浅议临床表格式护理文件书写存在的问题

<正>2010年3月1日,卫生部新的《病历书写基本规范》正式施行,其中规定,护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录【1】。我院积极响应上级号召,制定符合各专科实际的表格式护理文件,简化护理文件,将时间还给护士,将护士还给病人。临床实施以来,收到了良好的效果,住院病人满意度大大提升。但在临床护理文件书写中还存在一些问题,笔者简单归纳,与同行共议。     

表格式系统化护理记录单的设计与应用

目前国内护理记录的书写还不够完善,存在着标准化、系统化程度不高等问题,其内容真实性、准确性、及时性及完整性欠缺.护士每天要花费大量的时间和精力书写护理病历,耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量.因此有必要探讨简化护理记录的方法,减轻护士负担,达到卫生部提出的＂简化护理文件书写,促进护士贴近患者＂的目标.我院于2009年9月依据卫生部医政司〈病历书写基本规范〉中的要求结合浙江省护理记录规范设计了表格式系统化护理记录单,通过1年多的临床应用取得了良好效果,现报道如下.     

我院表格式护理记录单的应用体会及缺陷防范对策

根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》精神,2010年卫生部在全国范围内开展了“护理优质服务示范工程”,为了保证护士有足够的时间承担临床护理工作,真正做到把时间还给护士,把护士还给病人,简化护理文书书写是非常适合中国国情的。按照卫生部与贵州省卫生厅“在医疗机构推行表格式护理文书的通知”要求,我院取消了以往应     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

专科(肝胆外科)表格式护理记录在电子护理病历中的应用

目的:结合卫生部关于启动"优质护理服务示范工程"活动方案要求,把表格式护理记录应用于电子护理病历中,取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,把时间还给护士,把护士还给患者。方法:将护理表格中内容按专科护理逐项例举,绘制成电子表格式护理表,供操作人员选择。护理记录时,护士只需输入简单的拼音字母,电脑自动弹出需要的内容进行记录。结果:电子表格式护理记录弥补了一般表格式护理记录单超出选项内容范围、需要用文字描述补充的,要预留表格的缺点。更方便快捷,省时省力,使护士在短期内掌握专科护理常规及病情观察。结论:采用表格式护理记录提高了护士的观察、沟通和理论与实践相结合的能力,提高了专科护理质量。     

新时期外科护理病历模版计算机管理软件系统创建与管理

护理病历是护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。是护理学科成长、成熟的源泉。护理记录刚刚起步，尚无统一书写标准。在新的形势下，改革护理记录内容和形式已刻不容缓。是中国护理界目前亟待解决的课题。为此。根据国家卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求及中国人民解放军总后勤部卫生部的《医疗护理技术操作常规》中有关护理文书的要求，结合福建省及医院的实际情况。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

如何提高新护士护理记录的书写水平

目的探讨科学的新护士护理记录书写培训方法，提高新护士护理记录书写水平。方法根据新护士综合素质参次不齐的现象，制定合理的护理记录书写培训计划并实施。结果新护士通过系统强化培训，提高了护理记录书写水平，同时提高护理能力。结论护理记录系统化培训，对新护士转变为注册护士有促进作用，为独立值班打下坚实基础，降低护理记录缺陷率。     

患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求.     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

表格式一般护理记录单电子版的设计与应用

目的表格式一般护理记录单电子版的设计与应用,简化并规范临床护理记录书写,减轻临床护士书写护理文件的负担,体现＂以病人为中心＂的护理理念,做到把时间还给护士,把护士还给病人,提高临床护理质量和服务水平。方法在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下,将一般护理记录单设计成各专科表格式护理记录单,表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等,表头项目中的内容根据各专科的特点做成模板选择项放入下拉框,点击后进入相应的项目内。结论表格式一般护理记录单电子版设计科学,记录客观、简明、易懂、节时,医生查询方便,提高了书写质量。     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

浅谈优质护理的实施

随着经济的发展和生活水平的提高,人们对医护服务的期望值也越来越高,因此,护理服务质量的提升势在必行。为顺应时代发展的要求,2010年卫生部在全国启动了＂优质护理服务示范工程＂活动并且在全国护理工作会议上明确了主题：全面履行护士职责和义务,夯实基础护理,提供满意服务,把时间还给护士,把护士还给患者。我院也积极响应卫生部的号召,     

改良后表格式新生儿护理记录单效果观察

目的观察运用改良后表格式护理记录单的效果。方法将180例护理新生儿科患儿随机分成两组,实验组采用表格式新生儿护理记录单书写护理记录;对照组采用传统新生儿护理记录单书写护理记录,观察两组书写护理记录所用的时间、书写记录出现错误的次数及反映病情变化、医疗护理活动效果。结果实验组书写护理文书所用时间及书写记录出现错误的次数明显少于对照组,且反映病情变化及医疗护理活动效果优于对照组。结论新生儿护理记录运用表格式护理记录单书写简单,能缩短护士书写护理记录时间,减少书写记录出现错误的次数,更能反映患儿病情变化及医疗护理活动过程,能反映护士临床护理思维,解决问题和评价反馈的过程,反映为患者提供护理的全过程,效果优于传统新生儿护理记录单。     

儿科护理记录单的规范书写方法

护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载 ,体现了护理工作的独立性 ,提供了法律的依据。为提高护理质量 ,防范差错事故的发生 ,必须规范护理记录单的书写。自 2 0 0 2年 9月份至今 ,我院实施护理记录单的书写规范。现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。1　护理记录书写的基本原则1.1　客观和真实原则 :要求护理记录记载的内容应当是真实的 ,不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时 ,应当用双线划在错字上 ,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1.2　及时原则 :要求护理人员在患儿入院后 …     

简化护理文书书写 促进护士贴近患者

护理文书是护士在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总称,是护士观察、评估判断患者的护理问题,以及为解决其而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录。它以文字的形式,按照《病历书写规范》要求进行准确、全面的记录,所以护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律文书。     

基层医院护理记录书写中存在的问题及其对策

护理记录书写存在的问题是近年来医疗护理纠纷中的焦点，使护理工作陷于被动状态的原因之一。为了提高护理人员的法律意识，减少或避免护理纠纷，分析书写中存在的问题，做好护理记录，并对提高护士的法律观念，严格按要求写好文件及加强其质量监控提出对策。     

护理记录模板在耳鼻喉科病人中的应用及体会

目的 分析耳鼻喉科护理记录存在问题,进一步完善和规范护理记录书写内容.方法 分析回顾耳鼻喉科护理记录存在问题,制定符合耳鼻喉科疾病护理特点的护理记录模板,并加以培训、指导落实.结论 护士根据护理记录模板内容书写护理记录,对护理记录的书写     

护理记录书写技巧的探讨

护理记录作为重要的法律证据资料,现已得到广大护理人员的共识。但由于目前国内尚无统一、规范的书写模式,大部分护士在所接受的临床护理教育中未能获得系统、规范的培训。在临床实践中,护理记录书写仍依赖于经验性记录,因此,护理记录书写质量参差不齐。笔者总结3年的书写经验,逐步摸索出一套护理记录书写技巧并取得了较好的效果。现介绍如下。1建立护理记录模式1.1首次护理记录(新入院患者)模式[1]可采用SOA IE公式。S-主诉,O-客观资料,A-评估(心理、社会等),I-措施,E-评价完成。如1例急性会厌炎患者的入院记录可从以下几个方面进行描…     

护理记录模板在耳鼻喉科病人中的应用及体会

目的 分析耳鼻喉科护理记录存在问题,进一步完善和规范护理记录书写内容.方法 分析回顾耳鼻喉科护理记录存在问题,制定符合耳鼻喉科疾病护理特点的护理记录模板,并加以培训、指导落实.结论 护士根据护理记录模板内容书写护理记录,对护理记录的书写