病案首页中诊断信息存在问题分析

病案在临床教学、科研和医疗管理中有重要作用。而病案首页是病案的重要组成部分之一。为提高病案的书写质量 ,现将我院 10 0 0份病案首页中的有关问题分析报告如下。1　资料来源本资料来源于本院病案统计室近两年的病历首页检查记录 ,按照军队医院病案首页书写规范 ,对 10 0 0份病案首页中的诊断信息进行检查 ,结果发现存在以下问题 (见表 1)。表 1　 10 0 0份病历首页中诊断信息情况统计表诊断类别　　问题类型例数构成比 ( % )门诊诊断繁杂、格式混乱 183 2 4 2 7入院诊断不规范、笼统 14 419 0 9出院诊断排列无序、主次颠倒 1962 5 44…     

提高法律意识加强病历质量管理

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。其质量的高低直接体现医疗质量的水平。2002年4月1日《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释正式施行,规定对医疗侵权诉讼实施举证责任倒置,继之又颁布实施了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规文件,明确要求医疗机构建立病历管理制度,设置专门部门或…     

门诊、急诊及留观病历缺陷分析

门诊、急诊及留观病历的质量控制是医院管理中一项重要的内容 ,病历记录了患者疾病发生、发展、转归及其所接受的各种诊疗服务等情况 ,是医疗、科研、教学、法律鉴定等方面的重要资料[1],也是医院诊疗水平的具体体现 ,现将我院质检的 3 0 0 0份门、急诊及留观病历分析如下。1　材料与方法1.1　资料 :随机抽检我院 2 0 0 0 -0 1～ 2 0 0 1-12门诊、急诊及留观病历各 10 0 0份。1.2　方法 :对上述 3 0 0 0份病历分别进行质量检查 ,寻找问题 ,对其缺陷进行分类 ,分析其原因 ,并提出质量控制方法及对策。2　结果2 .1　门诊病历 :10 0 0份门诊病…     

住院病案868份抽查质量浅析

病案是医疗部门记载病人病情、诊断和治疗方法的实践记录案卷。它体现着医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质。为探讨提高病历书写质量的有效途径，找出病历书写中存在的问题，现将我院1990-1993年抽查的868份病历分析如下。     

护理文书书写现状分析与对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分。它简明地表述了病人的诊断、评价 ,完整地记录了各项治疗、处置 ,及时地书写了病人各时期病情变化、抢救经过。因此 ,护理书写的水平不仅反映护理质量高低 ,也反映医院整体医疗水平。所以 ,护理文书的书写质量也是医院护理管理中的重点任务之一。笔者通过对 18所医院的护理文书质量调查结果的分析 ,对常见问题提出改进意见 ,供商榷。1　资料和方法1 1　资料　 1996年以来 18所医院的护士交班报告 (含ＩＣＵ、ＣＣＵ交班报告 )、体温单、医嘱记录单、特护单、护理计划、整体护理病历或责任护理病历抽…     

病历质量动态监控的实施

病历是医务人员医疗活动的客观记录 ,也是患者疾病演变转归的反映。病历质量的好坏直接反映了一个医院医疗质量的高低。因此加强病历质量的监控 ,对促进医疗质量有着十分重要的意义。几年来 ,我们采用科室、医务处、院质管办三级督查的方法 ,实施病历质量动态管理 ,取得了较好的效果。1　方法1 1　修订完善《在院病历质量检查标准》　通过查在院病人的病历 ,能动态客观地评价各级医师执行主干医疗制度的情况和三级检诊质量的高低 ,为了便于检查 ,1 997年初我院修订完善了《在院病历质量检查标准》 ,见表 1。表 1　在院病历质量检查标准项目…     

我院571份出院病历质量分析与建议

根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条列》，卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》的出台与实施充分体现了病历的重要性。为确保医院病历质量的持续改进与提高，根据医院病历检查评分标准以及绩效管理考评相关规定，医务处组织有关专家，随机抽取2009年6月全院571份出院病历进行终末质量检查。     

现行病历质控体系存在的弊端及改进措施

医疗质量管理是医院管理的重点环节,是医院生存和发展的根本所在。反映医疗质量每个环节的资料来源主要依靠病案[1],因此完善的病历质量控制体系是医疗管理中不可缺失的重要一环。我院实施四级质控体系,确保了病历质量     

高海拔地区306例死亡病人死亡原因分析

我院地处高海拔地区 ,海拔 2 80 8ｍ ,高寒缺氧 ,自然条件差 ,气候恶劣 ,风沙较大。为加强医院管理、提高医疗质量、更好地为病人服务 ,我们对我院 1 992年— 2 0 0 1年 1 0年间 3 0 6例死亡病历进行了病因构成及住院病死率的统计分析 ,探讨其发病情况及主要死因。资料与方法1　临床资料　　资料来源于 1 992年— 2 0 0 1年我院住院死亡的病例。2　方法　　死亡病例一律以《国际疾病分类》ＩＣＤ -9为标准进行分类统计[1] 。结　　果　　结果见表 1。表 1　 1 992年— 2 0 0 1年解放军第 2 2医院住院死亡病例统计 ( % )死因分类男女合计死亡…     

2030份内科出院病历书写质量分析

病案是医院的重要信息载体,是监控检查医院医疗工作进行科学管理的依据。病案书写质量不但真实地反映了医院医务人员的思想素质和技术水平,也直接反映了医疗和管理水平。为进一步提高病案质量,搞好病案管理,我们对随机抽查的2030份内科出院病历质量进行统计分析。     

新条例下复印病历资料的前提条件探讨

复印病历资料是一个简单的操作 ,但要落实好复印制度则需要有关部门及科室的紧密配合。以下结合我院实际谈谈新条例下复印病历资料的前提条件。1　发挥质控科的管理职能是复印工作的关键1 .1　认真组织学习新条例 :采取上课、考试等多种形式组织全院有关人员熟悉新条例。不断强化法律意识 ,使医务人员明白自己在医疗过程中所承担的责任 ,清楚病历在法律上所产生的效应。1 .2　完善措施落实新条例 :进一步完善病历书写规范、病历归档、病历管理措施。为提高病历书写质量 ,提高病案三日归档率 ;把住病案管理质量关 ,减少因病历丢失及缺项等造…     

病案在医院管理中的作用

病案信息管理有效地支持着医政管理部门的工作,在医院管理中离不开病案信息,在医疗改革中更离不开病案信息。而医政管理部门为病案管理工作提供制度保障,并参与病案质量管理,二者相辅相成。《中华人民共和国侵权责任法》[1]在2010-07-01正式实施,对医政和病案管理是一个考验。同时,国家卫生部和总后卫生部《病历书写基本规范》,《电子病历基本规范(试行)》,在病案质量和执行力度上提出了较高的标准。     

病案在医疗管理中的地位和作用

病案是医院质量管理和信息管理的基础信息资料 ,是病人医疗保健的档案 ,是医护人员技术劳动的重要体现 ,是医学科研、教学以及评价医疗质量的重要资料 ,也是司法部门处理有关医疗案件的证据。随着《医疗事故处理条例》的实施 ,病人及其家属有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等病例资料 ,这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管 ,病人及家属不得擅自查阅的病历资料要部分向病人公开 ,此举对医院病案质量管理提出了更高的要求 ,病案在医疗管理 ,特别是在医疗安全工作中的地位和作用也越来越重要。1　病情演变的重要档案…     

病历书写质量缺陷调查

我院从2002年8月开始采用电子病历,并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》。为此,医院组织质控小组,对急危重症病人的终末病历1660份进行检查。现报告如下。     

当前病案管理工作中存在的问题与对策

病案是病人在医院就诊信息的总汇 ,它是病人病情发生、发展变化、诊断和治疗的最真实记录。传统的病案概念主要强调病案作为是医疗、教学、科研的重要资料 ,对病案作为医疗保险、伤残鉴定、处理医疗事故和医患纠纷的法定文件认识不足。 2 0 0 1年最高人民法院发布的《关于民事诉讼证据的若干规定》以及 2 0 0 2年 9月实施的《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》 ,不但明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置 ,还特别指出病人拥有知情同意权 ,可以复印客观病历等资料。病案已经不仅是医疗单位内部的资料 ,而是社会各方共同规定、…     

强化季度分析防范医疗纠纷

为加强兵力质量的环节控制，我们按照《医疗制度管理规范》进行季度病历质量分析，实践证明，进行定期病例质量检查，有利医院防范医疗纠纷，现就我院2009年7月-9月出院病历质量分析情况报告如下。     

医疗质量控制的效果和评价方法

我院从1987年起,把目标转向质量管理,以提高医疗质量为重点,以实施医疗技术标准为手段,以总后卫生部颁发的《军队医院医疗质量主要评价指标》为依据,制订了工作效率、工作质量和共同管理质量及相应的各项标准,在全院各科实施,并对8个主要临床科的医疗质量进行检查考核.为观察效果,医院医疗质控机构设计了《医疗质量信息表》,此表由各科自查后每月按时填报交医院医疗质控机构评价核准,下月初的院周会上将质控效果和评价分析结果进行讲评,这样做对科室的医疗质量起到了明显促进和推动作用.现将8个主要临床科的3项指标评价效果报告如下:资料来源和方法:一、资料来源(三项指标)(一)工作效率:①收容指标;②床位利用指数;③出院者平均住院日.(二)工作质量1.外科系:①临床初诊符合率;②入院3日确诊率;③临床与病理诊断符合率;④床位疗效指数;⑤住院者平均住院数;⑥住院抢救成功率;⑦医疗差错     

加强卫生装备质量控制和大型医疗设备管理的主要做法

卫生装备质量控制和大型医疗设备管理是医院管理工作的重要组成部分[1]。近年来,我院根据上级一系列重要指示精神,认真贯彻落实《军用卫生装备质量控制实施通用要求》《军队医学计量规定》和《军队卫生装备质量检测技术规范》(包括通用电气安全质量检     

电子病历质量管理系统在我院的应用

规范病历书写和加强运行病历质量的监控,是医疗质量管理的重要环节;病历质量是医疗质量的基础,病历质量的监控与管理是提高医疗质量的重要手段。目前,电子病历系统在医院基本普及,但电子病历质量监控相对滞后,电子病历质控基本还停留在传统纸质病历时代归档的终末审核模式。     

质量追踪法在医院信息上报质量控制中的应用

随着《三级综合医院评审标准实施细则》(2011版)的出台和《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》[1],医院信息上报成为参与医院评审的重要基础条件,这不仅是对医院信息工作提出了更高要求,更是对医院医疗质量管理、财务管理、病案质量管理的全面检查与考核。由于疾病诊疗复杂、医护人员书写病案时间紧张、病案书写态度随意等原因,造成病案记录的规范性、及时性、准确性等存在很大问题,不但影响了病案在临床治疗等方面的利用,也