病案首页书写存在的问题与对策

随着计算机在病案管理中的广泛应用，病案首页内容作为主要的原始的数据是医院医疗质量管理、统计数据的主要来源。病案首页的不规范填写，就难以确保医疗质量的正确评价，统计医疗数据的完整可靠和疾病分类的准确无误。病案首页填写质量的好坏，直接关系到医院临床数据保存的完整性、准确性和可靠性。所以，完整地、准确地书写病案首页是确保正确评价医疗质量、统计医疗数据资料的重要基础。虽然全国已有了统一的病案首页的书写标准和要求，但在实际工作中，我们发现病案首页的书写仍存在很多不足，探讨如下。     

网络条件下病案首页缺陷影响医疗数据达标的分析及对策

电子病案信息是衡量医院管理及医疗质量的重要指标，而病案首页的原始信息占医院管理指标的80％以上。因此，病案首页质量控制是医疗质量达标的一个重要环节。我院一些医疗质量不达标，固然有很多原因，但临床科医师责任心欠缺，概念模糊，操作不规范而导致的漏录、错录也是重要原因之一。现将2002-2004年以来我院医疗质量数据不达标的部分原因分析如下。     

把好病案首页填写质量关 是保证统计数据正确的关键

病案是一份医护人员为病人所作的诊疗工作的全过程的记录，也是病人在住院期间享受医疗服务的一份真实记录。而病案首页则反映的是一份病案的概况，涵盖了该病人住院期间基本治疗过程及结果。对整个首页的统计所产生的指标则反映了医院的医疗质量和技术水平。所以，病案首页填写必须真实。作为统计人员有责任也有这个职责，把好病案首页质量填写关，一保证上报的数据真实可靠；二为医院的管理、临床科研、教学、医疗保险、法律提供可靠的数据。     

如何加强病案在医院管理中的作用

病案是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院和卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和交通等伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。所以正确认识病案管理价值，控制病案管理质量，发挥病案应有的作用至关重要。逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求。避免医疗纠纷，开发利用信息资源，积极为医院临床医疗、教学、科研服务，是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。     

医患沟通与知情同意在医疗及病案管理中的作用

《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》中明确规定，医疗机构及其医务人员必须向患者履行告知义务。临床医师履行好告知义务是提高医疗质量及病案质量、降低医疗风险、提高医疗安全的基本工作之一，是在依法履行医师的义务。良好的医患关系是医院自身发展的客观需要，多数医疗纠纷的产生与医患沟通不畅有关。知情同意书是医患沟通的桥梁，是患者知情同意在病案管理中的书面体现。     

病案首页环节质量控制系统的设计与应用

病案首页是一份压缩了的住院病案,是病案信息的综合反映,医疗统计、医疗管理和临床医学研究的原始数据来源,是医疗保险赔付、医疗纠纷处理的重要依据[1-3].为了提高病案首页的终末质量和医疗数据统计的及时性.笔者研发了病案首页环节质量控制系统,旨在加强病案首页书写内容和时限的环节质量控制.     

对住院电子病历质量管理的探讨

电子病历也叫计算机化的病案系统，国际电子病案学会将其定义为：获取、存储处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术。随着现代化医院信息技术的飞速发展，电子病历作为医院信息系统的一个重要组成部分，正在越来越多地应用于各大医院、疗养院，电子病历的应用给临床医疗工作带来了积极的影响，提高了工作效率，实现了资源共享的同时也给住院电子病案的质量管理提出了更高的要求，本文就电子病案的质量管理问题探讨如下。     

病案信息质量管理对医疗质量的管理效果观察

目的 研究病案信息质量管理对医疗质量的管理效果。方法 选择我院 2021 年 4 月至 2022 年 4 月 96 份病案为研究对象。 2021 年 9 月之前的病案信息为对照组,采用传统病案管理方式。2021 年 10 月后所收纳的病案为实验组,采用病案信息质量管 理。每组各 48 例。比较两组的病案管理问题、病案质量管理满意度、病案管理质量。结果 实验组的病案管理问题、病案质量 管理满意度、病案管理质量优于对照组（P<0.05）。结论 病案信息质量管理可有效提升医疗病例信息管理质量,减少病案管 理问题,提高病案质量管理满意度。     

病案医疗及护理书写质量综合监控体会

病案质量是指病案在形成过程中的规范化、标准化的要求。病案质量的高低是衡量医疗质量的基础，是研究发展医学科学、教学能力以及医院管理质量的标志。近几年来，我院逐步建立了病案质量控制网络，对病案质量做到了层层把关，综合监控，使得甲级病案率逐年上升，彻底消灭了丙级病案，病案质量有了明显的提高。我们在对病案质量的管理过程中具体采取了以下几项措施，以加强病案质量的综合监控。     

病案复印中存在问题的探讨

我国2002—09-01开始实施的《医疗事故处理条例》中，第十条明确规定，患者有权复印或复制病历资料。这为患者复印病案资料提供了法律依据，同时也为医院加强管理提出了新挑战。病案是医院和医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一，是一份客观的法律文书。近年来，病案资料的复印越来越多，并出现了一系列问题，对此，科学地管理病案复印，是对患者知情权的尊重和体现，是发挥病案资料社会价值的重要环节，是对病案管理制度的进一步完善。在此，对近几年的病案资料复印中存在的问题进行探讨。     

浅谈病案信息利用与病案质量管理

目的：探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。方法：分析近年来我院对病案质量管理和病案信息的利用情况。结果：病案信息的应用范围及利用度不断延伸扩大。结论：病案质量的高低直接反映出医院的医疗质量和管理水平。     

病案在医院质量管理中的重要作用

医疗质量管理的质量单元是每一份病案，病案是医疗机构对患者实施诊断、治疗过程的文字记录，是医疗质量，学术思想水平的体现。因此．病案是一份客观的、宝贵的、完整的科学资料。从整个病案的作用可以体现以下10十方面的质量情况．     

病案质量管理中存在的问题及改进措施

在现代医院管理中,病案质量是医院管理的重要内容之一,病案质量是医疗服务质量的反映和医院医疗水平的体现。病案作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据,强化病案质量管理是保证医护人员以及患者的合法权利不受侵犯的关键。当前,医院做好病案质量管理,     

护理病案缺陷的分析与对策

运行护理病案的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。它同医疗病案一样是病人病情变化及治疗过程的客观反映，是临床护理工作的重要组成部分，是医疗事故鉴定的重要依据。护理病案质量的高低，直接影响医院的整体护理水平。为此，我院近年来组织专职人员加强运行护理病案检查质量控制，取得良好效果。现总结如下。     

浅谈临床输血相关病案质量

通过分析输血相关病案存在的问题并提出改善方案,来加强病案管理。从输血管理委员会对临床医生加强专业培训;临床输血管理系统增加病案环节质控措施;医院加大监管力度,3方面提高输血相关病案内涵质量,确保医疗安全,减少医疗纠纷。     

浅谈病案管理

随着医学学科的不断发展，病案的重要性日益明显。如何对病案进行科学管理，使病案得到充分利用，是我们急需解决的一个主要课题。病案，既是医疗档案，也属科技档案的范畴，它是医生对疾病作出正确诊断，采取治疗措施，护理人员进行护理等临床实践的原始记录。因此，病案管理也是医疗质量管理的主要内容。它能综合反映医院的医疗、教学、科研的实际水平，同时，也是客观反映着医院的管理水平。为此，根据病案管理的实际情况，如何搞好病案管理工作加以探讨。     

浅谈病案信息管理

病案信息（medical yecord information）是医院信息管理系统的重要组成部分，也是医院管理的枢纽，病案详细记录了医疗过程中的各种参数，它是医院医疗、科研、护理管理的原始记录和历史资料。因此，病案信息也就是患者的诊疗信息，完整的病案信息是考察医院工作质量最直接有效的材料。基于上述原因，如何使医院病案管理从经验管理步入科学管理，充分发挥人工智能及计算机作用，做好信息资源的开发，我院病案室对此采取了一系列管理的措施。     

入院处的病案管理工作

病案管理是医疗质量管理的重要组成部份。随着现代医学的深人发展，病案信息量不断递增，涉及到更多的科室参与记录。因此，病案管理不是一个部门、一个科室的工作，而是关系到全院各科室、各方面的基础质量管理。一份完整的病案，记录着各级医务人员的工作数量、质量、效率、成果，也联系着各级医、护、技、药、管理人员的职责。人院处是护理工作的组成部分，是搞好病案管理的基础环节，其工作质量高低直接影响病案质量。如何进一步提高人院处病案管理质量，结合过去的做法，商讨如下。1明确责任1．1准确填写各种病案资料人院处是病案形成…     

浅谈强化病案管理在提高医疗质量工作中的重要意义

病案管理是医院质量管理的重要内容之一。它的任务是将医院医疗业务工作中产生的大量医疗信息资源进行全面系统的收集、传输、加工、保护和维护，通过对病案资料信息的分析，生成可行性研究依据和有价值的信息，成为全面评估医疗质量、管理水平、业务效率和效益的窗口。随着医学科学技术的发展和人们对医疗保健知识的了解和掌握程度的提高，社会对病案信息资源的需求量不断增大，     

护理病案质量浅析与对策

随着医疗处理条例的颁发，病案质量的要求越来越重要，病案是患者在住院期间诊疗、护理工作的全面记录和总结，是医生和护士共同完成的原始资料，特别是护理资料都属于交付于患方等方面的证据，也是法律的依据，同样也反映了一个医院医疗、护理水平，也是临床教学科研的重要信息。护理文件与护理病案是护理工作及对患者诊治经过、效果等方面的重要资料。护理病案与护理文件书写质量是医院护理管理的重要内容，必须给予高度重视，现阶段我院的护理病案主要是：特别护理记录单、一般护理记录单、医嘱、医嘱执行单、手术护理记录单、体温单、化验粘贴单。笔者从本院2004年1～6月份内科系统6130份病案中抽出1500份病案，对护理质量进行了综合分析。