护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错,在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应改进措施,以期减少医患纠纷的发生。     

护理记录书写中存在的问题与对策

国务院《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》将护理记录纳入了患者有权复印和复制的客观材料的范畴,明确了护理记录是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是制定责任的重要依据^[1]。规定了病历是医患双方举证的依据。因此,护理记录成了处理医疗事故的重要文书。     

探讨护理记录中潜在的法律问题及管理对策

人们在追求高质量生活的同时,对享受医疗护理服务提出了更高的标准和要求,因此多种因素引发的医患纠纷呈明显上升趋势,而在医患纠纷处理过程中,作为举证资料的病案越来越受到医患双方的重视,特别是2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,因而提高护理记录的质量,防范护理纠纷越来越重要。如何在病历书写特别是护理记录中注入法律意识,使护理记录适应新形势的要求,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现就本院护理记录中潜在的法律问题探讨如下。     

护理记录书写中存在问题的探讨

我院自2002年11月开始书写一般患者护理记录，通过每周对在架病历抽查，每月对归档病历检查，从中体会到部分护理人员对书写的具体要求认识不足，记录中存在着各种问题。现将一般患者护理记录质量管理中个人的粗浅认识介绍如下，以便以同道们共同探讨。     

护理记录存在的问题及应对措施

目的探讨临床实施护理记录后存在的问题及应对措施.方法对问题进行客观分析,增强法律意识,提高对护理记录书写认识的重要性,强调提高护士的综合素质.结果护理记录中存在的把"医嘱内容转抄到护理记录,"量"的概念不具体,字迹不清晰,重点不突出等.结论护士在不断提高专业技术水平的同时,还应注意综合素质的提高.     

护理记录书写存在的问题及应对措施

目的探讨护理记录书写中存在的问题及防范措施.方法采用回顾总结分析的方法.结果护理记录存在的问题有,错字、字迹不清楚和涂改现象;缺乏客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及连贯性;记录自相矛盾或与其他医疗文件记录不一致;护理记录偏重医疗内容;量化客观数据漏记或内容不具体等.措施加强法律知识的学习;简化护理文件书写;重视环节管理,纳入绩效考核;加强专业知识的培训,提升护士业务素质等.结论护理记录由于各种原因经常存在这样或那样的问题,尤其是基层医疗单位,是临床护士和护理管理者必须关心和重视的问题,作为护士应努力学习,不断提高自己的知识水平、法律知识和意识,认真做好护理记录,作为医院的护理管理者科室护士长和护理部应重视护理记录书写质量,做好培训和日常监督管理,作为医院领导者应重视护理队伍建设,增加临床一线护理人员数量,提高临床一线护士待遇,确保护理质量.     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

降低护理记录书写不合格率

引入品管圈活动,遵循PDCA循环,改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%,圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

《医疗事故处理条例》的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求。临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施。因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节。现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下。     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

浅谈护理记录的书写

现在护理记录的书写还处于初级阶段,它是随着当前的护理学的发展而诞生的。一般护理记录单是住院病理的一部分,根据卫生部、中医药管理局公布的《病理书写基本规范》试行的规定,一般护理记录的定义是：护理根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。     

护理工作中潜在的法律问题与对策

随着我国法制的健全,人们法制观念日益增强,公民自我保护意识越来越强,加之新的<医疗事故处理条例>实行举证责任倒置,使医疗护理工作中碰到的纠纷、涉及到的法律问题越来越多.面对现状,规范行为,寻求对策,减少纠纷,依法维权,已成为广大护理工作者探索与研究的重要课题.学习有关文献,概述如下:     

护理工作中潜在的法律问题与对策

目的分析护理工作中潜在的法律问题,探讨解决问题的对策。方法对存在的法律问题和防范对策进行总结。结果护理纠纷减少。结论护理人员必须增强法律意识,用法律法规规范护理行为,维护护患权益,减少护患纠纷。     

护理工作中潜在的法律问题与对策

目的分析护理工作中潜在的法律问题,探讨解决问题的对策。方法对存在的法律问题和防范对策进行总结。结果护理纠纷减少。结论护理人员必须增强法律意识,用法律法规规范护理行为,维护护患权益,减少护患纠纷。     

对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析

表2相关法律知识来源及希望获取法律知识的途径(n=108)危重患者护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对危重病人治疗、抢救过程及护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件。危重患者护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,直接影响到医师观察诊疗效果、调整抢救及治疗方案,同时也是衡量护理质量高低的标志。规范书写危重患者护理记录不仅可为诊疗和护理提供客观依据,而且可减少或避免医疗护理纠纷的发生。本文是在《医疗事故处理条例》颁布后就护理人员对危重患者护理记录相关法律问题的认识程度,以及在护理记录中存在的问…     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。     

护理记录实施中存在问题分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高护理记录书写质量，该文就武汉市第三医院护理记录书写中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。     

精神科护理记录常见护理问题及干预措施

通过对精神科护理记录书写过程中存在的护理问题进行归纳,总结,提出相应的干预措施,提高护理文书书写质量,有效预防医疗事故的发生。