浅谈电子病历应用中的复制问题

病历复制是指用电脑书写病历的过程中出现将以前有相同情况的病人病历复制后再少量修改的现象。有时会出现相同疾病的几位病人 ,其入院记录和手术记录完全一样 ,甚至连姓名及年龄等也忘记更改的现象 ,严重影响了病历的质量 ,也容易引起不必要的医疗纠纷[1] 。现就复制发生的原因和如何解决进行探讨。一、病历复制的原因(一 )医师的主观原因 :传统的医疗观念使医生感觉治病救人与书写病历并没有直接的关系 ,作为医生主要是追求高超的医术。这种思想直接导致了医生对病历书写的不重视。同时 ,随着医疗市场的发展 ,繁重的工作量使医生在书写病…     

繁琐的病历让人心烦

住院医生快三年时间，工作中最烦写病历，常常想把写病历的时间多看看病人、观察病情、多交流．可能会有更好的医疗效果。因为许多慢性疾病对手一般尤其是文化层次不太高的病人还需要医生多与其进行宣教，让他自己懂得需要注意的东西．懂得保养。倒不是说病历不重要，在书写病历过程中其实还是能发现自己在思维上的欠缺．     

实施电子病历，大力促进医院信息化建设

目前，医院信息系统已由管理信息为主向以病人信息为中心的方向发展，计算机更多地参与临床医疗工作，如辅助医生的病历书写、各种检查申请与结果的传递、病案信息的检索与提取、远程医疗和远程教学等，以上直接对病历电子化提出了要求，因此电子病历是医院信息管理的发展趋势。     

浅析门诊医生工作站与医疗一卡通系统

门诊医生工作站是门急诊医生实现对门急诊病人信息(病历)数字化管理的计算机软件系统。该系统对医生在诊室的业务行为进行管理，主要处理病人就诊的详细信息，又是门急诊病人信息的主要提供者，其首要目标是服务于门急诊医生的日常工作，减轻门急诊医生书写工作量，规范门急诊医疗文书，实现门急诊病历电子化，同时提供各种辅助工具，以促进门急诊医生诊治水平的提高。     

病历书写存在的问题及对策

病历书写是临床医生的一项基本功.其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平,敬业态度;同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据,特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定.当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历.这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用.同时也对病历书写提出了更高的要求.现根据《广东省病历书写规范》要求,随机抽查我院2006年出院病历1342份分析如下;     

病历迟报漏报的原因与对策

病案管理对提高医疗质量和控制医疗事故有着十分重要的意义。加强病案管理,有效杜绝或减少病历迟报、漏报现象势在必行,本文就这一问题作一些浅谈薄识。一、迟报、漏报的原因:1随着卫生事业改革,医疗行业间竞争日益激烈,医院向着经济化方向发展,经济效益为人们所热衷,而病历的特殊性决定它不能直接创造经济效益,从而被挤入经济盲区而倍受轻视。2二级以下医院多面对农村,月季发病不均衡,医师分管病人多,大部分时间和精力用于诊疗工作,无暇顾及病历的书写与整理,对住院时间短或病情简单者更不予重视,从而造成病历漏报。3个别医护人员为使其亲…     

提高住院病历书写质量的措施及效果评价

病历是反映医疗质量的重要资料，病历书写是每一个医生的基本技能之一；讲提高医疗质量就离不开提高病历质量。通过总结提高住院病历书写质量的方法，采取“讲、查、评”等综合性管理措施有效地提高住院病历书写质量。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

“智医助理”系统 基层医生的好帮手

正社区卫生院是基本医疗服务体系的网底,承担着基本公共卫生服务、家庭医生签约服务和基本医疗服务等工作。我辖区设有1个中心、2个卫生服务站和17个村级卫生室,每天接诊病人、书写病历是基本工作。但由于部分村级卫生室的医生年龄结构老化,病历书写规范性较差,曾经进行过的中心集中培训,效果也不甚理想,故从2020年8月开始,市卫健委联合科大讯飞公司推出了"智医助理系统",系统的使用彻底解决了这一烦恼。     

提高病历档案书写质量适应医疗保险制度改革

1病历档案质量与医疗保险病历记录了疾病发生、发展及转归的过程,是病人在医院诊治期间的全部医疗档案,也是医院各临床科室及医技科室治疗病人的基础资料。由于病历档案的客观性、真实性及法律的证据作用,病历已成为解决医疗纠纷的重要依据之一。在我国现实社会中,医疗费用的支出存在着多种方式,病人在医疗机构就诊后,病历档案就自然成为病人及家属向单位、集体或保险公司等部门寻求医疗保障及经济利益的重要法律依据。因此,提高病历档案书写质量,适应医保制度改革不仅是医务工作者的需要,也是广大人民群众的共同愿望,关系到医患双方的切身…     

强化法律意识提高病案质量

电子病案的使用为临床一线的医护人员提供了方便快捷的工具，有效地提高了医生的工作效率，然而由于受技术手段限制、管理措施跟不上等原因，出现了复制病历张冠李戴、不按时限要求完成病历书写内容等问题，为医疗纠纷的发生留下了隐患。建立有效的病案质量管理办法，加强各个环节的质量监控，确保病案资料的科学性，是提高医疗质量、加强医疗安全、保障病人利益的有效手段。     

眼科护理病历书写体会

目的总结我科护理病历书写内容和方法,提高护理病历书写的质量和护理人员业务素质,为病人提供优质服务。方法针对护士平时书写护理病历存在的问题,对照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求,结合专业知识、专科护理常规采用个别和集体进行培训的方法。结果整体护理病历书写内容客观、真实、及时、完整。结论抓好护理病历书写质量关,不但能杜绝潜在的法律责任问题,而且能在不断提高护理文书书写的同时提高整体业务素质,促进护理质量管理和医疗管理水平的提高。     

用计算机采集病历

由于日益增多且复杂的医学信息,加之人工书写病历的不完善、有效时间分配间的不协调等都需要病历采集的计算机化。在推广前,医生们应了解这一系统的指征、效果和可能出现的问题。部分或全部病历的计算机化指征需要医生事先提出,如对生活方式的建议,按系统约定改进,提供诊断的方法,协助非医务人员也能做出诊断等。病史可由病人自己、中间协助人员、公卫专业人员或医生进行输     

病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

网上病历的质量现状分析

经对医院网上的在院病人病历的调查分析发现，网上病历存在一些问题，表现是不适当的复制，不能按时限要求完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性，准确性降低，失去了病历在医，教，研，法律，医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对网上病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量实时监控管理办法，加快结构化电子病历的研究和利用是改善现状的关键。     

构建和谐的HIS制度模型

医疗信息发展到今天，不在一个孤岛，它与相关保险等行业数据共享融入整个患者治疗流程，问题发现通过软件升级和各方数据接口来应付协作，HIS反映不出医疗质量水平，HIS体现不出办院的规章制度，那么直接或间接地会影响临床服务以及直接干预临床管理。今天医疗信息服务更需要是人性化，更专业规范化。简单地数据采集、存储、报表、共享缺乏办院感觉，要使医疗信息体现是医用，那就是HIS-ERC电子病历也要遵守质控、逻辑、约束、反馈、提交，电子病历回归在三级病历管理上，HIS系统方便在人力资源参与，明确三级医师负责制和三查七对护理上来抑制HIS模型，书写模型建立在HL7V3标准消息传递RIM模型基础。如何构建以病人为中心的和谐化服务。用卫生行业经典的规章制度移植HIS系统内部，规范医疗行为。     

宁夏某县级医疗机构住院病历行为分析

[目的]通过分析住院病历质量与医生背景之间的相关性,找出住院病历存在的问题,并制定改进措施。[方法]采用Spearman相关分析及LSD检验法对医生背景与病历质量之间的关系进行检验。[结果]样本病历的得分均高于90分,甲级病历的书写质量较好;住院病历存在不同程度的缺陷,病历病程记录缺陷最多;医生背景与住院病历存在相关关系,男性医生病历书写质量高于女性,本科学历医生病历书写质量高于大专学历医生,而医生职称与病历书写质量之间的相关关系无统计学意义。[结论]该医疗机构住院病历质量管理方面还存在较多问题,内涵质量有待提高,应该加强教育培训,强化住院病历质量,提升医院医疗质量水平。     

我们是如何抓病历书写质量的

我院是一所拥有830张床位的综合性医院,担负着医疗、教学、科研等方面的繁重任务。文化大革命以前,我院有一套完整的病历书写规范和制度,病历质量较高,促进了医疗质量的提高。但在十年浩劫中,病历书写,不能准确反映病人客观情况,使医疗质量、教学质量、科研质量也受到了一定的影响。粉碎“四人帮”以后,我院建立和健全了以岗位责任制为中心的各项规章制度,病历书写制度也随之恢复和健全了。医院在制订医疗计划和培干计划时,就把病历书写正规化作为住院医师学习和提高内容之一。每次医疗检查也把病历书写质量作为重要的内容。经过两年多的努力,我院的病历书写质量已有显著的提高。我们的具体做法如下:     

城市社区卫生服务中心电子病历系统优化服务环境探讨

构建了城市社区卫生服务中心基于优化服务环境的电子病历系统,并依托医生工作站,实现门诊医疗服务信息一体化.此系统在5个方面优化了门诊医疗服务环境:①各项医疗服务流程实现电子化操作,提高了工作效率和服务质量;②电子病历模板的使用减少了医生书写病史的时间,提高了问诊和检查时间;③通过LIS、PACS及心电系统等,可以查阅病人检验结果和影像诊断资料,掌握病人健康状况;④通过诊疗记录子系统,可以调阅病人既往病史的电子记录,了解疾病控制情况;⑤通过医联共享子系统,可以获得病人在“上海医联”机构就诊的病历记录,了解病人的疾病程度,以便制定治疗方案.电子病历系统的开发与应用,既提高了全科医生的诊疗水平,又为病人提供了良好的医疗服务环境.