对《对〈中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)〉的商榷》一文的回复

2011年,美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)对已使用20年的临床实践指南的定义进行了修改,强调指南应基于系统评价证据,平衡不同干预措施利弊,在此基础上形成能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[1]。《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(下称《指南》)[2]由中华医学会感染病学分会发起,联合感染、肝病、妇产、生殖及循证医学等多学科专家,严格遵守IOM对指南的最新定义和《世界卫生组织指南制订手册》[3]的规范和流程,运用证据推荐分级的评估、制订与评价方法(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[4],历时近2年完成。《指南》发表后,在巡讲和宣贯过程中,受到相关领域专家及临床医师的积极评价,并逐步应用于临床实践。近期我们也注意到部分专家对指南的某些内容提出商榷和争鸣,我们高度重视并认真听取。本文就周乙华教授等《对〈中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)〉商榷》(下文简称《商榷》)一文中提出的问题,遵循学术争鸣原则,逐一予以回复和说明,以示对原作者的尊重,也是对《指南》广大读者和使用者负责。     

对中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)的商榷

中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心最近发布了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》。该指南存在参考文献引用不当,对预防乙型肝炎病毒母婴传播的部分关键策略缺乏推荐意见,部分推荐意见证据不足或缺乏证据等问题。本着学术争鸣原则,现对该指南提出一些管见,愿与作者和读者商榷。     

对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》几点商榷意见

者从1957年始从事传染病防治工作,先后在疾控机构、传染病专科医院、多家综合医院,以及社区等基层医疗单位执业。传染病防治不同于其他临床专业,涉及诸多公共卫生问题。所以要特别关注这一领域中具有实际指导意义的重要进展和信息,包括与传染病相关的法律 (全国人民代表大会制定)、法规 (国务院制定)、规章 (国家卫生健康委员会制定) 和常规 (中华医学会等全国性学术组织制定)。指南是后者最常见的形式,必须认真学习,并以指南为准则,规范进行医疗预防工作,才能更有效保护人民健康。     

对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》的商榷

中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心最近发布了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》。该指南存在参考文献引用不当;对预防乙型肝炎病毒母婴传播的部分关键策略缺乏推荐意见;部分推荐意见证据不足或缺乏证据等问题。本着学术争鸣原则,本文对该指南提出一些管见,愿与作者和读者商榷。     

再谈2019中国乙型肝炎母婴传播防治指南:证据,证据,还是证据

乙型肝炎病毒(HBV)母婴传播是导致慢性HBV感染的主要原因,因此如何阻断HBV母婴传播,实现HBV阳性母亲所生新生儿HBV“零感染”的目标一直是临床研究的热点问题,国际和我国的乙型肝炎防治指南中都重点讨论这个问题,也发表了相关共识。由中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心制定的《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(以下简称《指南》),并在《中华传染病杂志》发表.     

乙型肝炎疫苗免疫是预防HBV母婴传播的关键——对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》的管见

乙型肝炎(乙肝)是影响我国人民健康的重大传染病,经过30多年的努力,我国取得了举世瞩目的防控成就 [1] 。由于我国既往感染HBV者众多,新发感染仍不断产生,因此,从源头上阻断HBV母婴传播的发生,以及对既往感染者实施规范的诊疗,是目前和今后一段时间我国需要开展的重点工作,预防HBV母婴传播也自然成为大家关注的热点。     

再谈《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》:证据,证据,还是证据

HBV母婴传播是导致慢性HBV感染的主要原因,因此如何阻断HBV母婴传播,实现HBV阳性母亲所生新生儿HBV“零感染”的目标一直是临床研究的热点问题,国际和我国的乙型肝炎防治指南中都重点讨论这个问题,也发表了相关共识。由中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心制定的《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》 [1] (以下简称《指南》)已在中华传染病杂志发表。     

对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》的若干探讨意见

近期,中华医学会感染病学分会发表了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(简称《指南》)[1],并引发了学术讨论[2-3]。针对《指南》某些推荐意见,结合自身从事预防乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性母亲的乙型肝炎病毒(HBV)母婴传播的经验和查阅的资料,将若干认识整理如下,与作者作一探讨。     

对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》中育龄妇女抗病毒治疗期间意外妊娠推荐意见的评价

最近,中华医学会感染病学分会发表了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》 [1] (以下简称《指南》),以减少HBV的母婴传播。《指南》发表后,相关杂志刊登了学术讨论文章 [2-3] ,营造了学术争鸣环境,通过讨论,解决问题,提高学术水平。笔者就服用替诺福韦酯(TDF)、替比夫定(LdT)等抗病毒药物或使用干扰素期间意外妊娠等问题,提出个人的一些观点。     

预防HBV母婴传播中值得注意的几个问题

母婴传播是HBV的主要传播途径,特别是高地方性流行地区。婴儿出生时注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗,并随后完成全程接种,可预防约95%HBsAg阳性母亲将HBV传播给其婴儿,但仍可有5%~10%高水平病毒血症母亲的婴儿为免疫预防失败。现已证明,在孕晚期给予高病毒载量孕妇核苷和核苷酸类药物抗病毒治疗,可进一步降低HBV母婴传播。本文讨论了抗病毒治疗预防母婴传播的标准,包括孕妇HBV DNA的阈值、开始治疗时间、停药时间、用药种类,以及乙型肝炎疫苗的接种途径等值得注意的几个问题。     

乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白接种阻断血清HBsAg阳性母亲HBV母婴传播效果分析*

目的 分析乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）接种阻断血清HBsAg阳性母亲乙型肝炎病毒（HBV）母婴垂直传播的效果。方法 在血清HBsAg阳性母亲所分娩的712例新生儿中,356例接受标准乙肝疫苗,另356例在接种乙肝疫苗的同时,接受 HBIG接种,比较1~10岁儿童接种成功率和HBV母婴垂直传播阻断率。结果 在56例1~2岁、234例3~4岁、249例5~6岁、135例7~8岁和38例9~10岁年龄组儿童,血清抗-HBs阳性率分别为89.3%、87.6%、81.1%、83.7%和76.3%,HBsAg阳性率分别为0.0%、0.4%、0.4%、1.5%和2.6%,各年龄组比较,无显著性统计学差异（P>0.05）;联合接种与乙肝疫苗接种组血清抗-HBs阳性率分别为84.3%和64.3%,血清HBsAg阳性率分别3.1%和15.2%,两组差异显著（P<0.05）;在血清HBsAg/HBeAg双阳性母亲所分娩的儿童,246例联合接种组血清HBsAg阳性率为1.6%,显著低于162例只接种乙肝疫苗组的11.7%（P<0.05）,而在血清HBsAg阳性母亲所分娩的儿童,110例联合接种与194例只接种乙肝疫苗组比,血清HBsAg阳性率无显著性差异（2.7%对6.2%,P>0.05）。结论 对血清HBsAg/HBeAg双阳性母亲所分娩的新生儿,给予乙肝疫苗联合HBIG接种可能更有效地阻断HBV母婴垂直传播。     

Comparison of the efficacy and safety of tenofovir and telbivudine in interrupting mother-to-child transmission of hepatitis B virus

The present study is aimed to evaluate and compare the efficacy and safety of tenofovir (TDF) and telbivudine (TBV) in interrupting hepatitis B virus (HBV) mother-to-child transmission (MTCT), and to provide evidence-based treatment options to clinicians and patients.Hepatitis B e-antigen (HBeAg)-positive pregnant women (644 in total) with high HBV DNA load (≥2 × 10⁵ IU/mL) and who received TDF (n = 214) or TBV (n = 380) in the second or third trimester, or received no treatment (n = 50) were included in this retrospective analysis.HBV DNA levels in mothers at delivery were significantly lower than baseline in the 2 treatment groups. HBV DNA levels in the TDF group were significantly different between the mothers receiving treatment in the second trimester and those receiving treatment in the third trimester; however, significant difference was not observed in the TBV group. The proportion of hepatitis B surface antigen (HBsAg)-positive infants at the age of 7 to 12 months in the TDF, TBV, and control groups were 0.00% (0/174), 0.30% (1/331), and 5.0% (2/40) with a significant difference between the treatment groups and the control group, but no difference between the TDF and TBV group (P > .05). However, no serious adverse events were observed in infants and mothers of all groups.TBV and TDF can effectively reduce the HBV DNA level and MTCT rate in pregnant women with high HBV DNA load (≥2 × 10⁵ IU/mL); both antiviral drugs are safe for infants and mothers. Since TDF was more effective in reducing HBV DNA levels during the second trimester, its use during the period is recommended to prevent HBV MTCT.     

乙型肝炎病毒母婴“零传播”策略分析

目的探讨实现乙型肝炎病毒(HBV)母婴"零传播"的可行性策略。方法回顾性分析2005年1月至2015年12月南京市第二医院进行HBV母婴阻断治疗病例,总结母婴传播的高危因素,采取的有效阻断措施和阻断结果等。结果HBV感染孕妇不论是乙型肝炎表面抗原(+)[HBsAg(+)]、乙型肝炎表e抗原(+)[HBeAg(+)]、乙型肝炎核心抗体(+)[HBcAb(+)]还是HBsAg(+)、乙型肝炎e抗体(+)[HBeAb(+)]、HBcAb(+),只要乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)<1.0×10^6拷贝/ml,均未发现乙型肝炎母婴传播的病例;HBVDNA≥1.0×10^6拷贝/ml的孕妇,自孕28周左右口服核苷类似物替比夫定或替诺福韦行抗病毒阻断治疗者,亦未发现乙型肝炎母婴传播的病例;HBV母婴传播仅发生在HBVDNA>1.0×10^6拷贝/ml且孕期未进行抗病毒阻断的病例;HBV感染孕妇的婴儿进行乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)联合免疫后,在2月龄、7月龄、12月龄检查乙型肝炎病毒表面抗体,若<100U/ml,给予加强补种一针乙型肝炎疫苗,可达到有效的乙型肝炎疫苗免疫效果。结论HBVDNA载量是乙型肝炎母婴传播的关键预测指标;对于HBV DNA高载量孕妇进行核苷类似物抗病毒治疗有效;正规及时的联合免疫,以及对乙型肝炎疫苗低应答婴儿加强疫苗接种阻断母婴传播;上述3项措施联合进行可以实现HBV母婴"零传播"。