学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

规范护理记录单书写的做法与体会

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。     

一般病人护理记录书写探讨

对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单，这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定。护理记录作为法律文书具有了法律效力，这是中国护理发展史上的大变革，也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析，深入探讨。     

护理记录单书写缺陷分析

护理记录单是医疗文件中的一个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间护理过程的客观记录。随着《医疗事故处理条例》的实施，“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，护理记录单可作为复印的法律依据。规范护理记录的书写，成为每个护理工作者的重要工作内容之一。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

护理记录单中潜在的法律责任问题及防范对策

自2002年9月起由国务院令第351号颁布的《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据。病人有权复印自己的医疗档案。以往各个医院都在实施整体护理，对危重病人的护理记录很重视，但护理病历很少进入归档病历。由于无一般护理记录单的统一规定，记录也不够客观，一旦涉及医疗纠纷，护理上举证困难。随着医疗法规的日趋完善，病人的自我保护、自我维权意识逐步加强，必然要求护理人员在护理实践中增加法制观念，防患于未然，保障病人的生命健康权，维护自身的合法权益。为此，就我院护理实践中书写护理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下。     

护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

护理部对落实《病历书写基本规范(试行)》的做法与体会

我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性 ,结合《规范》要求 ,自 2 0 0 3年 7月 ,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床并逐步完善 ,使护理记录单的书写基本符合《规范》的总体要求 ,现将我院护理部对《规范》落实的具体做法及体会介绍如下。做　　法1.组织学习《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及《规范》精神 ,制订规范化护理记录单及相应书写细则。《条例》及《规范》出台后 ,护理部针对护理相关内容 ,组织全院护士学习后进行考试 ,并选派相关人员参加省卫生厅…     

危重病人护理记录单的探讨

随着我国《医疗事故处理条例》的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》。其中第8章第3节第2条规定:“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”[1]。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式,仅有示例。我院     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

构建教学、临床、科研三位一体的护理师资培训模式

我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性，结合《规范》要求，自2003年7月．对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《规范》的总体要求，现将我院护理部对《规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

200份护理记录中存在的问题及对策

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践。而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前随着新的《医疗事故处理条例》的实施及病人法律意识的增强，护理病历已成为诉讼中的重要证据。因此，规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节。现对我院2005年6月-2005年12月200份归档的护理记录单检查情况及结果分析。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

内科重症病人护理记录单书写问题的分析及干预

危重病人护理记录单（下称特护单）是护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间实施护理过程的客观原始文字记载,是护理文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》（下称《条例》）及《病历书写基本规范（试用）》（以下简称《规范》）的出台,特护单已经作为病人有权复印的资料,这一新规则已不仅仅用于衡量护理质量、提供针对性诊疗的依据,更重要的是代表着《条例》所规定的法定证据。这就意味着特护单上每一个字及符号都承担着法律责任。     

护理记录的持续质量管理的体会

随着2002年9月《医疗事故处理条例》的出台,护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴,同时也规定病历是医患双方举证的依据,因此护理记录就成了处理医疗事故的重要法律文书之一。根据江西省卫生厅编写的《病历书写基本规范(试行)》中指出,护理记录单包括一般患者护理记录单和危重患者护理记录单,在书写上除了规范的格式之外,更重要的是要体现护理记录的内涵。目前我国卫生部下发了有关护理病历书写总的原则,但尚无统一具体的护理病情记录书写标准。为了提高护理记录的质量,我科从2005年1月起,对护理记录进行了持续的质量管理,现将检查结果…     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

自2002—09-01起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。对我院2008—01／2008—08随机抽样100份病历进行检查，现将护理记录单书写中存在的问题归纳分析，并作出对策报告如下。     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中，只有严格按照护理程序，完成相关的护理记录，才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看，也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单，在历次检查中，发现护理记录单主要存在以下问题，针对这些问题从各方面规范护理记录，避免引起纠纷。现将经验介绍如下。     

护理记录方法及存在的问题

护理记录是病例中不可缺少的一部分，是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床丁作的原始工作记录，弥补了医生按频次记录的漏洞，使医生更能详细地了解病情变化、治疗的效果及病人的心理变化。同时护理记录也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件。我院按照《医疗事故处理条例》及河北省卫生厅的《病例书写规范》规范了护理记录单具体书写内容及要求，并将护理记录作为医院病案管理中同医疗病例一起存档。现将实行护理记录几年来存在的问题总结如下。     

加强护理人员培训规范护理文件书写

目的探讨如何减少护理文件书写缺陷。方法根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，我院护理部修改制订了护理文件书写规范．并进行各层次护理人员的培训．同时加强护理文件质量控制。结果通过培训提高了护士对护理文件在医疗举证倒置中重要作用的认识．掌握新的书写规范，护理文件书写缺陷明显减少。结论规范书写．加强培训．提高法律意识．是减少护理文件书写缺陷的关键。