护理不良事件原因分析及管理对策

通过对护理不良事件进行分析,其发生原因主要归纳为：部分护理人员能力低、资历浅、执行力欠缺;医院在护理工作高峰时段、重点时段管理不到位、对高风险科室重视不够以及人力配置不足等。为此提出了护理管理对策,包括营造良好的医院安全文化氛围、构建有效的护理不良事件上报系统、掌握科学的护理不良事件分析方法、加强护理质量监控、改善护理人员配置及加强护理人员培训等。为创造安全和谐的医疗环境奠定基础。     

护理不良事件原因分析及防范对策

目的通过对护理不良事件进行原因分析,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保证护理安全。方法对本院2012年~2013年发生的119例护理不良事件进行回顾性分析。结果 119例护理不良事件中,压疮居首位,给药错误占第二位,跌倒/坠床占第三位,因输液治疗而导致的护理不良事件居第四位;N1级护士发生护理不良事件的概率较高,工作量大的科室发生护理不良事件的概率高,A班出错率高。结论以人为本,创建无惩罚性的护理安全文化,关注护士身心健康,加强流程管理,落实核心制度,强化安全教育与管理,合理配置护理人力,能有效预防护理不良事件的发生。     

54例护理不良事件原因分析及防范措施

目的探讨54例护理不良事件的原因及防范措施。方法根据登记资料统计,调查3年来护理不良事件发生情况,分析导致护理不良事件的原因。结果发生护理不良事件54起,其中给药缺陷10例,管路滑脱8例,跌倒8例,压疮5例,坠床4例,自杀4例,液体外渗4例,烫伤2例,电光性眼炎2例,投诉2例,其他5例。结论护理工作中易发生护理不良事件,应采取针对性防范措施。     

儿科护理不良事件的原因分析和防范措施

目的通过回顾性分析护理不良事件发生的原因,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患儿安全。方法对2013年本院儿科发生的72例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件中发生率较高的分别是给药错误、转抄及执行医嘱错误、跌落。护理工作年限在3年以内的护士发生不良事件概率高。结论实施以人为本的护理柔性管理,加强护士培训、完善工作流程、优化人力资源组合,可防范与减少不良事件的发生。     

210例护理不良事件原因分析及对策

目的通过对210例护理不良事件进行分析,查找不良事件发生的原因和特点,针对其采取防范措施,以期减少不良事件的发生。方法对某三级医院2008--2010年上报的210例护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因及特点。结果工作5年内的护士不良事件发生率最高,占54．76％,低职称的护士不良事件发生率高于高职称护士;不良事件发生的类别居前4位的依次为给药错误,占34．8％;非计划性拔管,占18．6％;跌倒／坠床,占15．2％;压疮,占14．8％。不良事件发生的主要原因居前4位的依次为评估不足,占42．4％;查对错误,占29．0％;未执行操作规程,占15．2％;宣教不到位,占8．1％;给药错误、非计划性拔管、跌倒／坠床的发生在一天内不同时间段发生情况,差异有统计学意义（x2分别为25．054,17．833,20．875;P〈0．01）,其中给药错误主要发生在8：00—11：00、14：00—17：00,非计划性拔管主要发生在1：00—5：00,跌倒／坠床主要发生在18：00—22：00;压疮的发生在一天内不同时间段发生情况,差异无统计学意义（P〉0．05）。结论护理管理者要重视对不良事件的分析,树立护理人员的安全意识,合理配备人力,加强重点人群的培训,加强重点时间段的管理,查找根源,制定有效措施,营造安全的工作环境,全面防范护理不良事件的发生。     

肾内消化科护理不良事件原因分析及防范措施

护理不良事件的发生严重影响护理质量,是威胁患者安全的极大隐患。通过收集我科2012年1月到2014年12月期间发生的26起护理不良事件,进行讨论分析发现护理工作中的不安全因素,探讨有效防范措施,将护理不良事件的发生率降到最低,保障患者安全,是病区护理管理中的重要组成部分。     

14例护理不良事件原因分析与护理对策

总结了我科2015年发生的、无惩罚原则支持下、主动上报的14例护理不良事件,分析其原因主要包括意外拔管、查对不严、给药错误、输液穿刺意外、导管堵塞、护理带教不严、患者自杀和意外跌倒。认为有效措施能降低护理不良事件发生率,具体包括严格执行护理核心制度,加强健康教育,认真履行岗位职责,严格遵守护理操作规程,加强实习生带教和低年资护士的教育、培训和管理,加强风险管理意识和防范能力的培训,注重患者的心理护理。     

65例护理不良事件发生的原因分析及对策

目的通过对65例护理不良事件进行研究分析,探讨造成护理不良事件的原因及防治策略。方法回顾性分析本院2013年6月~2015年5月各科通过上报护理部所记录的护理不良事件65例,记录不良事件类别、单日24 h发生时段、导致事件发生护士级别、工作时间段及对患者造成损伤分级。结果临床护理不良事件中发生率占前四位的是管道脱落(24.61%)、输液相关(18.46%)、压疮(15.38%)、错误或忘记执行医嘱(9.23%);导致护理不良事件的护士工龄以5年以下最多,占66.15%;单日不良护理事件最易发生时间段为13∶01~22∶00,占53.85%;本文65例护理不良事件中,造成患者损伤0级17例(26.15%)、Ⅰ级41例(63.08%)、Ⅱ级4例(6.15%)、Ⅲ级2例(3.08%)、Ⅳ级1例(1.54%)。结论临床护士应严格掌握护理守则及执行护理制度,规范护理操作,并对每周护理错误事件进行研讨及学习,增加护士工作信心,实时改进护理管理思想及制定预防措施,整体提高患者住院期间护理质量,可有效降低护理不良事件发生率。     

32起护理不良事件原因分析与管理对策

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策.方法 对发生的护理不良事件进行回顾性分析.结果 查对方法不正确,未执行查对制度及口服给药原则导致的护理不良事件占首位.结论 必须强化制度的落实,重视细节管理,重新设定医嘱查对方法,更改排班模式,做好全方位的教育培训,给予护理人员更多的关爱才能真正预防护理不良事件的发生.     

常见护理不良事件原因分析及对策

目的:探讨护理不良事件发生的原因,并提出相应的解决对策,为患者安全及减少护理风险提供理论依据。方法:回顾性分析我院2009年3月～2011年6月护理系统上报的206例护理工作中的不良事件,对不良事件发生的原因进行分析。结果:206例护理不良事件中,患者安全管理方面52例,占25.24%;护理制度执行方面105例,占50.98%;后勤保障方面49例,占23.79%。结论:为进一步提高护理服务质量,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强护理安全监控机制,提高护理人员的评估能力,健全后勤保障部门体系。     

儿科护理不良事件发生情况的原因分析

目的:统计住院患儿护理不良事件的发生率,分析住院患儿护理不良事件发生的原因。方法:采用回顾性研究,对某三级甲等专科医院2010年1月至2012年9月上报的172例不良事件进行分析。结果:儿科护理不良事件每百张床年上报率为10.41%;不良事件的种类及所占比例主要为:坠床/跌倒41例(23.8%),液体外渗28例(16.3%),给药错误26例(15.1%);不良事件的级别主要为未造成后果事件(60.5%);不良事件的高发时段为8:00-11:59,高发年龄段为<3岁(45.9%);工作时间<3年的护士值班期间不良事件的发生率最高(41.9%)。结论:护理管理者应根据儿科护理不良事件发生的原因采取有针对性的护理措施,以降低不良事件的发生率,提高医疗护理质量,确保患儿住院期间的安全。     

43例护理不良事件的原因分析和防范措施

目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。     

某三级甲等医院护理不良事件发生情况分析

目的：通过对护理不良事件的发生时间、类型及原因进行分析,提出改进措施,以预防和减少不良事件的发生。方法对某三级甲等医院2013年上报的210例护理不良事件进行回顾性分析,统计护理不良事件的类型、原因、不良事件高发的时间段等资料。结果不良事件高发的主要时间段集中在7：00—8：59和10：00—10：59,占28.57%;交接班前后、上午班、下午班及晚班是不良事件发生的高峰期。结论护理管理者可调整当前护理排班模式,减少护理人员交接班次数,提高护理人员业务水平熟练程度,以期减少护理不良事件的发生。     

护理不良事件的发生原因及防范措施

目的减少和避免护理不良事件的发生,制定有效的防范措施。方法制订护理不良事件登记表,建立护理不良事件管理制度,规范科室管理,加强对护理人员的培训,落实各项规章制度。结果护理管理者认真查找护理工作中的不安全因素,排除隐患,防范于未然,提高护理质量。结论针对护理不良事件规范管理,加强了护理人员责任心和安全防范意识,保证了病人的安全,提高了护理质量。     

59例护理不良事件原因分析及防范对策

目的总结59例护理不良事件发生的原因及防范对策。方法收集本院2011年的59例护理不良事件,分析比较不同资历护理人员出现的差错及护理不良事件的原因。结果护理不良事件的发生与护士的资历有关,主要原因是护士未认真执行查对制度、低年资护士预见能力低（P〈0．05）,比较差异有统计学意义。结论护理管理者必须加强护士管理,对护理人员进行相关知识的培训;加强护理规章制度的落实及执行;加强前瞻性护理评估,提高护士预见能力;改进医嘱查对流程;加强各项专科操作的相关环节;培养护理人员严谨的工作态度和工作作风,从而减少护理不良事件的发生。     

门急诊护理不良事件原因分析及其对策

目的:通过对门急诊护理不良事件发生原因的分析,提出减少或杜绝不良事件的对策。方法:回顾性分析我院门急诊2009年1月至2013年12月期间发生的护理不良事件的临床护理资料。结果:护理不良事件的发生与护士安全风险意识、核心制度、管理与培训力度、告知义务、护理操作行为等有关。结论:建立护理不良事件报告制度,规范操作流程,严格执行核心制度,履行告知及加强培训及管理是减少与杜绝护理不良事件发生的重要措施。     

基层医院护理不良事件原因分析及对策

2007年1—12月,我院护理部对上报的79起护理不良事件进行分析,从管理的角度提出防范措施。现报告如下。     

SHEL模型在护理不良事件原因分析中的应用

<正>护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件,包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件[1,2]。20世纪末,日本医疗事故委员会提出了SHEL模型,认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响,包括软件部分(soft,S)、硬件部分(hard,H)、临床环境(environment,E)、当事人及他人(litigant,L)。国外研究将     

我院2010年度护理不良事件的分析及对策

护理不良事件指在护理工作中出现的,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故〔1〕。安全是患者在院最基本的需求,也是保障和提高护理质量的关键。如何提高服务质量,减少医疗护理不良事件的发生,已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文     

SHEL模式在神经内科护理不良事件原因分析中的应用

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的应用效果,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2014年1月~2016年12月本院神经内科发生并主动上报至护理部的66例护理不良事件进行回顾性分析。结果 66例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共63例,占95.5%;与护理工作场所及设施有关的6例,占9.1%;与临床环境有关的20例,占30.3%;与当事人及他人有关的36例,占54.5%。结论应用SHEL模式可全面分析不良事件的根本原因,临床可据此制订相应管理对策,如加强培训、提高护士业务素质和能力,加强沟通与健康宣教,完善硬件建设和工作流程,从而有效降低不良事件的发生率,确保护理安全。