胃癌根治术后少见并发症及其防治

手术在胃癌的治疗中占主导地位,根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。胃癌根治性切除的手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部,按临床分期标准清扫胃周围淋巴结,重建消化道。胃周淋巴结清扫以D（dissection）表示,第一站淋巴结未全部清扫者为DO,第一站淋巴结全部清扫为D1,第二站淋巴结完全清扫为D2,第三站淋巴结清扫为D3手术。D1清扫仅适合于某些早期胃癌。     

重视和预防胃癌术后并发症

胃癌作为消化道常见的恶性肿瘤,目前在我国的发病率仍相当高。近年来,我国的胃癌治疗水平已有显著提高,以手术为主综合治疗的胃癌患者5年生存率可接近60％。就手术治疗而言,标准的胃癌根治性手术包括胃切除、淋巴结清扫和消化道重建3个部分。     

重视胃癌手术后并发症的预防

近年来 ,我国的胃癌治疗水平已有很大提高 ,以手术为主综合治疗的胃癌患者 5年生存率可接近6 0 % ,手术作为胃癌治疗首选方法得到公认 ,特别在一些基层单位亦多有D2、D3式淋巴结清扫的报告。就手术治疗而言 ,典型的根治性胃癌手术包括胃切除、淋巴结清扫和消化道重建 3个内容 ,手术操作比较复杂 ,在有经验的单位术后并发症发生率仍达 1 0 %左右[1] 。和其他手术相比 ,除一般腹部外科手术常见并发症以外 ,胃癌的术后并发症更具有其独特性和复杂性。手术设计、操作以及患者术前的营养状态、一般生命指标情况和肿瘤进展程度都会影响手术并发症…     

淋巴结清扫在胃癌外科治疗中的地位评价

胃癌是最常见、病死率最高的恶性肿瘤之一。当前,外科手术治疗是胃癌最主要的治疗方法,根治性的切除是胃癌病人获得治愈的唯一手段。据报道,D2淋巴结清扫术将使胃癌病人在生存时间上获益,对于进展期胃癌,D2手术被广泛地接受和应用。淋巴结清扫是胃癌根治性手术中最重要的部分,同时连同淋巴一起整块的切除是胃癌手术的难点所在。     

淋巴结阳性胃癌D2和D3胃切除术后并发症的发生率

胃癌的早期诊断及手术治疗与提高患者牛存率密切相关。在日本大多数病人常规行根治性胃切除加扩大淋巴结清扫术。然而在西方国家的研究结果却显示其发病率和死亡率均较高，并指出如此高的发病率对患者益处不大。为此，作者研究的目的旨在阐明淋巴结阳性胃癌行根治性胃切除加扩大淋巴结清扫术后并发症的特点。资料和方法：作者对1975至1990年所施行的根治性胃切除加扩大淋巴结清扫术的DZ和D3共24例经病理证实为淋巴结阳性胃癌病人进行回顾性研究。内容包括：年龄、性别、肿瘤位置、大小、形态及组织类型；浸入深度、淋巴结转移的数铭和月度…     

胃癌外科的现状与发展趋势

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，外科手术仍然是胃癌治疗的主要手段。从Billroth医生第1例胃大部切除至今已有120年余，胃癌外科治疗从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术；从解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术；从只重视手术的安全性到根治性、安全性及机能性统一；从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官、彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗；从单一的手术进入以围手术期治疗加规范化手术的新的治疗模式。     

胃癌规范化淋巴结清扫治疗的价值

目前世界范围内，胃癌的总体死亡率仅次于肺癌居第二位。外科手术是唯一有希望治愈胃癌的方法。随着外科手术技术的发展和围手术期监护、治疗水平的提高，胃癌的手术切除率和生存率在不断提高。东西方对胃癌根治性手术时进行淋巴结清扫的必要性目前已基本达成共识。规范开展淋巴结清扫术已成为目前讨论的焦点。本文回顾胃癌外科治疗研究进展，结合自身研究经验，对胃癌规范化淋巴结清扫的价值进行探讨。     

全胃逆行切除的手术方法

本文就胃上部癌或全胃癌手术切除及淋巴结清扫等问题，介绍了根治性全胃逆行切除手术的适应症、操作方法、步骤，旨在提高手术的根治性和远期疗效。     

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消化道重建和胃切除范围、淋巴结清扫范围及多模式治疗等一同被认为是胃癌治疗中人们关注的四大问题之一。自Schiatter于1887年为第1例胃癌病人成功实施了全胃切除，之后，外科医师一直在寻找最佳的消化道重建方式。随着近端胃癌发病率的增高、原发病灶切除和淋巴结清扫范围认识的提高，全胃切除率呈上升趋势。虽然全胃切除后消化道重建的通畅功能通过简单的食道空肠吻合即可满足，     

腹腔镜胃癌D2根治术在进展期胃癌中的应用探讨

目的探讨腹腔镜下胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的可行性。方法对2008年1～8月32例进展期胃癌行腹腔镜下D，根治术，根治性远端胃大部切除术清扫1、3、4、5、6、7、8、9、11p、12a、14v组淋巴结；根治性近端胃大部切除术清扫1、2、3、4、7、8、9、10、11组淋巴结；根治性全胃切除术清扫1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12a、14v组淋巴结；所有患者均于上腹部做辅助小切口行病灶移除及消化道重建。结果32例均顺利完成腹腔镜下胃癌D2根治手术，无中转开腹，其中根治性远端胃切除18例，根治性近端胃切除2例，根治性全胃切除12例。远、近端胃根治性切除术时间250～390min，平均325min；全胃根治性切除300—450min，平均347min。术中出血量：远、近端胃根治性切除术50～250ml，全胃根治性切除术60—350ml，术中均未输血。所有标本切缘均阴性。排气时间24—72h，平均38h；进流质时间2～5d，平均2．8d；无吻合口漏等手术相关并发症。30例随访1～8个月，未见复发和转移，亦未发生切口和穿刺口种植。结论腹腔镜下胃癌D2根治术应用于治疗进展期胃癌，安全、可行、有效、创伤小且近期效果良好。     

早期胃癌治疗方式合理选择：争议与共识

早期胃癌有其独特的行为特点，治疗的诸多方面都存在争议与共识。既往早期胃癌治疗以传统追求肿瘤根治的开腹标准胃切除和淋巴结清扫手术为主。近年来，随着我国早期胃癌检出率的提高以及外科手术器材的进步，针对早期胃癌所实施的外科治疗逐步转变为以内镜及腹腔镜机器人为代表的微创手术，以及在肿瘤根治条件下最大限度地保留胃的正常解剖和生理功能以改善治疗后病人生活质量的功能保留性胃切除术。早期胃癌的治疗模式呈现多学科化、精准化特点，对符合适应证的早期胃癌病人，内镜治疗是首选，其微创优势更加明显。对于非内镜治疗适应证的病人，内镜与腹腔镜的双镜联合手术是未来的发展方向。     

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??Controversies and consensus of laparoscopic surgery for gastric cancer ZANG Lu, MA Jun-jun, ZHENG Min-hua. Department of Surgery, Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai Minimally Invasive Surgery Center, Shanghai 200025, China
Correspongding author??ZANG Lu, E-mail: zanglu@yeah.net
Abstract Laparoscopic gastrectomy has been popularized with the expanding indication and decreasing complication since the development of laparoscopic surgical techniques in the past 20 years. The controversies and consensus also coexist at present.(1) Indication of laparoscopic surgery for gastric cancer: Laparoscopic gastrectomy for early gastric cancer is accepted all over the world. For locally advanced gastric cancer, laparoscopic gastrectomy with D2 dissection is still under debate. (2)Lymphadenectomy and bursectomy:D2 lymph node dissection margin in laparoscopic distal gastrectomy has been defined by a Chinese expert consensus in terms of quality control of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer. Bursectomy is not recommended as standard procedure in cT3 or cT4a gastric cancer based on the results of JCOG1001. (3)Totally laparoscopic reconstruction: Totally laparoscopic reconstruction provides a better and larger surgical scene compared to small incision assisted surgery. The whole procedure of anastomosis is monitored clearly by laparoscopy, without any over traction of tissue. (4)Position and approach: Left-side position is the first choice in China, which is suitable for most laparoscopic gastrectomy, and needs good teamwork. It is superior to right-side position especially in D2 dissection for local advanced gastric cancer when dissection of greater omentum and anterior lobe of transverse mesocolon is needed.     

Surgical treatment of early gastric cancer

Around half the cases of gastric cancer are found in the early stage in Japan. With an expected good prognosis, many treatment options have been developed to maintain a good quality of life of the patients after the treatment. Gastric cancer is diagnosed with endoscopy, and the depth of invasion is diagnosed with endoscopy and endoscopic ultrasound. One of the new treatments is endoscopic submucosal dissection. Improvements in surgical treatment are minimizing lymph node dissection, reconstruction methods, laparoscopy-assisted surgery, and sentinel node navigation surgery. Minimizing lymph node dissection for early gastric cancer is well described in the Guidelines for Gastric Cancer Treatments. Pylorus-preserving gastrectomy, jejunal interposition, pouch reconstruction, and Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy are improvements in reconstruction after gastrectomy. More and more surgeons start laparoscopy-assisted gastrectomy with lymph node dissection. Even with these improvements, the 5-year survival of early gastric cancer is more than 90% in Japan. Further improvements would be possible in the future.     

早期胃癌前哨淋巴结临床研究进展

内镜切除和腹腔镜手术是早期胃癌治疗的主要手段,结合前哨淋巴结（SLN）示踪技术被认为是能在保证肿瘤根治前提下达到保留胃功能、改善病人生活质量的手段。但由于胃癌淋巴结转移途径的特殊性,早期胃癌SLN导航手术（SNNS）一直存在争议。随着SLN引流区概念的提出,早期胃癌SNNS的根治性得到更好的保证。尤其是SENORITA研究结果的发表,早期胃癌SNNS的安全性和有效性得到进一步证实。SLN引流区清扫联合腹腔镜或内镜手术将成为有效的早期胃癌治疗手段。     

胃上部癌根治术中脾门淋巴结清扫的现状与争议

淋巴结清扫是胃癌手术达到D2根治的关键,更与患者的预后息息相关。从开腹联合脾切除到腹腔镜下保留脾脏的脾门淋巴结清扫,No.10组淋巴结清扫始终是进展期胃上部癌根治术的难点所在。虽然有研究证实胃上部癌根治术清扫脾门淋巴结可取得好的短期疗效但目前仍缺乏高级别的循证医学证据,而且脾门区域淋巴结解剖复杂,盲目的清扫,常易造成不必要的损伤,甚至导致严重的并发症。胃上部癌根治术中脾门淋巴结清扫不同学者对手术安全性、手术入路、是否联合脾切除、脾血管后方淋巴结是否常规清扫,仍有较多争议。本文将从脾门淋巴结清扫的现状、腹腔镜下不同手术入路、脾门淋巴结清扫的争议等方面综述目前对胃上部癌根治术中脾门淋巴结的研究情况。     

腹腔镜下胃切除术后消化道重建的操作技巧和注意事项

胃的恶性和良性疾病是我国常见病．多发病．腹腔镜手术治疗这类疾病,是当代胃外科的一个显著标志．腹腔镜辅助胃癌根治术是其典型代表,也已被人们广泛认可和接受。腹腔镜下完成胃切除、淋巴清扫和消化道吻合重建的完全腹腔镜胃癌根治术。是对腹腔镜辅助胃癌根治手术的继承和发展,但因腹腔镜下消化道吻合的技术难度和风险,人们对其还有争论,完全腹腔镜胃癌根治术在中国和亚洲尚未得到广泛的发展。本文就腹腔镜下消化道吻合重建的历史与现状、技术和风险等相关问题,进行论述和讨论。     

腹腔镜胃癌手术的争议与共识

腹腔镜胃癌手术历经20余年的发展,手术技术日趋成熟、手术适应证逐渐扩大、手术并发症发生率不断降低。在当前腹腔镜胃癌手术不断成熟的过程中,争议与共识并存。（1）手术适应证：腹腔镜用于治疗早期胃癌已成为共识,用于治疗进展期胃癌尚存争议。（2）淋巴结清扫范围：腹腔镜远端胃癌D2根治术中,各站淋巴结清扫的镜下解剖标志已在国内专家意见下达成共识;对于网膜囊切除,根据日本 JCOG1001研究结果,不推荐作为cT3期（浆膜下层）或cT4a期（浆膜层）胃癌的标准治疗方式。（3）消化道重建：全腹腔镜重建手术较小切口辅助重建手术视野更好,操作空间更大,且原位断胃无过度牵拉,切缘更充分,主要吻合过程均在腹腔镜监视下完成,是腹腔镜胃癌手术发展的一种趋势。（4）站位和入路：左侧站位入路是国内目前应用最为广泛和成熟的腹腔镜胃癌手术入路,具有中国特色,更体现手术团队紧密协作,对于进展期胃癌行D2根治术时,须剥离大网膜和部分横结肠系膜前叶,以及进行第2站淋巴结清扫,较右侧站位入路优势明显。     

进一步提高我国早期胃癌诊治水平

我国早期胃癌占比低,是胃癌总体治疗效果不佳的主要原因。针对胃癌高危人群进行胃镜精查是提高我国早期胃癌检出率切实可行的策略。早期胃癌病人行根治性切除预后良好,目前治疗上更强调根治与功能保留并重,尽可能改善病人的术后生活质量。手术方式的选择主要取决于术前对早期胃癌的浸润深度、病变范围和淋巴结转移的精准判断。内镜黏膜下剥离术已成为淋巴结转移风险极低的早期胃癌的首选治疗,对非治愈性切除病人应制定个体化治疗策略。各种功能保留胃切除手术是目前外科倡导的主流术式。其中,腹腔镜手术、前哨淋巴结导航手术逐渐得到认可,双镜联合手术也是未来的发展方向。     

腹腔镜胃癌根治术的难点与争议

腹腔镜技术在胃癌根治术中的应用已20余年。虽然手术技术日趋成熟、手术指征不断扩大,但由于胃周血管丰富、解剖层次多、淋巴结清扫复杂、术后消化道重建方式众多,因此该手术难度仍然较大,技术要求高。重视手术的安全性和关注手术的难点,不仅可以促进胃癌外科的发展,还可以增加患者的获益。     

中国腹腔镜近远端胃癌切除精准淋巴结清扫与原则

有关胃癌的综合治疗现如今已进入精准微创时代,由中国学者和韩国学者分别完成的CLASS-01和KLASS-02两项前瞻性随机多中心对照研究显示腹腔镜D2根治术治疗局部进展期胃癌是安全可行的,其中、远期肿瘤学效应不劣于开腹手术。但是由于胃周解剖结构复杂,淋巴引流途径丰富,腹腔镜下实现胃癌手术中的精准淋巴结清扫一直是困扰胃肠外科医师的难题。因此,笔者结合切身体会及有关文献,就中国腹腔镜近远端胃癌切除精准淋巴结清扫这一话题作一探讨。