从部分临床研究看胃癌诊治发展动向——“第88届日本胃癌学会年会”见闻

2016年3月17-19日,"第88届日本胃癌学会年会"在日本召开,会议主要公布了针对第15版日本《胃癌处理规约》及第5版《胃癌治疗指南》的修订内容,同时分别在早期胃癌的内镜治疗和腹腔镜手术治疗、局部进展期胃癌的腹腔镜手术治疗的安全性、有效性和手术范围以及围手术期综合治疗等领域分享了日本和国际最新的临床研究成果,并进行了深入探讨,对亚洲乃至全世界胃癌的诊治具有重要意义。     

第94届日本胃癌学会年会内容概要

2022年3月2～4日,第94届日本胃癌学会年会在日本横滨市举行。此次会议由横滨市立大学市民综合医疗中心主办,采用线上线下结合的形式,共计1800人参与。会议讲题总计1031篇,其中约15%来自中国。主要内容包含（1）新版日本《胃癌治疗规约》修改要点;（2）第6版日本《胃癌治疗指南》的修订及其影响;（3）胃癌手术的发展方向。发表关于腹腔镜远端胃切除术的RCT研究——JLSSG0901的研究结果。     

胃癌微创外科临床研究进展及展望（2000-2020）

目前临床研究已证实腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的安全性、可行性和有效性。基于此，第4版日本《胃癌治疗指南》推荐腹腔镜手术治疗临床Ⅰ期远端胃癌。然而，腹腔镜胃癌手术治疗进展期胃癌的有效性和安全性仍存争议。中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究组）发起的CLASS-01研究顺利完成，提供了全球首个局部进展期胃癌腹腔镜手术安全性和疗效的前瞻性多中心证据。胃癌外科的主流方向在从“大切口和扩大化手术切除”逐渐向“微创、精准化手术”转变，以使手术安全性和病人术后生活质量最优化。     

腹腔镜辅助远端胃癌根治术

腹腔镜辅助远端胃癌根治术（LADG）是微创外科的技术之一,是现代外科的重要发展方向之一。按照日本胃癌治疗指南．LADG的适应证应严格限定在早期胃癌中,进展期胃癌应属于探索性临床研究。LADG在早期胃癌病例中应用的短期优势已得到较普遍地认可,但全腹腔镜技术尚需进一步研究探索;而LADG在进展期胃癌中的应用仍然是目前学术争议的热点之一。虽然当前有研究显示,LADG加D2淋巴结清扫对于进展期胃癌其效果与开腹手术相当,但仍需等待中国、日本和韩国目前正在进行的大样本多中心随机对照试验的结果确认。     

腹腔镜胃癌手术研究进展

自第一台腹腔镜胃切除术问世以来,腹腔镜技术是否可以应用于胃癌的治疗,如何应用以及是否能达到传统开腹手术肿瘤学疗效一直存在争议。如今,尽管腹腔镜技术在进展期胃癌的应用缺乏足够循证医学证据,但其在早期胃癌的应用已经得到指南支持。这种转变与各国学者的临床研究密不可分,特别是大型多中心前瞻性临床试验。中国、日本和韩国十分重视胃癌微创治疗的临床研究,并取得了很大进展。该文针对中日韩三国关于微创胃癌手术治疗的大型多中心前瞻性临床研究及相关进展进行综述。     

胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术争议与共识

外科手术联合围手术期治疗是进展期胃癌治疗的主要手段。随着新辅助治疗的深入研究和腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在接受新辅助治疗后的进展期胃癌病人中的应用也逐渐成为胃癌治疗领域的研究热点。该治疗模式的关注点主要在于病例选择、围手术期获益、远期预后等问题上。最新研究结果表明，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的安全性已获得初步验证，但该治疗模式能否为进展期胃癌病人带来长期生存获益仍缺乏高级别循证医学证据。此外，该治疗模式在病例选择的合理性问题上需尤为谨慎，如对于合并融合淋巴结，BorrmannⅣ型和大Ⅲ型等类型胃癌病人应进行全面评估、谨慎决策。再者，如何实现新辅助治疗后胃癌腹腔镜手术操作规范和落实腹腔镜手术资质认定是施行该项技术拟解决的关键问题。因此，仍需开展更多大样本前瞻性临床研究对该领域的热点问题进行深入探索。     

腹腔镜胃癌根治术并发症的防治策略

正胃癌是目前我国第3位肿瘤死亡原因,每年的胃癌新发病例超过四十万例,占全世界胃癌新发病例数的42.0%。我国缺乏相关的筛查制度,80.0%的胃癌患者确诊时已经是进展期~([1])。手术治疗是胃癌的主要治疗手段,自Kitano等~([2])开展首例腹腔镜胃癌手术以来,腹腔镜胃癌手术的安全性及可行性已得到广大外科医师的认同。日本第4版《胃癌治疗指南》对于     

2014年第4版日本《胃癌治疗指南》更新要旨

2010年第3版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行以来,对胃癌外科治疗产生了巨大影响,胃癌治疗更为标准化、合理化、规范化。近年来,新的科学研究成果的问世,两次促使“指南”修订、再版。2014年第4版“指南”在原来的基础上,对7个大的问题进行了修订,引进了新的证据和标准（更新胃手术的定义;制定食管胃结合部癌＜4 cm时淋巴结清扫的暂行规定和流程图;确定Ⅰ期胃癌腹腔镜下远端胃切除术为常规性治疗;胃镜下治疗的相关标准;化疗方案推荐度;HER2阴性、阳性胃癌的推荐方案、流程图;M1胃癌的手术、化疗问题以及术后随访的相关规定）。第4版“指南”汲取了最新的科学成就,将胃癌治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化,为今后的临床实践提供了重要的指导作用。     

腹腔镜胃癌手术不应忽视肿瘤治疗的原则

自1994年Kitano报道首例腹腔镜辅助远端胃切除联合淋巴结清扫手术以来,近年在日本和韩国,腹腔镜手术已被广泛应用于淋巴结转移风险低的早期胃癌.腹腔镜胃癌手术的目的在于最大限度地减少手术创伤,提高患者生活质量,但要以保证手术的根治性为前提.随着腹腔镜手术经验的不断积累,目前腹腔镜胃切除术的指征已逐渐从早期胃癌扩大到进展期胃癌.但是由于缺乏长期疗效的循证医学证据支持,腹腔镜手术在进展期胃癌中的运用尚存争议.因此,为保证腹腔镜胃癌手术获得与传统开腹手术相似的临床疗效,必须严格遵循肿瘤治疗的基本原则,诸如合适的病例选择,充分的手术切缘,规范的D2淋巴结清扫及符合无瘤原则等.     

日本早期胃癌治疗现状及发展趋势

微创、保胃、保功能与个体化已成为日本早期胃癌治疗的显著特色。内镜治疗的适应证与根治性评价体系进一步完善。在外科治疗方面,对于无淋巴结转移的病例,推荐D1+淋巴结清扫;对可疑或明确淋巴结转移者,行D2淋巴结清扫。尽管早期胃癌的微创手术已广泛用于临床,但基于现有临床研究,第6版日本《胃癌治疗指南》对微创手术的适应证仍较谨慎,对于临床I期病例,腹腔镜远端胃切除术获强推荐,但腹腔镜近端胃切除术、全胃切除术及机器人手术仅为弱推荐。前哨淋巴结活检结合淋巴引流区清扫、双镜联合手术有望进一步缩小胃切除与淋巴结清扫范围。保留幽门的胃切除术及近端胃切除术开展日益广泛,获指南弱推荐,近端胃切除术的消化道重建推荐食管残胃吻合、双通道吻合或间置空肠,但临床主流是双肌瓣吻合、改良食管胃侧壁吻合（mSOFY）及双通道吻合。早期胃癌手术建议保留大网膜,对迷走神经的保留仍具有一定争议。基于现有证据,无论有无淋巴结转移,早期胃癌均不推荐术后辅助治疗。今后,早期胃癌的治疗将更加精准,微无创、保胃、重功能及个体化的特点将更加显著。     

试析腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的相关问题

手术是胃癌治疗的基石,但关于淋巴结清扫的范围东西方学者一度有过争论。基于2010年Dunch研究15年随访结果,D2淋巴结清扫作为进展期胃癌治疗的标准术式方得到普遍认同。至此也为胃癌腹腔镜淋巴结清扫术的应用奠定基础,开启了胃癌外科治疗的新纪元。自从1994年日本Kitano教授进行了首例腹腔镜手术治疗早期胃癌以来,其应用于胃癌的证据越来越多,现已被日本胃癌治疗指南推荐为早期远端胃癌的标准治疗选择。在我国,依据中国胃肠肿瘤外科联盟收集2014年至2016年间3年来自全国73家中心88000余例胃癌手术病例数据来看,接受腔镜手术患者的比例已超过30%,并呈每年上升趋势。由于腹腔镜手术具有微创、视野放大、操作精细、便于沟通、交流及学习等特点,其将具有更广阔的应用前景。本文结合笔者团队既往的经验,讨论腹腔镜下胃癌淋巴结清扫的特点。希望借此文对读者有所启发。     

第6版日本《胃癌治疗指南》外科治疗部分更新要点解读

2021年7月,日本胃癌学会发布了第6版《胃癌治疗指南》。较第5版更新了9个外科治疗方向的17个相关临床问题。对胃癌微创手术适应证的推荐仍较为谨慎,仅对cⅠ期强推荐腹腔镜下胃远端切除术,对腹腔镜下近端或全胃切除术及机器人手术均为弱推荐。早期胃体癌弱推荐保留幽门的胃切除术,胃上部癌则弱推荐近端胃切除。弱推荐对cT3-T4者行大网膜切除术;对于侵及大弯侧胃上部癌,弱推荐脾切除或脾门淋巴结清扫,但未侵犯胃大弯则强烈不推荐。食管胃结合部癌纵隔淋巴结清扫范围取决于食管浸润长度,即以2 cm或4 cm为界进行评估。因食管胃结合部癌的No.16a2b1的清扫尚存争议,未给出明确推荐。     

从日本《胃癌治疗指南》（第5版）修订谈日本胃癌外科发展趋势

日本《胃癌治疗指南》自2001年3月制定以来进行了5次修订,其建立在日本大量经验性数据基础上,采用教科书形式介绍,但第5版《胃癌治疗指南》体现出从经验外科向循证医学外科的转变,包括非治愈性胃癌的减瘤手术、网膜囊外切除、近端和胃体部癌合并脾切除、胃癌侵犯食管的手术入路问题等,采纳了国际多中心临床试验（MRCT）研究结果。推荐cStageⅠ胃癌为腹腔镜手术适应证,而对于进展期胃癌正在进行MRCT（JLSSG0901）研究,有待结果发表。改变单一手术模式,注重术前新辅助化疗,对于临界可切除的高度淋巴结转移病例,进行新辅助化疗（SP方案）2~3疗程后,再行D2+No.16淋巴结清扫。对于胃癌腹膜转移的腹腔镜诊断标准以及食管胃结合部癌和残胃癌区域淋巴结定义和清扫范围,指南提出了日本标准,有待循证医学检验。     

完全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建

自1991年日本Kitano等[1]实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来,腹腔镜胃癌根治术的切除范围从远端胃扩展到全胃,淋巴结清扫范围从D1、D1+发展到标准D2根治,手术指征从早期胃癌发展到局部进展期胃癌[2]。腹腔镜胃癌手术在技术上已日趋成熟。在全胃切除术方面,腹腔镜对食管下段暴露较完全、视野较清晰、游离较便捷。全胃切除术后的消化道重建是手术中的关键和难点,各种     

腹腔镜根治手术在胃癌中应用的现状与争议

我国胃癌治疗效果仍不容乐观,我中心近年来由于规范的手术质量控制,胃癌尤其进展期Ⅲ期胃癌的治疗效果得到很大提高。全球多中心大样本的临床研究已明确了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的安全性和有效性,中国和日本先后将腹腔镜手术确定为临床I期远端胃癌的推荐术式。腹腔镜根治手术治疗进展期胃癌,手术难度大、学习曲线长。目前,中国、日本和韩国等开展了多项临床研究评价腹腔镜根治手术治疗进展期胃癌的可行性、有效性,有望证实其长期疗效。随着手术技术进步、手术步骤优化、手术操作进一步熟练,腹腔镜根治手术治疗胃癌的适应证将不断扩大。腹腔镜手术可完成常规的淋巴结清扫,有经验的中心甚至可完成扩大清扫及脉络化清扫。进展期胃癌根治手术网膜囊切除存有争议,掌握技术,腹腔镜下网膜囊切除安全、可行,本文总结分享了我中心腹腔镜下胃癌根治网膜囊切除的经验。随着腹腔镜手术技术和设备的发展,以及经验的积累,腹腔镜手术在保证其安全性的前提下,完全可达到与开腹手术相当的根治程度。对于腹腔镜根治手术存在的争议,需开展相应的临床研究,以期进一步阐明腹腔镜根治手术在胃癌治疗中的优劣。     

腹腔镜在进展期胃癌的应用现状

胃癌的发病率居全球恶性肿瘤第4位,每年约有100万新增患者,约有64．7万人因胃癌死亡,居癌症死因第2位［1］。我国胃癌死亡人数占全球胃癌死亡人数1／4,居我国消化道恶性肿瘤第1位［2］。近年来,胃癌发病率呈上升趋势,且约90％的患者确诊时已为进展期。进展期胃癌是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层,同时伴有淋巴、血行和（或）腹膜转移或直接浸润扩散。1994年,日本Kitano等［3］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌。近年来,腹腔镜辅助胃切除术在全球范围内得到很大的发展,尤其是日本。有关腹腔镜辅助胃切除术治疗胃癌的微创性、根治性、安全性、优越性在临床试验和回顾性研究中已经得到了证实［4］。本文就腹腔镜手术治疗进展期胃癌的现状综述如下。     

腹腔镜全胃切除术后消化道重建的方式

自从1991年日本Kitano等[1]实施了首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来,腹腔镜胃癌根治术的切除范围从远端胃扩展到全胃,淋巴结清扫范围从胃周淋巴结清扫发展到标准D2根治,手术指征从早期胃癌推广到进展期胃癌。腹腔镜下实施胃癌手术在技术上已经日趋成熟,     

进展期胃癌腹腔镜手术的发展及现状

腹腔镜技术已广泛应用于腹腔内手术,而腹腔镜手术在恶性肿瘤领域的治疗一直是学者们研究的重点。随着研究的深入,腹腔镜手术在早期胃癌中的应用已得到认可,但在进展期胃癌中的应用还存有争议。现阶段以中、日、韩为代表开展的CLASS01、JLSSG0901、KLASS02腹腔镜进展期胃癌的临床研究取得了阶段性的成果,就目前研究结果而言,腹腔镜手术治疗进展期胃癌具有良好的应用前景。本文现对腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证、手术原则、临床疗效、应用前景作一综述。     

腹腔镜与开腹胃切除术治疗Ⅱ、Ⅲ期胃癌的对比研究

目的:对比腹腔镜与开腹胃切除术治疗Ⅱ、Ⅲ期胃癌的近期疗效,探讨腹腔镜胃切除术治疗Ⅱ、Ⅲ期胃癌的可行性及安全性。方法:回顾分析2009年1月至2011年1月收治的74例Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者的临床资料,其中38例行腹腔镜手术(腹腔镜组),36例行开腹手术(开腹组)。结果:两组患者术后并发症、术后胃肠功能恢复时间、围手术期死亡率、淋巴结数量、切缘阳性率均无显著差异,切口长度、手术时间、术中出血量、术后发热时间差异均有统计学意义。结论:腹腔镜胃切除术治疗Ⅱ、Ⅲ期胃癌安全可行,近期疗效与开腹手术相当。     

日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读

日本胃癌学会的第3版《胃癌治疗指南》将于2010?01?01起发行使用。第3版的主要内容是废止了以往在日本长期使用的解剖学N分期（淋巴结站的分类）方法,改为根据淋巴结转移个数确定的N分期方法;制定了新的以术式确定淋巴结清扫部位及简明的D1/D2淋巴结清扫手术。第3版在前两版的基础上,网络新的文献,评价最新的科学成果,将循证医学证据高级别的、行之有效的研究成果纳入《胃癌治疗指南》。第3版《胃癌治疗指南》依据JCOG9501试验结果,取消腹主动脉周围淋巴结清扫的D3手术;依据JCOG9912和SPIRITS试验,将无法手术切除和复发癌采取CDDP+TS?1的化学疗法作为标准化学疗法。因此,第3版《胃癌治疗指南》更具有时代特色和先进性,为临床医疗提供了更为先进的、科学的指导性意见和治疗方略。