儿童及青少年甲状腺癌诊治的挑战与机遇

儿童及青少年甲状腺癌是一类特殊类型的甲状腺癌,受到越来越广泛的重视。近年来,针对这一疾病的认识,疑点和难点不断浮现。本文将对这些临床挑战作一综述,总结国内外近期研究进展,以期发现更多提升儿童及青少年甲状腺癌诊治水平的宝贵机遇。     

儿童及青少年甲状腺癌的流行病学及病因特点

甲状腺癌在儿童及青少年中较为少见,其病理学类型以甲状腺乳头状癌（PTC）为主。不同年龄阶段儿童及青少年甲状腺癌的流行病学特点、病理学类型、临床表现及预后存在差异。儿童时期电离辐射暴露是甲状腺癌唯一确定的危险因素,并存在线性的剂量-效应关系。5%～10%的儿童及青少年甲状腺癌病人有甲状腺肿瘤相关疾病的家族史,具有家族性非髓样甲状腺癌家族史的儿童及青少年患癌风险更高。与成人不同,儿童甲状腺癌中RET/PTC基因重排更为常见,可能是电离辐射相关的致癌因素。家族性非髓样甲状腺癌表现出类似低外显率的常染色体疾病或多基因疾病模式,并具有较高的遗传异质性,其中关键的遗传分子改变目前仍不清楚。儿童及青少年中自身免疫性甲状腺疾病与甲状腺癌的共患率呈逐年上升趋势,我国儿童合并桥本甲状腺炎时发生PTC的风险更高。超重和肥胖可能与儿童及青少年期甲状腺癌的发生有关,并且会增加成年后甲状腺癌的患病风险。儿童时期碘缺乏可导致甲状腺功能减退、甲状腺肿、发育异常等诸多问题;当暴露于电离辐射后,碘缺乏地区的儿童成年后具有更高的甲状腺癌发病率。此外,儿童甲状腺癌还受重金属、食品添加剂、环境致癌物等其他环境与营养因素的影响。儿童及青少年时期相关危险因素的暴露甚至会影响成年后的甲状腺癌的发生与疾病预后,但其具体机制仍有待进一步研究和探索。     

儿童及青少年分化型甲状腺癌外科治疗策略

儿童及青少年分化型甲状腺癌少见,与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率、更多的腺外侵犯率以及更高的远处转移发生率和复发率,但总体病死率低于成人。现有儿童及青少年分化型甲状腺癌的指南及共识对于外科治疗的方式提出了推荐意见,但对于这部分病人的个体化治疗仍存在争议。临床应综合考虑这一部分病人的特点,将更加精准的术前评估与个体化外科治疗相结合,在制定外科治疗策略时兼顾肿瘤的彻底根治与功能保护,以期减少并发症,提高生活质量。     

基于SEER数据库儿童及青少年甲状腺癌诊治研究进展

儿童及青少年甲状腺癌少见,与成人相比具有淋巴结转移发生率高、远处转移发生率高、复发率高、病死率低的特点。美国国家癌症研究所监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库作为北美最具代表性的大型数据库之一,详细记录了儿童及青少年甲状腺癌病人的临床病理学特征,并且由于具有充足的病例数量使研究更具可信度。未来应继续研究针对儿童青少年甲状腺癌的精准预后评估方法,继续利用好SEER数据库这一样本量大的优点,在现有的研究基础上进一步细化和深入,以使这一特殊人群能够获得精准的个体化治疗方案以及预后的评估。     

重视儿童及青少年甲状腺癌的规范化诊治

儿童及青少年甲状腺癌的发病率近年来不断上升,与成人甲状腺癌相比,其病情相对较重,初次发现时多已出现局部侵犯、淋巴结及远处转移,但生存期较长。越来越多的专家学者已关注到儿童及青少年甲状腺癌规范化诊治的重要性和特殊性。从《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》到《儿童甲状腺癌诊疗规范（2021版）》,未来会有更多的研究、指南及专家共识规范儿童及青少年甲状腺癌的诊治,建立超声评估、分子诊断、治疗策略、病理分级以及随访一体化的新体系,指引儿童及青少年甲状腺癌诊治从陌生到规范,再向精准化防治迈进。     

国内外关于儿童及青少年甲状腺癌相关指南重点内容介绍

儿童及青少年甲状腺癌的临床生物学行为相比成人具有更强的侵袭性,更易发生腺外侵犯、颈部淋巴结转移和远处转移,儿童及青少年甲状腺癌的特异性疾病病死率明显低于成人,儿童及青少年甲状腺癌的诊疗并非成人的“缩小版”。之前多数儿童及青少年甲状腺癌的评估、治疗及随访以成人指南作为参考,使得一部分儿童接受了非必要的激进疗法——全甲状腺切除术、颈淋巴结清扫或放射性碘治疗。国内外相关指南的制定,使儿童及青少年甲状腺癌的诊疗管理优化为依据术前、术后分期及风险分层的个体化治疗,旨在维持低特异性疾病病死率的基础上尽可能减少治疗的潜在并发症,使患儿获得最大收益。     

儿童及青少年甲状腺癌病理学特点及其临床意义

儿童及青少年甲状腺癌发生率在过去的几十年中有明显的上升趋势,儿童及青少年甲状腺癌在发病机制、病理学特点、临床表现、疾病转归等方面明显有别于成人甲状腺癌,另外由于其生存期长以及特殊的生理发展需要,在诊疗方案制定、新药临床试验等方面需要单独讨论研究。儿童及青少年甲状腺癌的病理学类型以甲状腺乳头状癌为主,其次为甲状腺滤泡状癌和甲状腺髓样癌,甲状腺低分化癌及未分化癌相对罕见。得益于基因检测技术近期的飞速发展,儿童及青少年甲状腺癌的驱动基因特点也逐渐清晰,与成人甲状腺癌相比最主要的特点是融合基因的比例相对较高,乳头状癌中RET、NTRK、ALK的融合基因最常见,滤泡状癌及低分化癌中DICER1的突变基因最常见,在分子诊断试剂盒设计时应充分考虑儿童与成人的差异性。近年来,多激酶抑制剂如索拉菲尼、仑伐替尼,以及针对RET、NTRK、ALK等融合基因的单基因靶向治疗在成人的临床试验中也有了实质性的进展,鉴于医学伦理的限制,儿童及青少年的临床试验相较成人滞后,尽管如此,对于碘难治性分化型甲状腺癌以及局部晚期病人的的探索性治疗已逐步展开。肿瘤驱动基因的全面检测以及单靶点药物的精准治疗,为晚期儿童及青少年甲...     

儿童及青少年甲状腺癌超声诊断

儿童及青少年甲状腺结节与成人相比恶性风险更高,且淋巴结转移发生率及复发率也更高。超声在儿童及青少年甲状腺癌的筛查、诊断、术前评估及术后随访中均发挥了重要作用。儿童及青少年甲状腺癌原发灶的超声特征包括实性、极低回声、微钙化、垂直位生长、边缘不规则或边界不清、甲状腺外侵犯、结节内血流增加,其肿块发现时通常较大,微钙化发生率较高,垂直位生长出现较少。根据甲状腺成像报告和数据系统可对甲状腺结节进行风险分层,指导临床决策。典型的转移性淋巴结超声包括淋巴结肿大、形态趋圆,淋巴门结构消失、皮质增厚,淋巴结内出现微钙化、囊性变或局部高回声,淋巴结内血流信号异常增多。细针穿刺细胞学检查（FNA）可鉴别可疑甲状腺结节和淋巴结的良恶性,基因检测、FNA-甲状腺球蛋白测定可进一步提高其诊断效能。儿童及青少年甲状腺癌术后需定期随访超声,这对术后甲状腺癌复发和颈部淋巴结异常的检出非常重要,可疑病灶可行FNA以明确诊断。总之,颈部超声成像及超声引导下FNA是儿童及青少年甲状腺癌诊断中非常重要的手段,在术前评估及术后随访中应作为首选的诊断方法。     

儿童及青少年甲状腺癌术后复发危险因素及其处理

儿童及青少年甲状腺癌主要是分化型甲状腺癌,发现时易伴有局部侵犯、区域淋巴结转移甚至远处转移,及过多的放射性暴露和遗传因素,是术后复发率较高的重要因素。未行全甲状腺切除术及颈淋巴结清扫范围不够也是复发的高危因素。儿童及青少年甲状腺癌术后复发须及时仔细彻底再次手术,减少手术并发症,术后行适度的内分泌抑制治疗和¹³¹I治疗并长期随访。     

儿童及青少年分化型甲状腺癌术后管理要点

手术是治疗儿童及青少年分化型甲状腺癌（DTC）的重要手段,而合理的术后管理是保障病人获得良好预后的关键环节。儿童及青少年DTC的术后管理方案应以病人为中心,以多维度的风险评估为基石,遵循个体化原则。术后内科治疗主要包括促甲状腺激素（TSH）抑制治疗和术后甲状旁腺功能减退的管理。儿童及青少年DTC病人术后需长期随访,并根据动态风险评估结果调整治疗和监测策略。术后内科治疗的副反应、病人罹患第二肿瘤的风险以及治疗的依从性等也应纳入长期随访监测的内容。对这一特殊群体的术后管理还需关注碘难治性DTC的诊治、病人的生长发育、心理健康和生活质量等方面。鉴于儿童及青少年DTC病人数量有限,未来应联合多中心力量,开展多学科合作,深入探讨个体化管理的决策指标和预测因素。     

儿童及青少年甲状腺癌诊疗进展

儿童及青少年甲状腺癌发病率逐年升高。与成人患者相比有恶性程度较高,但生存期较长的特点。临床表现为颈部包块、声音嘶哑等。诊断方式有超声、细针穿刺细胞学检查和分子诊断等。治疗方式主要为手术治疗、内分泌治疗、131I治疗、靶向药物治疗,其中以手术治疗为主。笔者结合指南和儿童及青少年甲状腺癌研究的最新进展进行综述。     

甲状腺癌的分子生物学研究进展

随着分子生物学技术的发展 ,在甲状癌的研究中 ,从基础和临床各个方面都极大地加深了对其原有知识的认识。已有研究表明 ,甲状腺癌的发生、增殖、分化状态以及浸润转移等各种细胞生物学变化的基础是分子生物学改变。现重点介绍近年与临床相关的甲状腺癌分子生物学的研究成果。1　家族性甲状腺髓样癌遗传学研究甲状腺癌遗传学研究的重要进展是在家族性甲状腺髓样癌中ｃ ｒｅｔ基因突变。ｃ ｒｅｔ基因表达产物为截断的受体样蛋白 ,由胞膜外区 (包括钙粘着蛋白样配基结合区及半胱氨酸富集区 )、跨膜区和胞内酪氨酸蛋白激酶功能区组成。在散发…     

甲状腺癌的分子生物学研究进展

甲状腺癌是多因素起源的癌基因和抑癌基因相互失衡导致的疾病。随着在分子和蛋白水平上对肿瘤研究的进展,现已发现不少癌基因和肿瘤标志物(tumormakers)与甲状腺肿瘤的发生、发展、转归有关,将为其病因、诊断、预测和基因治疗带来前景。一、甲状腺癌相关癌基因1.ras基因:60%的K-ras基因在放射性相关的甲状腺肿瘤中被激活。缺碘地区的甲状腺乳头状腺癌其ras基因突变率比非缺碘地区低。H-ras和N-ras的61密码子突变也见于多种甲状腺癌中。多数研究认为ras基因突变在甲状腺癌发生的早期起作用,但对细胞恶性变则并不起决定性作用。2.HER-2/neu…     

甲状腺癌的分子生物学研究进展

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤,多发于女性患者。不同病理类型的甲状腺癌,其生物学行为不同,且发病比较隐匿,故目前对甲状腺癌的早期诊断仍比较困难。近年来随着分子生物学的发展,对甲状腺癌的肿瘤标志物、癌基因及分子治疗研究较多。本文将对这三个方面的研究进展作一综述。     

青少年甲状腺癌临床特点和治疗选择

青少年分化型甲状腺癌发病率不高,但与成人相比具有一些鲜明的特征：通常表现为甲状腺结节,诊断时多出现颈部淋巴结或远处转移,预后较好,总体存活率高。 青少年分化型甲状腺癌宜行甲状腺全切除或近全切除术。对临床上已触及转移颈部淋巴结或超声检查阳性病例,首次手术应同时做颈部中央区淋巴结清扫。对颈侧区淋巴结活检阳性者,则应行改良的颈淋巴结清扫术,经典的颈淋巴结清扫术应避免。131I放射碘治疗是青少年分化型甲状腺癌的主要辅助治疗手段,应用左旋甲状腺素抑制治疗是青少年甲状腺癌术后的标准方法,但促甲状腺激素（TSH）最佳水平留有争论。     

青少年甲状腺癌术后反复颈淋巴结肿大

<正>1病历简介刘晓莉医师病人女性,15岁。因偶然发现颈前区肿物,半年内逐渐增长至鸡蛋黄大小,伴咽部不适感。无颈部放射线暴露史及结核接触史,无甲状腺疾病家族史。于     

儿童甲状腺癌60例临床分析

目的 探讨儿童甲状腺癌的临床特点、诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析我校三个医院1975～2002年收治并获随访的儿童甲状腺癌60例。结果 在60例儿童甲状腺癌中，乳头状腺癌49例，滤泡状腺癌8例，髓样癌3例，伴颈部淋巴结转移36例。全组患者均手术治疗，其中患侧甲状腺加峡部切除20例(33．3％)，患侧甲状腺全切加对侧甲状腺次全切36例(60％)，甲状腺全切除4例(6．7％)。术后均服甲状腺素片。平均随访10．5年(1～20年)，5年生存率为93％，10年生存率为87．1％。结论 儿童甲状腺癌多分化良好，极少发生未分化癌。重视其临床特点是早期诊治的关键，合理选择术式及术后综合治疗可取得满意疗效。     

青少年分化型甲状腺癌的诊断和治疗

目的总结青少年分化型甲状腺癌的诊治经验。方法回顾性分析我院1983年至2000年青少年分化型甲状腺癌的临床资料及随访结果。结果全组均行手术治疗辅以内分泌治疗,76例青少年分化型甲状腺癌中,病理示乳头状癌66例(86.8%),滤泡状腺癌10例(13.2%)。淋巴结转移者46例(60.5%)。手术方式包括单侧病变行患侧腺叶加峡部及对侧大部切除45例(其中行功能性颈清扫术42例),患侧腺叶加峡部切除12例(其中行患侧功能性颈清扫术10例);双侧病变行一侧腺叶 峡部及对侧大部切除加双侧功能性颈清扫术10例,甲状腺全切术加双侧颈清扫术9例(其中3例一侧功能性清扫、另一侧根治性清扫);2例肺转移患者行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术后行131I内放射治疗。74例获得随访,随访5～14年,中位随访时间7.8年,其中6例获得10年以上随访,5年生存率97.3%,10年生存率83.3%。结论青少年分化型甲状腺癌预后较佳,治疗的关键是正确根据其病情选择合适的手术方式。     

儿童及青少年甲状腺癌的临床特征与预后分析

背景与目的 尽管儿童及青少年甲状腺癌的发病率远低于成人,但仍呈现逐年升高的趋势,甲状腺癌已成为儿童及青少年中较为常见的恶性肿瘤之一。与成人相比,儿童及青少年甲状腺癌具有一些不同的临床特征,进一步了解这些特征,将更有助于加精准诊疗。因此,本研究通过回顾性分析探讨儿童及青少年甲状腺癌的临床病理特点与预后情况,以期为临床治疗决策提供参考。方法 收集湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院2014年9月—2021年6月间68例因甲状腺疾病行手术治疗的儿童及青少年患者（年龄≤20岁）资料,将其中获随访的甲状腺癌患者纳入研究。另随机抽取22例成人甲状腺癌患者作为对照,比较两组甲状腺癌人群临床病理特征的异同。结果 68例儿童及青少年患者中病理确诊为甲状腺癌的24例（35.29%）,其中22例获随访3~72个月。22例患者中,女19例,男3例（6.33∶1）;年龄3~20岁,平均（16.73±4.52）岁;病程10 d至5年,平均为9.5个月;主要因触及颈部无痛性肿块就诊;术前甲状腺超声TI-RADS 4类及以上结节占比高（19/22,86.36%）;3例行患侧甲状腺腺叶切除术,1例行患侧甲状腺腺叶切除+对侧腺叶次全切除术,2例行患侧甲状腺腺叶切除+对侧腺叶近全切除术,余均行甲状腺全切术;21例行中央区淋巴结清扫,其中13例患者还行侧颈区淋巴结清扫,1例未行淋巴结清扫。术后病理示,甲状腺乳头状癌（PTC）18例（81.82%）,甲状腺微小乳头状癌（PTMC）3例（13.64%）,甲状腺髓样癌（MTC）1例（4.54%）。术后出现单侧喉返神经损伤者3例,喉头水肿者1例,甲状旁腺功能低下者2例,1例患者行左侧侧颈区淋巴结清扫术后出现乳糜漏。1例MTC患者术后3年余复发,再次双侧颈部淋巴结扩大清扫术,并行靶向药物治疗;余在访患者均未发现复发或转移征象。儿童及青少年甲状腺癌的性别分布与成人基本一致;儿童及青少年甲状腺癌与成人甲状腺癌病理类型均以PTC居多（95.45% vs. 100.00%）,但前者PTMC的比例明显低于后者（13.36% vs. 50.00%,P<0.05）;此外,儿童及青少年患者颈部淋巴结转移占77.27%（17/22）,且其双侧淋巴结转移比例明显高于成人患者（50.00% vs. 9.09%,P<0.05）。结论 儿童及青少年的甲状腺疾病中,甲状腺癌占比较高,发病性别与病理类型与成人相似,但确诊时肿瘤体积往往较成人更大,且更易出现双侧颈部淋巴结转移,但经手术等规范化治疗后,整体预后较好。     

特殊类型甲状腺癌的外科治疗:国内对策

根据近年国内文献，对临床较为少见的特殊的甲状腺癌，包括隐匿性甲状腺癌、青少年甲状腺癌、双侧同时性甲状腺癌、侵犯气管食管的甲状腺癌、合并甲状腺功能亢进症的甲状腺癌以及原发性甲状腺淋巴瘤等临床特征及国内对上述甲癌手术治疗原则及对策作一概述。虽然已有一定数量文献报告临床诊治经验及疗效，但某些治疗原则仍存争议，尚须大样本、多中心、前瞻性的基础及临床研究加以明确。