106份护理记录书写的缺陷分析及对策

护理记录是患者住院病历的重要组成部分，它反映了患者在整个住院期间的治疗、护理、病情、心理状态等变化。随着《医疗事故处理条理》的实施，法制日趋健全的今天，为护理记录赋予了新的内涵并使其成为医疗纠纷诉讼中的重要依据。我院将出院病历进行全面质量控制，现针对106份有缺陷护理记录进行分析，并提出对策如下：[第一段]     

护理记录书写质量缺陷的原因分析及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。     

护理记录缺陷分析及管理对策

自[医疗事故处理条理]颁布实施三年来，不乏因护理记录缺陷而引发的纠纷存在。为及时总结教训，积累经验，纠正造成护理记录缺陷的主客关因素，笔者集合书写规范，针对记录缺陷，在认真分析的同时，总结提出管理对策，以供同行借鉴。     

浅谈规范护理行为，完善护理记录的方法

随着新的医疗事故处理条例的颁布实施，实行了医疗侵权诉讼举证责任倒置，医疗机构和医护人员将承担更大的责任。而护理工作是医疗活动的重要组成部分，一旦发生纠纷，再完善的处理方法也不如防范与未然。因此，作为护理工作者在护理活动中就必须及时发现问题，采取有效措施来规范护理行为，加强护理质控，防范护理纠纷。     

护理记录缺陷分析与应对策略

目的:为了规范护理记录,避免和减少因护理记录缺陷而引起医患纠纷.方法:采取随机抽查1120份归档病历和现病历,通过对目前存在的客观性缺陷、真实性缺陷、准确性缺陷、及时性缺陷和完整性缺陷进行回顾性分析.结果:了解护理记录中易出现的书写缺陷,熟悉避免缺陷的应对措施,有利于护士不断规范自己的行为,提高护理质量,为正确施冶、施护提供有力的书面证据.结论:应重视护理记录,促进护理工作不断改进.     

规范护理记录书写与医疗纠纷防范

对护理记录书写中存在的医护记录相符性差，记录书写欠及时准确、不完整，记录内容泛化，无连贯性及无护理效果评价，不能体现护理行为，有涂改现象等现存问题进行客观分析。加强法律知识的学习，提高自我保护意识，加强医护沟通和护理记录书写的质控，保证护理记录书写质量，预防、减少医疗护理纠纷的发生。     

护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

常见临床护理记录存在缺陷与干预

临床护理记录是病历的重要组成部分,是患者住院期间病情变化、特殊检查、治疗情况、病情的转归及护理过程的客观反映,它记载着护理活动的实践过程,是综合衡量患者从入院到出院全过程护理工作质量高低的标志.随着<医疗事故处理条例>的颁布和"举证责任倒置"的实施,护理记录作为客观病历,是医疗事故和纠纷争议中索要的重要资料之一,是医方举证的重要法律依据.     

产科护理记录书写缺陷分析与对策

抽取产科病历200份,按时间先后分为学习前及学习后各100份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较产科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P<0.05)。提示加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。     

护理记录缺陷分析及防范对策

随着科学的发展及社会的进步，患者的法律意识和自我保护意识不断增强。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印的内容之一。因此，规范文书书写，做到既符合患者客观病情记录，又可作为法律的依据，显得尤为重要。我科2005年-2007年通过对科室护理记录缺陷进行总结、分析，寻求科学可行的防范措施，护理记录缺陷逐渐下降。现总结如下。     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任心,同时也是实行“医疗纠纷举证责任倒置”中重要的法律依据。而在实际工作中,由于护理工作在我国各地等级医疗机构目前均存在静脉输液治疗量大,护理人力资源相对不足,     

新时期规范护理记录与防范医疗纠纷的探索

随着<医疗事故处理条例>、<病历书写基本规范>(下称规范),2002年9月1日实施以来,医疗卫生环境发生了重大变化,护理记录作为护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反应,已不仅是诊疗所需的依据和衡量护理质量的标准,也是<医疗事故处理条例>所规定的法律依据.面对这种局势,护理记录从内容到形式都面临许多新问题和严竣考验,如何完善和规范护理记录,加强医护交流,提高法律意识,防范医疗纠纷有待同道们共同探索.     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

护理文书书写常见问题分析及防范措施

护理文书是病历的主要组成部分。2004年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《临床书写基本规范试行》中非常明确地肯定了临床护理书写的法律地位。同时,护理文书及时、客观、真实地反映了患者住院期间的整个护理过程和病情转归情况。因此,为了进一步提高护理文书的书写质量,防范医疗和护理纠纷,我     

内科病案中危重患者护理记录缺陷分析

随着《医疗事故处理条例》的颁发和实施,危重病人的护理记录缺陷问题成为引发医疗纠纷的原因之一,为了提高书写质量,降低医疗纠纷的发生率,对危重患者护理记录中的缺陷进行统计分析,并提出了干预措施。     

2160份出院病历护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范》对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]