证实,亚低温治疗能提高血浆纤溶活性并减少缺血区局部纤溶酶原激活物表达,但相关临床研究较少,而且多局限于亚低温联合其他治疗方法的安全性和协同性的研究.     

小剂量与标准剂量静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中：有效性和安全性比较

目的：探讨小剂量与标准剂量静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性。方法回顾性分析2012年8月至2016年1月期间接受静脉阿替普酶的急性缺血性卒中患者,根据用药剂量分为小剂量组(0．6~0．8 mg/kg)和标准剂量组(0．9 mg/kg)。在发病后90 d时采用改良 Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评价临床转归,0~1分定义为转归良好;安全性指标为发病后90 d内的病死率以及7 d内的有症状脑出血(symptomatic intracerebral hemorrhage, SICH)发生率。结果共纳入790例患者,小剂量组612例,标准剂量组178例。两组各项基线临床资料均无显著性差异。小剂量组90 d转归良好率(35．6%对37．6%;χ2=0．872,P =0．35)和病死率(5．1%对6．2%;χ2=2．173,P =0．14)与标准剂量组均无显著差异,但 SICH 发生率显著低于标准剂量组(1．8%对5．1%;χ2=5．875,P =0．015)。结论小剂量阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的疗效与标准剂量方案相当,而且安全性更好。     

基底动脉闭塞患者静脉溶栓和联合机械取栓的差异性研究

目的分析基底动脉闭塞患者静脉溶栓和静脉溶栓联合机械取栓的疗效。方法选择发病12h的基底动脉闭塞患者23例,家属知情同意下予2种治疗分为静脉溶栓组10例,根据患者体质量予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)0.9mg/kg;联合机械取栓组13例,给予rt-PA 20mg静脉溶栓同时送至导管室,进行机械取栓,比较2组疗效差异。结果联合机械取栓组患者血管再通10例,静脉溶栓组血管再通2例(92.3%vs 20.0%,P0.05);联合机械取栓组患者溶栓治疗后24h美国国立卫生研究院卒中量表评分为6.5(4,12)分、溶栓后14d为2.5(1,8)分、溶栓后90d为0.5(0,8)分,静脉溶栓组分别为12.5(8,16)分、6.5(2,12)分、4(1,8)分,差异有统计学意义(P=0.047、0.007、0.019)。联合机械取栓组溶栓治疗后14dBarthel指数评分为82.5(40,95)分、溶栓后90d为100(40,100)分,静脉溶栓组分别为47.5(20,85)分和62.5(20,100)分。联合机械取栓组患者90d改良Rankin量表评分0~1分7例,静脉溶栓组2例(53.8%vs 20.0%,P0.05)。结论基底动脉闭塞患者,静脉溶栓联合机械取栓既可以实现治疗启动迅速,又能得到高的血管再通率,预后明显优于单纯行静脉溶栓的患者。     

支架辅助颅内血管再通治疗急性缺血性卒中

对于不适合行静脉组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,tPA)的急性缺血性卒中患者,动脉内溶栓治疗可作为一种替代治疗选择。业已证实,单独机械溶栓能使43%闭塞的脑血管再通,与动脉内药物溶栓联合应用时,这一比例可增至64%。然而,对于动脉内药物和机械溶栓均失败     

缺血性卒中血管内机械取栓技术的研究进展

自1995年美国食品与药品监督管理局(FDA)批准重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)可用于急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗后不久[1],一些临床研究机构又开展了局部动脉内溶栓及动静脉联合溶栓实验研究[2-3]。但无论是静脉溶栓还是动脉溶栓,都面临着一些亟待解决的问题:①溶栓时间窗短:美国国立神经疾病与卒中研究所(The Nation-al Institute Neurological Disorders and Stroke rt-PAStroke Study Group,NINDS)的研究认为[1],静脉溶栓应在发病3h之内进行,多数机构认为动脉溶栓时间窗应在6h之内。如此短的溶栓时间窗致使只有4.5%～6.3%的…     

机械血栓切除术后"成功"再通的前循环卒中患者的转归:TICI 3与TICI 2b比较

目的 探讨急性前循环卒中机械取栓后脑梗死溶栓(Thrombolysis in Cerebral Infarction, TICI)再通分级TICI 2b与TICI 3患者的转归差异.方法 回顾性纳入机械血栓切除术后"成功"再通的急性前循环卒中患者,并分为TICI 2b(几乎完全再通)组和TICI 3(完全再通)组.转归良好定义为发病后3个月时改良Rankin量表评分0~2分.结果 共纳入83例患者.TICI 2b级38例(45.8%),TICI 3级45例(54.2%);49例(59.0%)转归良好,34例(40.9%)转归不良.TICI 3组转归良好率显著高于TICI 2b组(68.9%对47.4%;χ2=3.946,P=0.047).多变量logistic回归分析显示,校正年龄、高血压、糖尿病、基线收缩压、三酰甘油、静脉溶栓、ASITN/SIR侧支循环分级后,TICI 3级是发病后3个月时转归良好的独立预测因素[优势比(odds ratio, OR)3.759,95%可信区间(confidence interval, CI)1.098~12.871;P=0.035],而基线NIHSS评分较高(OR 0.820,95% CI 0.715~0.941;P=0.005)和空腹血糖较高(OR 0.610,95% CI 0.410~0.906;P=0.014)是发病后3个月时转归不良的独立预测因素.结论 机械血栓切除术后"成功"再通的急性前循环缺血性卒中患者转归存在差异,TICI 3的患者显著优于TICI 2b的患者.     

急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉模式

急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉模式包括全身麻醉和清醒镇静。最近几项研究显示,全身麻醉与急性缺血性卒中血管内治疗患者转归不良相关。全身麻醉导致转归较差的原因尚不清楚,可能与血流动力学不稳定和低血压有关。目前认为,全身麻醉和清醒镇静各有其优缺点。在获得高质量的证据之前,必须对每例患者个体化选择麻醉模式。     

急性缺血性卒中的血管内低温治疗

大量动物实验和临床研究表明，血管内低温对缺血性卒中具有神经保护作用。文章从作用机制、临床研究、影响治疗结果的因素以及并发症的防治等方面对缺血性卒中的血管内低温治疗进行了综述。     

醒后卒中的再灌注治疗

醒后卒中(wake-up stroke,WUS)患者是指睡前无卒中症状,觉醒后存在卒中症状的患者.WUS在临床上很常见,每5例新发缺血性卒中就有1例是WUS.由于不知道确切发病时间,这部分患者通常被排除在静脉溶栓治疗以外.最新的研究表明,对于通过多模式影像学选择的适合的WUS患者,再灌注治疗是安全有效的.文章就影像学指导WUS的再灌注治疗进行了综述.     

依达拉奉联合重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性缺血性卒中的汇总分析

目的 评价依达拉奉联合重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性.方法 计算机检索Cochrane注册试验数据库(Central Register of Controlled Trials,CENTRAL)、EMbase、Pubmed、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc,CBM disc)、中国期刊全文数据库(Chinese Journal Full-text Database,CJFD)、万方数据库(Wanfang Data)和维普信息资源系统(VIP),选择有关依达拉奉联合rtPA静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)和队列研究(截止2015年12月).由2名评价员按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量.应用改良Jadad量表评价RCT,4～7分为高质量;应用纽卡斯尔-渥太华量表评价队列研究,5～9颗星为高质量.应用ReVman 5.2软件对高质量研究进行汇总分析.结果 共纳入1项RCT和2项队列研究,共881例患者,其中rtPA联合依达拉奉367例(试验组),单用rtPA 474例(对照组).汇总分析显示,试验组临床转归显著优于对照组(相对危险度1.28,95％可信区间1.03 ～1.60;P=0.02),且未显著增高颅内出血发生率(相对危险度1.49,95％可信区间0.71 ～3.14;P=0.08).结论 依达拉奉联合rtPA静脉溶栓治疗能显著改善急性缺血性卒中患者的临床转归,且不良反应少.     

超声增强溶栓治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性

目的 评价超声增强溶栓治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性.方法 将50例急性大脑中动脉闭塞性卒中患者随机分为超声增强溶栓组[(重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA) +2 MHz超声监测2h]和标准溶栓组(单用rtPA).收集患者人口学特征、血管危险因素、治疗前血压、溶栓前脑缺血溶栓治疗(thrombolysis in brain ischemia,TIBI)血流分级、闭塞血管部位.主要转归指标为3个月时的转归良好率(定义为改良Rankin量表评分0～1分),次要终点为溶栓后2h的完全再通、持久性完全再通、有症状脑出血和病死率.结果 超声增强溶栓组治疗后3个月时的转归良好率显著高于标准溶栓组(64％对36％;x2=6.522,P=0.011);超声增强溶栓组持久性完全再通率(40％对8％;P =0.018)和完全再通率(48％对12％;P=0.012)均显著高于标准溶栓组,但再闭塞率(8％对12％;P=0.637)、有症状脑出血发生率(4％对4％;P=1.000)和病死率(4％对4％;P=1.000)均与标准溶栓组无显著差异.结论 超声增强溶栓能提高rtPA推注后2h内持久性完全再通率和完全再通率以及3个月时的转归良好率,而且不增高有症状脑出血和死亡风险,是一种安全有效的辅助溶栓治疗方法.