850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

100份护理文书的缺陷原因分析与对策

随着医疗纠纷案件举证责任倒置以及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施，医患双方法律意识和维权意识日益增强，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文书是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，通过组织护士长每周深入科室抽查病历，查对患者，分析缺陷原因，提出对策。现报告如下。     

护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

县级医院护理记录存在缺陷与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护士书面沟通的一个重要渠道，它是临床护理工作的重要组成部分，是医生获得病情的第一手资料，是医生明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。病历和护理记录均属合法医疗文献资料，特别是“举证倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理记录的书写提出了更高的要求，为提高护理记录书写质量，保护护士自身利益，减少医疗纠纷，本文就县级医院护理记录存在的缺陷及对策进行讨论。     

护理记录存在的问题及对策

目的 报道护理记录中存在的问题，分析原因，主动干预，避免医疗纠纷。方法 组织学习《病历书写基本规范（试行）》及《医疗事故处理条列》的有关规定，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；建立《护理文件质控本》和《周三护理记录点评本》，分层把关，全层控制。结果 增强了护理人员的法律意识和自我保护意识，避免了医疗纠纷，提高了医疗护理质量。结论 护理记录的改进对策能有效地预防医疗纠纷的发生。     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

新形式下护理记录缺陷与防范

随着《医疗事故处理条理》及《病历书写基本规范（试行）》的实施，护理记录成为病历的重要组成部分，它不仅记载着医疗机构及医务人员医疗活动的实践而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。同时，又对发生医疗事故时作为记录医疗护理行为和过程的病历，具有重要的举证作用。为适应新形势，分析现阶段护理记录中的缺陷及原因，探讨对策与方法。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

外科护理文件缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录^[1]。2002年《医疗事故处理条例》中明确了护理记录是病历重要组成部分,是患者有权复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据。护理文件书写缺陷成为医患纠纷的一个特殊环节，     

新形势下护理记录缺陷分析及管理思考

护理记录属于病历的组成部分之一，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后。医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，为适应新形势，迎接病历公开对护理学带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对1475份护理文件进行质量检查，分析现阶段护理记录中的缺陷并探讨缺陷的成因与管理。     

护理文件书写中潜在法律问题分析与对策

随着医学知识和法律知识的普及，人们的法律意识不断提高，病人用法律衡量医疗护理行为和结果的维权意识不断增强。自2002年9月1日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来．医疗纠纷诉讼明显上升。医疗文件作为考察医院管理水平和医护质量的重要依据．是记录医疗行为和医疗过程的原始资料，也是医疗事故鉴定中需要提供的重要文书资料。从法律角度讲。     

手术护理记录缺陷及防范措施

随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷中作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。手术护理记录单作为病历资料的一个组成部分，记录了患者在手术期问护理的全过程，在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。下面对我院护理病历检查中发现的手术护理记录缺陷进行分析并提出防范措施。     

强化护理文书的规范性是提高护士法律意识的保证

《医疗事故处理条例》的实施，举证倒置的实行，使医护人员感到风险和压力越来越大。在医疗事故争议中，病历成为医患双方关注的焦点，在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色。护理记录是病历的组成部分，是随医疗病历共入病案，具有很强的法律效应，特别是危重病人的护理记录，更是判定医疗责任的重要依据之一。     

中医护理记录单书写质量控制

护理记录单在2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》中被纳入随病历到病案室归档，具有法律效应。记录了护理过程的护理记录单在医疗事故和纠纷的处理中具有重要法律意义。认真、准确、及时地做好各项医疗护理记录，既维护了病人的权益，也保护了医生、护士自己的利益。医院在保障医疗护理的安全，防范医疗事故和医患纠纷的发生，提高诊疗护理技术水平，实现可持续发展的同时，加强对各项医疗护理记录的有效管理和日常监督工作很重要。由于护理记录单书写能反映出医护质量水平，     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

书写护理记录单存在的问题及对策

通过对1例在医院自杀案例的分析，引发一系列思考：随着广大人民群众的法律意识的提高，护理安全问题所导致的纠纷日渐增多，护理差错已成为护患纠纷的主要原因。《医疗事故处理条例》规定护理记录是病历的组成部分，作为举证护患双方的证据。对454份护理记录单分析，在临床工作中常出现护理记录不及时，漏记、错记、补记、涂改、代签名以及医护人员记录不一致等现象。由于护理记录的缺陷和医护记录的矛盾性，一旦发生医疗纠纷，容易使医院处于极其被动的状态，导致举证失利，甚至败诉。对护理记录找出的问题采取相应管理对策以保证护士及病人的安全。     

护理文件书写中潜在法律问题与对策

随着医学知识和法律知识的普及，人们的法律意识不断提高，病人用法律衡量医疗护理行为和结果的维权意识不断增强，自2002年9月1日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来，医疗纠纷诉讼明显上升。医疗文件是考察医院管理水平和医护质量的重要依据，作为记录医疗行为和医疗过程的原始资料，也是医疗事故鉴定中需要提供的重要文书资料。从法律角度讲，     

护理记录书写中的缺陷分析及防范对策

护理记录是病历的1个重要组成部分，是护理人员对病人住院期间的病情观察和实施护理过程的客观记录，是重要的法律文书。近年来，随着我国医药卫生体制改革的不断深化，法律法规的不断完善，广大群众自我保护的意识也在不断增强，《医疗事故处理条例》关于医疗事故的界定和对病人权益的明确，以及“举证倒置”政策的出台，成为医院和患者自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写则是成为医疗纠纷处理中的重要依据。鉴于其重要性，我院从护理病历正式归入病案以来，一直实行全程质量控制管理，但终末质量检查中仍发现其存在的问题与缺陷，现将常见缺陷分析报告如下：     

基层医院护理记录存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》的出台，既是保护患者合法权益、维护医疗秩序的文字依据，又是规范医疗护理行为、防范医疗事故、保障医疗安全的法律条文。《医疗事故处理条例》中将护理记录从以前的只是衡量住院病人护理质量的依据，提升为医疗纠纷举证倒置的法律依据，这对于护理工作者来说，     

护理记录缺陷存在法律问题分析及对策

随着《医疗事故处理条例》颁布以及《病历书写基本规范实施细则》、《医疗护理技术操作常规》下发,患者维权意识的增强,对医疗护理工作提出了更高的要求,患者投诉呈上升趋势。因此在医疗护理过程中,护理记录的书写质量,规范护理记录书写标准,完善护理记录控制制度非常重要。因为护理记录是护理人员对患者住院期间的整个护理过程的客观记录,是医疗纠纷的重要法律依据,对护理记录中存在缺陷进行分析并采取相应措施是势在必行的。