对病人跌倒事件进行讨论分析与结果反馈的尝试

病人安全是护理管理的重要内容,护理管理者也在不断探讨护理安全管理的策略和方法.2008年卫生部医院管理评价指南提出,"主动报告护理不良事件;完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等;能够应用对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度"[1].据文献报道,老年人跌倒事件主要发生在室内[2,3].     

住院病人跌倒管理中护士自我评价与真实世界跌倒事件的反思与启示

目的:通过传染病专科医院护理人员对于跌倒管理现状的自评及以往跌倒事件的回顾性梳理与分析,挖掘现有跌倒管理体系中的问题,剖析并思考,为今后建立针对不同医疗机构特点的跌倒管理路径的深入研究提供思路。方法:本研究采用横断面研究设计与回顾性分析,于2019年7月1日—2019年8月31日选择在北京地区某传染病专科医院研究期间工作的所有在岗注册护士展开调研,采用《住院病人跌倒预防之临床护士工作自评量表》进行数据收集。同时针对过去5年间该医院发生的41例跌倒事件展开回顾性分析,发现现存问题,探讨管理新思路。结果:参与自评调查的342名护理人员自我评价得分为(242.06±16.21)分,显示出较好的认知水平及预防跌倒的执行力。不同人事编制的护士对陪侍人的宣教工作、不同岗位护士对跌倒标识的管理能力、不同学历护士对病人提供生活用具的意识与能力、不同年龄段护士对后勤部门的协作能力比较差异均存在统计学意义(P<0.05)。结合过去几年间院内发生的41例跌倒事件进行分析,跌倒病人年龄为29～86岁,其中男性27例,女性14例,ADL评分≥60分者30例,事件发生前的最近跌倒风险评分显示无风险者或轻度风...     

报告护理不良事件 确保病人安全

凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件时，均属于护理不良事件。医院管理评价指南（2008年版）明确要求：能主动报告护理不良事件，完善专项护理质量制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等；能够应对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，其目的是努力构建病人安全文化，从错误中学习，从错误中总结经验。不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。     

通过病人实际反馈实施整体护理质量评价

目的为病人提供满意的护理服务,保证整体护理的实际效果.方法通过病人实际反馈来评价整体护理质量,采用根据病人实际需要,不断修改整体护理质量评价的标准.结果达到从病人实际情况出发,强化整体护理质量评价指标或阈值.结论要结合病人的实际结果,改进整体护理质量评价的方法.     

案例分析在护理不良事件管理中的应用

目的探讨案例分析在护理不良事件管理中的应用效果。方法以国家医院管理研究所的护理不良事件分类为标准,选取我院发生的真实案例进行标准化,组建案例库,每月对发生不良事件的科室进行同类别案例分析,每季度进行院级层面的案例分析,针对相关因素制订整改措施。比较案例分析前(2013年1月—2014年12月)和分析后(2015年1月—2016年12月)不良事件发生率。结果应用案例分析后,护理不良事件发生率由0.115%下降至0.066%(χ~2=18.651,P=0.001)。结论案例分析通过提升护士的风险防范意识,促进医院环境及制度流程的改善,有效降低护理不良事件发生率。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

某三级甲等医院31起护理不良事件分析

[目的]分析和总结某三级甲等医院护理不良事件发生的原因及特点,为制定科学有效的整改措施提供依据。[方法]对衡阳市某三级甲等医院2013年上半年非惩罚性自愿上报的31例护理不良事件进行回顾性分析,采用根本原因分析法对不良事件发生的种类、原因、时间以及引发护理不良事件的当事人的年龄与产生事件的频次进行统计学分析。[结果]引发护理不良事件的主要原因依次为风险意识不强、评估不足、查对制度不严和沟通不良。护理不良事件的发生具有时段性,年龄在30岁以下的护士更容易发生不良事件。[结论]加强年轻护士风险意识、沟通能力培训,合理配置护士人力资源,实行弹性排班是减少护理不良事件的主要措施。     

加强护理人员的病人安全教育实践与效果

目的探讨加强护理人员的病人安全教育的方法与效果。方法通过回顾分析2004年1月至2006年12月我院发生的57起护理不良事件,分析原因,制订对策,从2007年1月至2009年12月加强了护理人员对病人安全的教育,先后进行了一系列法律法规专题讲座,组织大家共享案例信息,制订(修订)、学习了医院《护理工作指南》、《护理差错事故管理制度》、《护理差错判定标准》等措施。结果护理不良事件发生率降低,差异具有统计学意义(P(0.01)。结论加强护理人员的病人安全教育,可有效减少护理不良事件的发生,提高护理质量。     

运用反馈原理对住院病人进行满意度调查

随着医学模式的转变，对护理工作提出了更高的要求，如何了解病人对护理工作的意见，我院于1990年以来，进行了护理工作满意度的调查工作，针对病人反映的问题，及时采取措施加以解决，从而使病人对护理人员满意度有所提高，现就1994、1995年我们运用反馈原理对住院病人满意度进行调查介绍如下。1调查对象及方法1.1每季度进行一次调查。由护理部、总护士长组成两个小组，分别到22个科室进行调查。1.2为做到满意度真实，采取随机抽查的方式进行每科室发放10张调查表，病人当场填写，逐项打勾。按不记名方式，并及时收回，按票多少计算满意率…     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

基于互动式病人参与理论的社区慢性病病人药物不良事件根因分析

目的:基于互动式病人参与病人安全理论分析社区慢性病病人药物不良事件的根本原因。方法:采用便利抽样法选取2018年1月1日—2021年8月31日重庆市主城区8所社区卫生服务中心的114例慢性病病人为研究对象,运用安全风险评估矩阵筛选不良事件,基于互动式病人参与病人安全理论绘制鱼骨图分析主要原因,采用“5WHY”法分析根本原因。结果:信息不匹配、信任不足、沟通障碍和支持不力是导致药物不良事件的根本原因。结论:从病人视角分析药物不良事件具有重要意义,鼓励病人上报和自我报告不良事件、提升服药依从性以减少药物不良事件发生风险。     

医疗护理不良事件现状研究进展

目的探讨国际、国内对医疗护理不良事件研究的现状。方法采用文献回顾法，收集国际、国内对医疗护理不良事件研究的状况，包括不良事件的研究方法、不良事件的发生率、可预防性、相关因素、后果等。结果①对不良事件的研究，主要包括回顾性研究和前瞻性研究，两种方法各有其优点和缺点；②医疗不良事件的发生率在0．9％～16．6％之间，不良事件的可预防率高达51％；病人伤害的后果包括病人不同程度的伤害、住院时间延长、费用增加等；不良事件的相关因素为病人年龄、住院时间、护理人员的数量、医务人员的工作时间等，但与科室无关；③国内相关研究极为欠缺。结论作为病人安全指征的不良事件研究，国际上已开展了相关研究，我国还比较欠缺，府加紧相关研究。     

妇科病区护理不良事件原因分析与对策

[目的]探讨妇科病区护理不良事件的发生原因,并制定相关的防范措施。[方法]对41例由护士为责任人的护理不良事件资料进行归类统计,分析各因素与发生护理不良事件的关系。[结果]41例由护士为责任人的护理不良事件中最常见的发生类型为未落实查对制度,护理不良事件主要责任人的工作年限为>15年的护士或<5年的护士。[结论]护理不良事件重在预防,重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实能有效地防止护理不良事件的发生。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应防范对策,保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因,责任护士的职称,工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒;（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％;（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％;（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％;（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制,建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统,进行根本原因因分析,可减少不良事件的发生。     

142起住院病人跌倒事件伤害风险因素分析

[目的]分析住院病人跌倒事件伤害风险因素,提高病人安全管理。[方法]回顾142起跌倒不良事件,对再次跌倒病人进行相关因素分析。[结果]病人再次跌倒与年龄、日常生活活动能力、是否服用药物及视力障碍有关(P0.05),跌倒造成伤害的暴露因素有高龄(OR=1.483)、跌倒地点(OR=1.770)、服用特殊药物(OR=2.298)及日常生活活动能力低下(OR=1.903)。[结论]护理人员应加强年龄≥70岁、跌倒地点(卫生间)、服用特殊药物、日常生活活动能力60分住院病人的关注,防止跌倒。     

专科护理小组在预防病人跌倒中的应用

[目的]通过专科护理小组对医院内发生的跌倒不良事件的回访管理,探讨如何有针对性地提出整改措施,为避免和减少跌倒事件提供依据。[方法]对跌倒不良事件111例在24h内进行回访,分析不同疾病的跌倒病人年龄分布特点、跌倒发生的时间段、主要原因及病房护士对病人跌倒评估的准确性。[结果]住院手术治疗期间跌倒的病人大部分年龄65岁,而非手术治疗的跌倒病人大部分为年龄≥65岁的老年病人;跌倒主要发生在8h外;跌倒的主要原因为头晕、失去知觉或失去平衡;科室对跌倒病人的风险评估准确性有待提高。[结论]对外科手术治疗的病人,年龄65岁病人也是跌倒的高风险人群;护士要通过跌倒知识的培训,综合分析病人的状态,提高跌倒风险的评估准确性及时落实措施、评价效果,真正降低跌倒的发生率。老年专科护理小组对跌倒事件的专业化管理有利于医院防跌倒工作的持续改进,提高了管理效果。     

护理不良事件原因分析及对策

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础.护理人员与患者接触最频繁,稍有不慎即可影响到患者的安全[1].笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析,探讨减少护理不良事件发生,提高患者安全的有效方法.     

我院34例不良事件发生原因分析与对策

目的探讨不良事件发生的原因与对策。方法分析我院2007年12月至2009年12月34例不良事件发生的原因。结果跌倒/坠床、烫伤、意外拔管发生率最高,占不良事件发生率总数的67.65%。不良事件的发生与患者的年龄、疾病因素、身体机能状况以及护理人员防范意识欠缺、护理措施不到位等有关。结论采取创建安全文化、建立相关制度和防范措施、改善医院环境设施等干预措施,防范不良事件的发生。     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。