Neuere Aspekte in der palliativen Behandlung des metastasierten kolorektalen Karzinoms

Zusammenfassung Hintergrund: Das kolorektale Karzinom stellt trotz einer Abnahme von Inzidenz und Todesrate die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache in der westlichen Welt dar. Ungeachtet der Erfolge operativer Verfahren (Stichwort Tumorchirurgie) und der adjuvanten Therapie entwickeln sich insbesondere bei lokal fortgeschrittenen Primärtumoren häufig Rezidive und Metastasen, die eine kurative Behandlung nicht mehr erlauben. In dieser palliativen Situation, die häufig auch schon bei der initialen Präsentation besteht, ist neben einer bestmöglichen supportiven Therapie eine differenzierte und abgestufte Chemotherapie angeraten. Eine palliative Chemotherapie verzögert die Krankheitsprogression und verbessert Lebensqualität und Überleben (von 6-9 Monaten auf 15-18 Monate). Mit einer Chemotherapie sollte bereits im asymptomatischen Stadium bei nachweisbarem Krankheitsprogress begonnen werden. Chemotherapie: Eckpfeiler der palliativen Chemotherapie ist weiterhin das 5-Fluorouracil (5-FU). Die Wirkungen und die Nebenwirkungen sind entscheidend abhängig von der Darreichungsform und der Biomodulation (z. B. durch Calciumfolinat in Form von Leucovorin [LV]). Hervorzuheben ist besonders die 24-stündige Infusionsbehandlung mit 5-FU/LV, die wir gegenüber der traditionellen Bolustherapie aus Gründen der höheren Effektivität bei weniger Nebenwirkungen in der Primärtherapie des kolorektalen Karzinoms bevorzugen. Weitere Substanzen, die additiv bzw. alternativ zum 5-FU eingesetzt werden können, umfassen Natriumfolinat, Raltitrexed, und orale Fluoropyrimidinanaloga (sog. Prodrugs) wie Capecitabine und Tegafur-Uracil (UFT). Diese Pharmaka sind z. Z. noch in der klinischen Erprobung. Insbesondere das Capecitabine erscheint als sinnvolle Alternative zur intravenösen 5-FU-Therapie. Capecitabine ist dem traditionellen 5-FU-Bolusschema (Mayo-Schema) bei weniger Nebenwirkungen mindestens ebenbürtig. Es hat zudem den Vorteil, dass es oral gegeben werden kann. Bei Versagen einer 5-FU-Behandlung kommen in der Zweit- und Drittlinientherapie Oxaliplatin bzw. Irinotecan mit einer Ansprechrate (i. S. einer partiellen Remission) von 10 bzw. 13-15% zum Einsatz. Erstlinientherapie: Vier randomisiserte Phase-III-Studien des Jahres 2000 belegen den Nutzen einer additiven Gabe von Oxaliplatin und Irinotecan zuzüglich zu 5-FU/LV auch in der Primärtherapie des kolorektalen Karzinoms. Sie zeigen übereinstimmend eine höhere Ansprechrate und eine verbesserte Lebensqualität unter der Tripeltherapie und unter Therapie mit Irinotecan/5-FU/LV sogar eine verbesserte Überlebensrate. Diesem Erfolg stehen eine höhere Nebenwirkungsrate und ein höherer Therapiepreis gegenüber. Abstract Background: Despite a decrease in both the incidence of colorectal carcinoma and the mortality due to this disease, it is still the second most common cause of death in the Western world. Refined surgery and adjuvant chemotherapy have not been able to prevent the frequent recurrence of colorectal cancer, often in a nonresectable state. In this palliative situation, which may already occur during initial presentation, the following treatment is indicated: best supportive care and a differential and stepwise chemotherapy. Palliative chemotherapy retards the progression of cancer disease and improves survival (from 6-9 months to 15-18 months). Chemotherapy should already be started in asymptomatic patients, if cancer disease is progressive. Chemotherapy: 5-fluorouracil (5-FU) remains the key drug for palliative chemotherapy. Drug effects and side effects critically depend on the mode of application and on biomodulation (e. g. by folinic acid [leucovorin, LV]). Compared with the traditional bolus therapy of 5-FU/LV, we prefer infusional therapy for 24 hours because of its higher effectivity and fewer side effects. Further drugs that may be given in addition to or as an alternative to 5-FU, are sodium folinate, raltitrexed and oral fluoropyrimidines (so-called prodrugs, e. g., capecitabine and tegafur-uracil [UFT]). These drugs are still under clinical investigation. Capecitabine, in particular, appears to be a useful alternative for intravenous 5-FU therapy. When compared with the traditional 5-FU bolus therapy (Mayo regimen), capecitabine is at least equally effective, but has fewer side effects. Furthermore, it can be given orally. If treatment failure occurs under 5-FU, the application of oxaliplatin or irinotecan may be useful for a second- and third-line therapy (partial remission rates of 10% or 13-15%). First-Line Therapie: Four randomized Phase-III studies demonstrate the effectiveness of additional therapy with oxaliplatin and irinotecan in combination with 5-FU for first-line chemotherapy of colorectal cancer. Triple therapy improves remission rates, quality of life and (shown only for irinotecan/5-FU/LV) survival rate, but causes more side effects and costs.     

Therapieoptionen der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie

Distal symmetrical polyneuropathy is the most frequent manifestation of diabetic neuropathy and crucially contributes to the development of diabetic foot and subsequent amputation in 70 to 80% of all cases. In 10 to 15% of affected patients considerable pain is present, in particular in early diabetic polyneuropathy. This review summarizes evidence based data on prevention, neuroregenerative, and symptomatic treatment of painful diabetic polyneuropathy. The most important clinical trials on treatment and prevention are presented. Conclusions from these clinical studies in particular detailed treatment recommendations including dosage and side effects are given. Combined treatments and escalating therapies for severe pain syndromes are discussed.     

Therapieoptionen bei osteoporotischen Frakturen der Brustwirbelsäule

Osteoporotic fractures of the thoracic spine can lead to deformities, which may affect the complete musculoskeletal system. In the majority of cases conservative treatment is the therapy of choice. Interdisciplinary concepts are necessary. Antiosteoporotic medication, analgetic drugs and physiotherapy form today’s standard therapeutic regimen. Persistent pain and severe fracture patterns, however, require additional operative treatment. In cases of osteoporotic compressive fractures vertebroplasty and kyphoplasty have proven to be appropriate treatment options. Unstable fractures and stenosis with consecutive neurological deficits ultimately require spondylodesis, where the reduced bone quality in osteoporosis must be considered.     

Neue Einsichten in die Besonderheiten des Muskelschmerzes

Ohne Zusammenfassung     

Neue App zur Quantifizierung des Pivot-shift-Tests

Background

Treatment of anterior cruciate ligament (ACL) injuries is still greatly influenced by subjective assessments by the physicians and therapists involved; however, for the purpose of addressing individual needs and injury patterns a quantification of joint stability as well as laxity is particularly necessary, especially in the case of a pivot shift. Many efforts to objectively measure rotational stability were for a long time only applicable for research purposes.

Methods

Recently, reliable and non-invasive technologies to quantify a pivot shift are available for clinical application, enabling physicians to adjust the treatment to individual needs and continuously monitor outcomes. Being accompanied by low costs and taking as little time as possible, the newly developed tablet software “PIVOT” constitutes an approach to a solution. The validity was tested in controlled cadaver experiments.

Results

The reliability and correlation of the pivot shift test to the traditional classification system was demonstrated in multicenter clinical trials.

Conclusion

Technologies, such as PIVOT have the potential to optimize and individualize the treatment of ACL ruptures as well as improve the postoperative outcome and documentation. Furthermore, functional test procedures for assessment of return to sport with objective and quantitative stability testing can be optimized.

     

Neue Aspekte zur insulin- und steroidvermittelten Regulation der hepatischen Glucoseproduktion und zu Mechanismen des Steroiddiabetes

Zusammenfassung. q Eine gestörte Glucosetoleranz, die bis hin zum manifesten Diabetes mellitus führen kann, ist eine sehr häufige unerwünschte Arzneimittelwirkung bei der Therapie mit Glukokortikoiden und ein typisches Begleitphänomen beim Cushing-Syndrom. Hierbei besteht ein wesentlicher pathophysiologischer Prozess in einer gesteigerten Glucoseproduktion der Leber aufgrund einer glukokortikoidinduzierten Insulinresistenz, die eine Enthemmung der Gluconeogenese zur Folge hat. Sowohl Glukokortikoide als auch Insulin regulieren die hepatische Gluconeogenese über eine Veränderung der Expression von zwei Schlüsselenzymen der Gluconeogenese, der Phosphoenolpyruvat-Carboxykinase (PEPCK) und der Glucose-6-Phosphatase (G6Pase). Während Glukokortikoide die hepatische Gluconeogenese durch eine gesteigerte Expression des PEPCK- und des G6Pase-Gens induzieren, kommt der antagonistische Effekt des Insulins durch eine Hemmung der Expression des PEPCK- und G6Pase-Gens zustande. In den vergangenen Jahren hat die Grundlagenforschung bedeutende Fortschritte auf dem Gebiet der Signaltransduktion erzielt, die wesentlich zum Verständnis der intrazellulären Mechanismen bei der glukokortikoidinduzierten Insulinresistenz beitragen. Im vorliegenden Artikel werden die gegenwärtigen Erkenntnisse diskutiert und zu einem klinisch relevanten pathophysiologischen Modell zusammengefasst. Abstract. q Glucocorticoids are known to increase blood glucose levels, and an impairment of glucose tolerance is a common side effect of glucocorticoid therapy and a central feature of Cushing's disease. A major pathohysiological event in this process is an increased glucose production of the liver on the basis of glucocorticoid-induced insulin resistance resulting in an increment in hepatic gluconeogenesis. Both, glucocorticoids and insulin are known to affect the expression of the two gluconeogenic key enzymes, phosphoenolpyruvate-carboxykinase (PEPCK) and glucose-6-phosphatase (G6Pase). While glucocorticoids are known to stimulate the expression of the PEPCK- and G6Pase gene, insulin decreases hepatic glucose production through an inhibition of PEPCK- and G6Pase gene expression. Recently, considerable progress has been made in the understanding of the signal transduction involved in the glucocorticoid- and insulin-dependent regulation of hepatic gluconeogenesis. In this article, we will review the most recent advances and assemble the current knowledge into a clinically relevant pathophysiological model.     

Zur Frage der Rolle des Darmes in der Regulierung des Kohlehydratstoffwechsels der Leber

Research in Experimental Medicine -