腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌55例

目的 探讨腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除术治疗食管胃交界癌的安全性和可行性.方法 回顾性分析2008年2月至2010年5月接受腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除术治疗的55例食管胃交界癌患者的临床资料.结果 本组患者中Siewert Ⅱ型者36例,Siewert Ⅲ型者19例;行近端胃大部切除35例,全胃切除术20例;行D2淋巴结清扫53例,姑息性切除2例;行下纵隔食管旁淋巴结清扫或活检33例.5例患者中转开腹,其余50例顺利完成腹腔镜手术,手术时间(236.2±35.5) min,出血量(60.6±33.9) ml,清扫淋巴结(21.2±10.4)枚,食管切缘距肿瘤近端平均(3.5±0.7) cm.无围手术期死亡病例,无吻合口狭窄或瘘发生.术中纵隔淋巴结清扫过程中11例患者出现胸膜破裂,其中6例于术中及时修补,4例于手术结束前修补,1例于术后行胸腔穿刺,均顺利恢复.术后肺部感染3例,切口感染1例.结论 腹腔镜下经膈肌裂孔食管胃切除治疗食管胃交界癌安全可行.     

腹腔镜经膈肌裂孔近端胃切除治疗食管胃交界部腺癌98例

目的探讨腹腔镜经膈肌裂孔近端胃切除治疗食管胃交界部腺癌（AEG）的安全性及近期临床效果。方法回顾2008年8月至2011年5月接受腹腔镜经膈肌裂孔近端胃切除术治疗的98例AEG患者的临床资料,分析手术时间、术中出血情况、食管切除长度、淋巴结清扫情况及术后近期并发症。结果腹腔镜下完成近侧胃切除术96例,中转开腹2例（联合脾切除术1例,联合脾脏、胰尾切除术1例）。手术时间（224．1±33．7）min;术中出血（69．4±26．1）ml;切除食管长度（4．0±0．6）cm;术后病检切缘均无癌残留;获取淋巴结（16．4±5．7）枚／例。术中损伤胸膜14例,损伤脾脏3例;术后吻合口瘘1例,无吻合口狭窄、术后出血、切口（包括穿刺孔）感染及围手术期死亡病例。随访时间3～30个月,术后1个月和3个月反流性疾病问卷表评分分别为（9．9±4．4）和（9．3±4．3）,无切口（包括穿刺孔）癌种植,随访期间死亡5例。结论腹腔镜经膈肌裂孔近侧胃切除治疗AEG安全可行．近期临床效果较好。     

经腹经裂孔纵隔内食管-胃和食管-空肠双吻合新技术的应用

目的探讨经腹经裂孔行扩大近端胃或全胃切除术后,在纵隔内完成食管-胃或食管-空肠吻合的方法。方法2010年5月至2012年1月,对15例食管胃交界部腺癌患者在施行开放经腹膈肌裂孔扩大胃切除术或全胃切除术后,采用腹段食管逆向置入抵钉座、弧形吻合器切断食管、利用缝线牵出抵钉座的方法予以双吻合技术完成食管-胃或食管-空肠吻合,其中9例为近端胃大部切除行食管-管状胃端端吻合,6例为全胃切除术行食管-空肠吻合。结果全部病例吻合过程顺利,手术时间（185．5±13．1）min,吻合耗时（42．0±8．6）min,术中出血量（106．7±34．9）ml,食管切缘距肿瘤近端（4．4±1．2）cm．残端均无癌残留。无手术死亡及吻合口瘘发生,术后随访发现1例吻合口狭窄．经扩张后缓解。结论抵钉座逆向置人食管联合弧形切割闭合器双吻合技术能简单而安全地在下后纵隔完成食管-胃或食管-空肠吻合．可能成为食管胃交界处癌行扩大胃切除术后的一种较理想的吻合方式。     

食管胃交界部腺癌的综合治疗

本文对食管胃交界部腺癌的以手术为主的综合治疗的进展进行了全面的复习和总结,Siewert分型对于食管胃交界区域腺癌的手术人路选择比较实用。时于SiewertI型（实际为食管胸下段癌）．目前国内外观点趋于一致．应按食管癌TNM分期标准．首选Ivor—Lewis手术．行扩大二野淋岜结清扫．对于SiewertⅡ型（实际为贲门癌）应选择经左后外切口开胸开膈行食管胃部分切除．但当患者年龄偏大或身体条件差时．可以考虑选择经腹和扩大食管裂孔行食管胃部分切除。SiewertⅢ型（胃癌）．可以考虑选择经腹和扩大食管裂孔或左后外切口开胸开膈行食管胃部分切除．尤其考虑胸腔有可疑淋巴结转移或肿瘤累及EGJ以上食管可能导致上切缘阳性时．要考虑选择左后外切口开胸开膈行食管胃部分切除。围手术期化疗或术前同步放化疗对提高手术切除率或生存率有益．因此．对于肿瘤较大或有明硅淋巴结转移的患者可以考虑术前化疗或同步放化疗以提高R0手术切除率和长期生存．但术前同步放化疗会增加手术并发症风险。术后辅助治疗首选同步放化疗。     

食管胃结合部腺癌的手术原则

食管胃结合部腺癌（AEG）在欧美地区急剧增加,引起世界范围的高度关注。我国虽有散见的相关研究报道,但对AEG治疗现状的把握是困难的。目前对AEG的规范化治疗正在逐渐形成共识。早期AEG的治疗是以内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、腹腔镜下手术、缩小手术为主。进展期AEG的治疗,SiewertⅠ型患者作为食管癌处理,开胸手术、纵隔淋巴结清扫可获得良好的预后效果;SiewertⅡ、Ⅲ型患者行开胸手术获益少,作为胃癌手术清扫更为妥当,经腹食管裂孔扩大、下段食管切除、全胃切除、下纵隔腹腔淋巴结（D：）清扫。     

腹腔镜食管胃结合部癌手术的解剖学基础与手术入路

食管胃结合部是远端食管与近端胃的交界区，其抗反流屏障由食管下括约肌、胃上括约肌、横膈膜及膈食管韧带和胃食管瓣膜等结构组成。近端胃切除术后，单纯食管残胃吻合病人反流性食管炎的发生率较高，严重影响生活质量。为此，临床上出现了多种抗反流术式，其机制包括重建机械性抗反流屏障、建立抗反流缓冲带、促进胃排空、保留生理抗反流屏障等。由于食管胃结合部的静脉和淋巴管具有头侧与尾侧双向流动的特点，当肿瘤位于贲门周围尚未侵犯食管下段时，主要向腹腔淋巴结转移。而随着肿瘤侵犯食管距离的增加，下纵隔淋巴结的转移发生率显著增加。因此，国内专家共识建议，针对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌，如果肿瘤侵犯食管长度>2 cm，须行纵隔淋巴结清扫。SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌手术可采用经腹入路、经胸入路以及胸腹联合入路。经胸入路手术便于纵隔淋巴结清扫和下段食管切除，但并发症发生率高；经腹入路手术虽然并发症发生率低，但对于清扫下纵隔淋巴结和确保食管切缘阴性存在劣势。当前，针对SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的全腹腔镜手术还在不断摸索和改进中，总体趋势是将经腹与经胸入路相结合，以期给病人带来真正的生存获益。总之...     

食管空肠重叠法三角吻合用于胃癌腹腔镜下全胃和近端胃切除的临床疗效

目的: 探讨食管空肠重叠法三角吻合在胃癌腹腔镜全胃和近端胃切除术中临床应用的可行性和安全性。方法: 回顾性分析2017年10月至2018年3月间9例胃癌病人腹腔镜胃切除的临床资料。4例近端胃癌病人行腹腔镜近端胃切除和双通道重建。1例近端胃癌和4例胃体癌病人行腹腔镜全胃切除和Roux-en-Y吻合。9例均采用食管空肠重叠法三角吻合（改良重叠法）。结果: 本研究病人食管空肠重叠法三角吻合均成功完成。总手术时间为（273.9±48.2） min。食管空肠重叠法三角吻合时间为（40.9±13.3） min。术中出血量为（58.9±43.4） mL,淋巴结清扫数为（27.1±11.8）枚。上、下切缘病理检查结果均未见癌残留。术后首次肛门排气时间为（2.5±0.9） d,进流质时间为（4.8±1.3） d,术后住院时间为（7.9±1.8） d。病人均无术后并发症发生。结论: 食管空肠重叠法三角吻合在胃癌腹腔镜全胃和近端胃切除术中的临床应用,可行且安全。     

SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌经胸与经腹食管裂孔手术的疗效比较

目的探讨经胸与经腹食管裂孔两种不同手术路径治疗SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌（AEG）患者的疗效。方法回顾性分析2007年7月至2012年7月青岛大学附属医院收治的334例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的临床资料。胸外科收治的140例SiewertⅡ、Ⅲ型患者均经胸路径行全胃及近端胃切除、第2站淋巴结清扫术（经胸手术组）,普通外科收治的194例SiewertⅡ、Ⅲ型患者均经腹食管裂孔路径行全胃及近端胃切除、第2站淋巴结清扫术（经腹食管裂孔手术组）。分析两组患者术中情况、近期和远期疗效。患者采用电话或门诊复查方式进行随访。随访时间截至2013年7月。计量资料采用t检验,计数资料采用,检验和Fisher确切概率法,等级资料采用非参数秩和检验。生存曲线绘制采用Kaplan-Meier法,生存率的比较采用Log-rank检验。结果经胸手术组患者和经腹食管裂孔手术组患者手术时间、食管切除长度、清扫淋巴结总数、术后疼痛评分、术后住院时间、抗生素应用时间、术后总体并发症发生率、住院总费用分别为（202±34）min、（4．1±1．1）em、（17±7）枚、（5．9±1．8）分、（13±6）d、（6．8±2．4）d、27．14％（38／140）、（4．7-4-1．8）万元和（153±48）min、（3．8-4-1．1）cm、（224-7）枚、（4．84-1．6）分、（114-6）d、（2．3±1．1）d、15．46％（30／194）、（4．54-1．5）万元,两组上述指标比较,差异有统计学意义（t=3．126,2．634,5．417,4．662,2．030,9．384,置。=6．841,t=2．398,P〈0．05）。302例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者获得术后随访,随访率为90．42％（302／334）,获得随访的AEG患者术后中位生存时间为38个月（2～72个月）。经胸手术组和经腹食管裂孔手术组患者术后5年生存率分别为35．3％和40．3％,两组比较,差异无统计学意义（矿=2．311,P〉0．05）。按TNM分期进行分层分析,经胸手术组和经腹食管裂孔手术组TNMⅢ期患者总生存率分别为25．7％和37．2％,两组比较,差异有统计学意义（∥=4．127,P〈0．05）。结论SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者经胸路径和经腹食管裂孔路径施行根治性全胃、近端胃切除术5年总生存率差异无统计学意义,经腹食管裂孔路径手术治疗AEG患者其近期临床疗效更具优势。     

食管胃结合部腺癌腹腔镜手术的下纵隔淋巴结清扫边界及质量控制

食管胃结合部腺癌外科治疗需要清扫下纵隔淋巴结,腹腔镜下纵隔淋巴结清扫可能具有一定优势。基于文献报道及北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心IDEAL 2a期研究结果,腹腔镜下纵隔淋巴结的清扫边界推荐为：上界（头侧）-心包下壁,下肺韧带;下界（尾侧）-膈肌裂孔（食管胃结合部）;前界（腹侧）-心包前下壁,膈肌;后界（背侧）-胸主动脉...     

经食管膈肌裂孔径路全胃切除术治疗SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌

目前,对于SiewertⅡ型及Ⅲ型食管胃结合部腺癌的治疗方式以手术联合术后辅助放化疗为主。然而,其手术径路却存在争议,常用的径路为左胸或右胸近端胃切除术联合食管下端切除术、经胸腹联合切口全胃切除术、或经食管膈肌裂孔全胃切除术。日本的一项比较经食管膈肌裂孔径路（transhiatal approach）及左胸腹联合径路（left-thoracoabdominal approach）的前瞻性多中心随机对照研究发现,两种径路R0切除率相当,但前者术后并发症发生率更低,远期生存结局更好。     

腹腔镜辅助根治性全胃切除术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型胃食管结合部腺癌疗效分析

目的 探讨腹腔镜辅助根治性全胃切除术（LATG）治疗Siewert Ⅱ、Ⅲ胃食管结合部腺癌（AEG）病人的临床疗效。方法 回顾性分析2008年12月至2013年6月福建医科大学附属协和医院收治的418例行根治性全胃切除的Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG病人的临床资料,其中腹腔镜手术（LATG组）342 例,开放手术（OTG组）76例。比较两组病人近、远期疗效。结果 两组病人的一般资料及临床病理学资料对比差异均无统计学意义。与OTG组相比,LATG组术中失血少、手术时间短、进食半流质时间短及术后住院天数少,而两组并发症发生率差异无统计学意义。LATG 组的3年总体存活率高于OTG组（71.1% vs. 61.1%,P=0.033）;分层分析显示,Siewert Ⅱ型中,LATG 组3年总体存活率明显高于OTG组（79.5% vs. 69.1%,P=0.010）;而Siewert Ⅲ型中,两组3年总体存活率差异无统计学意义（P=0.315）。通过COX比例风险模型分析显示,手术入路、肿瘤TNM分期是影响Siewert Ⅱ型AEG病人预后的独立危险因素（P＜0.05）。结论 相较于OTG,LATG治疗 Seiwert Ⅱ、Ⅲ型AEG具有更好的近期疗效,是一种安全、可行的术式;对于Siewert Ⅱ型病人,LATG总体预后更好。     

近端胃切除术与全胃切除术对食管胃结合部腺癌患者生活质量的影响

目的探索食管胃结合部腺癌（AEG）患者行经腹近端胃切除与全胃切除术后生活质量的差异。方法选择2011年1月至2012年3月期间于四川大学华西医院胃肠外科中心行经腹近端胃切除术（近端胃切除组）或全胃切除术（全胃切除组）的85例AEG患者作为研究对象,于术后12个月,采用生活质量核心问卷30（QLQ-C30）和胃癌特异性评价量表（QLQ-ST022）测量其生活质量,并进行组间比较。结果2组患者的年龄、性别等临床病理特征的差异均无统计学意义（P〉0．05）,具有可比性。近端胃切除组患者在饮食受限、腹泻及气促方面的得分低于全胃切除组（P〈0．05）,而在味觉改变和反流方面的得分高于全胃切除组患者（P〈0．05）。2组患者的其他项目得分比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者行近端胃切除＋管状胃重建和全胃切除＋Roux—en-Y吻合术后都有不同程度的并发症发生。近端胃切除术在饮食受限、腹泻以及气促方面的效果更优;而全胃切除术在反流和味觉改变方面的效果更优。     

食管胃结合部腺癌的外科治疗

食管胃结合部癌的发病率呈持续上升的趋势,尤其是在西方国家。外科手术切除仍然是治疗食管胃结合部癌的基石。由于肿瘤位于食管和胃的结合部,所以对其定义、分型、分期和手术方式都还存在一些争议。Siewert分型是目前认可程度最高的分型方法。对于进展期SiewertⅠ型食管胃结合部癌,其生物学特性和外科治疗方案更接近于食管癌;对于进展期SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌,外科治疗方案更接近于胃癌。而对于早期食管胃结合部癌,可以采用内镜切除或者缩小手术。     

Esophagogastric tube reconstruction with stapled pseudo-fornix in laparoscopic proximal gastrectomy: a novel technique proposed for Siewert type II tumors

Purpose

The incidence of adenocarcinoma of the esophagogastric junction is increasing, but laparoscopic proximal gastrectomy is not widely accepted due to the absence of a standardized technique of reconstruction. This report describes a novel technique of esophagogastric tube reconstruction in laparoscopic proximal gastrectomy for Siewert type II tumors.

Methods

Laparoscopic proximal gastrectomy, sometimes with transhiatal distal esophagectomy, was performed. After a perigastric, suprapancreatic, and lower thoracic paraesophageal lymphadenectomy, a gastric tube of 35-mm width was prepared. An esophagogastric tube anastomosis with pseudo-fornix was made with a no-knife linear stapler to prevent postoperative reflux esophagitis.

Results

Fifteen patients with Siewert type II tumors underwent this operation. They included six patients with early-stage cancer, six at high risk for transhiatal total gastrectomy due to several comorbidities, and three who needed palliative tumor resection. The mean operation time was 315 min. One postoperative anastomotic leak was treated conservatively, and three anastomotic stenoses were resolved with endoscopic balloon dilatation. Postoperative 1-year follow-up endoscopy revealed four cases of reflux esophagitis that were well controlled by medication.

Conclusions

This new technique of reconstruction was feasible. With the advantage of a gastric tube, a tension-free anastomosis was possible even for bulky tumors that needed lower esophagectomy. Although long-term follow-up and a larger number of patients are required to evaluate long-term functional outcomes and oncological adequacy, our procedure has the potential of becoming a treatment of choice for early-stage Siewert type II tumors and/or for some selected high-risk patients who need tumor resection.     

Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌手术入路的选择

目的：探讨SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌的合理手术入路。方法回顾性分析2007年8月至2012年8月间徐州医学院附属淮安医院收治的135例Siewert Ⅱ～Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者的临床资料,其中57例行经胸入路手术（经胸组）,78例行经腹食管裂孔入路手术（经腹组）。比较两组患者术中淋巴结清扫、术后并发症发生及远期生存情况。结果经腹组与经胸组相比,淋巴结清扫数目增多[（11．1±0．2）枚比（10．4±0．3）枚,P＜0．05]、术后心功能不全[2．6％（2/78）比19．3％（11/57）,P＜0．01]和肺功能不全[7．7％（6/78）比21．1％（12/57）,P＜0．05]发生率降低,术后住院时间缩短[（13．4±0．1） d比（16．4±0．3） d,P＜0．01];两组患者切缘阳性率[0比1．8％（1/57）,P＞0．05]和吻合口瘘发生率[1．3％（1/78）比3．5％（2/57）,P＞0．05]的差异无统计学意义。术后随访6～72（中位数38）月,两组患者术后5年生存率分别为34．6％和29．8％,差异无统计学意义（P＞0．05）。结论对于SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌,经腹食管裂孔入路较经胸入路手术能获得更多的淋巴结清扫数目,而且能降低术后心肺并发症发生率,缩短住院时间。     

手术入路对食管胃结合部腺癌生存预后的影响

目的:评价经胸入路与经腹入路手术治疗SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌的临床疗效.方法:回顾分析2004年1月至2014年11月手术治疗的168例SiewertⅡ/Ⅲ型胃食管结合部腺癌患者的临床资料,对其人群特征、手术并发症、总生存率及生存预后的影响因素进行分析.结果:两组临床资料具有可比性,经胸入路组较经腹入路组...     

经食管裂孔下纵隔淋巴结清扫在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌根治术中应用价值研究北大核心CSCD

目的探讨经食管裂孔下纵隔淋巴结清扫在SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌(AEG)根治术中的应用价值。方法回顾性分析吉林大学第一医院胃肠外科2018年11月至2019年12月间收治的32例经手术治疗的SiewertⅡ型AEG病人的临床资料,均采用腹腔镜下经食管裂孔途径,"以食管为中心按腹侧→背侧→两侧的清扫次序"清扫No.110、No.111、No.112淋巴结。记录病人的手术时间、术中出血量、收获淋巴结数量、术后肠蠕动恢复时间、术后排气时间、术后并发症等。结果通过经食管裂孔途径,"以食管为中心按腹侧→背侧→两侧的清扫次序"实现了No.110、No.111、No.112淋巴结的确切清扫,淋巴结转移发生率No.110为6.25%(2/32),No.111为9.38%(3/32),No.112为9.38%(3/32)。无术中副损伤发生。术后出现胸腔积液21例,胰瘘7例,腹腔感染1例以及吻合口漏1例。结论通过经食管裂孔途径,"以食管为中心按腹侧→背侧→两侧的清扫次序"对AGE病人进行下纵隔淋巴结清扫是安全可行的。