451例护理不良事件现状调查分析

目的回顾性分析我院护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何减少或避免护理不良事件的发生,提高护理工作的安全性。方法回顾性分析2008年1月-2010年12月广东省清远市人民医院451例护理不良事件,对发生护理不良事件的科室、类别、级别、当事人的职称结构及工作年限进行系统性分析。结果主动报告的护理不良事件例数逐年增加,说明经过护理安全文化教育后,护士对护理不良事件发生的认识观改变;外科发生的不良事件比内科多沪〈0．01）,说明护理不良事件发生与护理工作的难度及风险有关;低年资、低职称的护理人员更易造成护理不良事件,护龄在5年以下的护士发生不良事件的几率高（P〈0．01）。结论通过分析护理不良事件发生的相关因素,有利于提高护士的安全意识,提高护理安全管理质量。     

不同职称的护士关怀能力调查

目的 调研我院外科护士关怀能力的程度,为培养护士关怀能力提供依据.方法 应用Ngozi O.Nkongho设计的关怀能力评价量表(Caring Ability Inventory)对我院外科119名护士进行关怀能力问卷调查.以自愿参加,匿名填写.发放调查问卷表119份,收回有效问卷表119份;有效率为100％.结果 调查对象不同的学历、职称、资历的总评分、认知、勇气、耐心的三个维度上差异有统计学意义:大专学历较中专高,t=1.67;主管护师较护师、护士职称高,t=1.673;护龄10年以上的护士又较护龄10年以下的护士高,t=1.68.在护理活动过程对病人实施关怀次数,护龄越长关怀也就也多.结论 护士整体关怀能力较差,尤其是学历低、职称低、护龄小的护士;相关管理部门,尤其护理管理部门应有计划、针对性地培训不同职称的护士,以提高其关怀意识与能力.     

对146例护理不良事件相关因素分析研究

目的通过分析我院2009年至2011年护理不良事件发生的原因，探讨预防护理不良事件发生的措施，减少护理风险的危害，保障患者安全和护理安全。方法对2009年至2011年我院各科上报的护理不良事件146例，进行分类，从护理人员不同职称、不同工作年限、不同学历，发生原因等方面的数据进行百分比统计和分析，寻找各环节与不良事件之间的内在联系与相关性。结果其发生的主要原因与护士的工作年限短（占64．38％）、职称低（占62．33％）、经验不足以致对患者评估不足（占22．60％）、责任心不强（占32．88％）、沟通不良（占13．01％）、查对不认真（占14．38％）、自我防护意识淡薄（占26．71％）等有关，低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，是控制护理风险的重点对象。结论要重视低年资护士培训，落实护理工作制度，提高低年资护士安全意识、护理风险意识、业务能力、工作能力，才能减少护理不良事件发生，降低护理风险。     

精神科护理缺陷1092次自查情况分析及对策

目的:探讨护理缺陷主要类别和高发人群.方法:分析缺陷不同类别,护士不同护龄、不同学历、不同职称的缺陷发生率.结果:缺陷排名前三位分别是医嘱执行(占44.8%)、护理文件书写(占22_4%)和病人管理(占9.1%);护龄越短、学历越低、职称越低、缺陷发生率越高.结论:通过加强护士执行力度,从各个环节减少护理缺陷的发生.     

手术室护士对护理不良事件的认知调查

目的了解手术室护士对护理不良事件的认知状况,分析相关因素,提出有效管理策略。方法自行设计《手术室护理不良事件认知调查》问卷,对99名手术室护士进行横断面调查。结果 93名手术室护理人员对不良事件的定义知晓率为65.59%,对不良事件的评定标准知晓率为51.61%,自愿报告系统的知晓率为46.24%。对手术室护理不良事件的认知度较高[（3.43±0.51）分]。自愿上报护理不良事件的影响因素中＂怕影响评优及职称晋升不想上报＂和＂担心被患者或家属起诉,引起纠纷＂占前两位。结论手术室护士对护理不良事件有较高的认知度。对护士实施人性化管理,倡导患者安全文化与建立不良事件自愿报告系统,使护理管理制度化、规范化,可有效消除护理不良事件的发生。     

新生儿病房护理不良事件的原因分析及对策

通过对2008年1月至2011年12月新生儿病房发生的不良事件的原因进行归纳、分析,探讨有效的护理对策。不良事件发生的因素包括护士主动服务意识不强,工作责任心不够,业务素质不高,制度执行落实不到位。认为强化新生儿病房护士的服务意识和工作责任心,提高护理人员的专业理论知识和专科护理操作技能,提高护患沟通技巧,融洽护患关系,是防范护理不良事件发生的有效措施。     

神经内科不良事件的原因分析及对策

通过对2009年3月至2010年3月神经内科发生的不良事件的原因进行归纳、分析、探讨有效地护理对策。不良事件的因素包括主动服务意识不强,业务素质不高,规章制度落实不严,法律意识不强。认为强化神经内科护士的服务意识和法律意识,提高护理人员的专业理论知识及专科护理操作技能,提高护患沟通,融洽护患关系是防范护理不良事件发生的有效措施。     

非惩罚性护理不良事件报告制度在护理安全管理中的应用探讨

目的:探讨实施护理不良事件非惩罚管理体系与护理安全管理的相关性.方法:建立非惩罚性护理不良事件报告制度,规范上报程序,对发生护理不良事件的科室及个人采取不公开、非惩罚的处理原则,鼓励主动上报,建立激励机制;护理部及科室分析原因,寻找可能的预防措施,以便减少此类事件的发生,达到信息、资源共享,形成较为完善的不良事件管理体系,构建非惩罚性护理安全文化氛围。结果:改善护士对不良事件的认知及上报态度,降低不良事件发生率,提高护理质量,保障患者安全.结论:通过建立并实施非惩罚不良事件管理体系,使全院信息共享,每季度对护理不良事件进行分析、讨论,总结经验,制定相应的防范措施,提高患者的安全管理。     

阿合奇县人民医院257例护理不良事件原因分析及预防策略

目的分析护理不良事件发生的原因,探讨防范对策,为基层医院不良事件的防范及护理安全管理提供依据。方法分析笔者所在医院2010年1月～2012年5月上报的257例护理不良事件,对不良事件的发生原因、特点及与护士资历、族别的关系进行归纳汇总,并分析讨论,探讨护理不良事件的预防策略。结果护理不良事件的发生主要与制度执行不力、工作流程不明确、工作规范不完善、仪器设备管理不力、护士资历偏低等因素有关。护理不良事件前3位分别是:伪造护理数据、病历书写缺陷、漏做治疗。不良事件发生几率:低年资护士高于高年资护士,少数民族护士高于汉族护士。资历较低的护士在评估、沟通及执行能力方面存在明显不足。少数民族护士在安全意识方面明显低于汉族护士。结论完善基层医院护理人力资源配置,改革护士排班模式,按照需求弹性排班是降低不良事件发生的有效途径。加强基层医院核心制度的落实,重视工作流程改进,加强低年资护士的考核培训,提高护士风险意识和综合素质是减少护理不良事发生的根本途径。     

护理不良事件84例分析

目的 探讨护理不良事件发生的原因与管理对策,以保证护理安全.方法 对某三级甲等综合医院2013年1～12月护理系统非惩罚性自愿上报的84例护理不良事件进行回顾性分析,对护理不良事件的发生原因、分类、分级等进行综合分析.结果 发生护理不良事件前五位分别为管道滑脱、输液相关事件、跌倒/坠床、给药错误、方法/技术错误事件.发生的主要原因是护患沟通不良,评估不足,查对不严,管理不当等方面,工作年限在3年之内的低年资护士发生护理不良事件较多.结论 护理部加强了对低年资护士的培训,在各病区采用移动护理信息系统,同时试行了疾病(健康)管理师专职管理,做好全方位的健康教育,加强与患者及家属的沟通,有效地减少了护理不良事件的发生.     

64例护理不良事件原因分析和防范措施

目的通过对护理不良事件原因及特点进行分析,有针对性采取措施,避免和减少护理不良事件的发生。方法对医院2011年上半年发生的64例护理不良事件进行回顾性分析,对不良事件发生类型、分布科室、原因、时间、护士资历进行分析。结果 64例护理不良事件中用药错误占首位;护士资历在3年以内及16年以上发生护理不良事件的概率较高;工作量大、繁忙时间段出错率高;科室护患比例低的科室发生不良事件多;发生原因多为查对不严和评估不到位。结论医院应从组织系统上改善护理人力资源配置,加强低年资护士护理岗位风险知识培训;监督制度落实,加强对患者的评估是降低护理不良事件的有效途径。     

品管圈管理理念和方法在提高护理不良事件上报率中的应用

目的探讨品管圈管理理念和方法在护理不良事件管理中的作用。方法以自愿形式成立由护士组成的管理活动小组,把品管圈活动的重要管理方法"头脑风暴法"和"根本原因分析法"应用于护士不主动上报不良事件的原因调查和对策制订和实施等步骤中,以提高不良事件的上报率。结果将品管圈管理理念和方法应用在护理不良事件上报管理中后,上报率显著提高,发生率明显下降,与实施前比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。结论将品管圈管理理念和方法应用在护理不良事件上报管理中能显著提高上报率,有效降低不良事件发生率,保障患者安全,提高护理安全管理质量。     

九江地区综合医院循证护理现状调查及发展策略研究

目的了解九江地区综合医院护理人员对循证护理的认知情况并提出循证护理发展策略。方法自设问卷对九江市3所三级甲等综合医院320名护理人员进行护理现状调查,并进行数据分析。结果九江地区临床护理人员对循证护理认知情况不佳,认知情况差异与护龄、学历有关（P〈O．05）;大多数护士愿意进行循证护理的学习运用,32．50％的护理人员希望学习了解循证护理,护士认知态度差别与被调查者学历、职称有关（P〈O．05）;护士自主学习主动性不高,自主学习循证护理的渠道不通畅,医院实践循证护理环境不佳。结论循证护理发展主要依赖于医院的引导,医院应当从观念改变到知识技能学习,再到运用实践,全方位创造适合循证护理发展的环境．才能有效促进循证护理发展。     

循证护理在护理不良事件分析中的应用

目的：探讨循证护理在护理不良事件分析中的应用。方法成立循证小组，提出循证问题，检索证据，分析整理后应用于护理不良事件分析过程中；检索出期刊论文294篇，学位论文1篇，会议论文2篇，通过筛选，最终获得支持性中文文献30篇。整理分析68例护理不良事件，观察护理不良事件与护士职称、工作年限、护士学历、护士长任职年限的关系。结果护理不良事件的不同工作年限、护士长的任职年限的护理事件发生率间，差异有统计学意义（ P ＜0.05），护士的不同职称、学历间差异无统计学意义（ P ＞0.05）。结论采用循证护理可对护理不良事件进行科学、深入分析。     

编外护士离职原因调查分析及对策

目的通过调查分析本院近四年离职护士的学历、职称、年龄结构及离职的原因等,为医院更好地、规范地管理护七,充分为护理人力资源提供理论依据。方法采用自行设计的护士离职申请表（离职护士年龄、护龄、学历、职称、离职原因等）,由离职护士填写,并采用面谈进行深入调查。结果近四年离职护理人员中编外护士占了离职总人的96．4％;她们离职的主要原因有薪酬待遇低、压力大、专业发展空间局限、管理欠人性化与家庭因素等。结论编外护士离职率逐年升高,严重影响本院护理工作,管理者要采取多种举措提高编外护士的待遇,选择良好的方式缓解护士压力,完善制度,实行人性化管理,合理地分层使用护士,充分发挥她们的优势,让她们更好地为医院、社会及患者服务。     

230例护理不良事件分析及对策

目的探究减少护理不良事件发生的方法。方法对某三级甲等综合医院2012年1月~2013年6月间护理系统上报的230例护理不良事件进行回顾性分析,对发生不良事件的分类及原因进行综合分析。结果发生护理不良事件前三位分别为跌倒／坠床、给药错误、管道滑脱。发生的主要原因是安全意识欠缺、核心制度落实不到位、低年资护士在落实制度及评估患者和沟通方面存在明显不足。结论提高护士风险防范意识和综合素质,落实护理核心制度,加强安全监管,能有效降低护理不良事件的发生。     

实例分析法在护理不良事件管理的应用效果

目的 探讨采用实例分析法在护理不良事件安全管理的应用效果.方法 采用历史对照研究,实施实例教育后的护理不良事件202例作为观察组,实施实例教育前的护理不良事件220例作为对照组,两组护理不良事件主动上报率、护理差错发生率、患者对护理人员满意度情况比较.结果 实施实例教育前,主动上报率97.27％、护理差错发生率16.4％、患者对护理人员满意度89％;实施实例教育后,主动上报率100.00％、护理差错发生率6.9％、患者对护理人员满意度97％.与实施实例教育前比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 实例分析法生动、直观、可行的教育方法,促进了护士对发生的不良事件主动上报,提升护理团队安全行为,为患者创建了安全高效的护理环境,达到护理质量持续改进目的.     

护士对危重患者口腔护理认知状况的调查分析

目的:了解护士对危重患者口腔护理相关知识的掌握情况和实践状况.方法:应用自设问卷,采取简单抽样方法对全院护士发放问卷,对57份有效问卷进行统计分析.结果:护士对口腔护理的基础知识掌握良好,但对新知识了解较差;不同年龄、护龄、职称和学历的护士之间知识得分无显著性差异;有肺炎护理经验的护士知识掌握情况好于无肺炎护理经验的护士(P＜0.05).结论:应对护士加强口腔护理新知识的培训,加强危重患者口腔护理的分类管理.     

护理不良事件无惩罚性主动报告管理系统对提高病人满意度的作用

目的探讨护理不良事件无惩罚性主动报告管理系统对提高病人满意度的作用。方法一方面鼓励主动上报不良事件,另一方面通过发放问卷及电话随访从患方了解护理不良事件的发生数。对于主动上报的护理不良事件,实行无惩罚处理,注重从系统和流程中找出失误,营造分享文化氛围,公开进行分享。对瞒报的护理不良事件则给予严惩。结果自2008年实行护理不良事件无惩罚性主动报告管理系统以来,主动呈报的护理不良事件逐年提高,从2008年的49件增加到2011年103件（P〈0．05）,同时,病人满意度也逐年提高,从2008年93．1％上升到2011年98．4％（P〈0．05）。但是,责任性不良事件逐年下降,从2008年10件减少到2011年2件（P〈0．05）。结论实行护理不良事件的无惩罚性主动报告管理系统能有效减少责任性不良事件的发生数,提高病人满意度,有效提升护理质量,达到服务好、质量好、病人满意的效果。     

我院不良事件主动上报系统的建立与问题分析

目的:构建我院护理不良事件主动上报系统,并通过对不良事件的分析总结出发生原因,建立统一模式的信息化平台,不断完善我院护理不良事件主动上报系统,从而促进护理不良事件的管理更加规范和科学.方法:回顾性分析我院自建立不良事件主动上报系统后出现的不良事件的原因及各类因素,结合我院实际情况,提出持续改进不良事件主动上报系统的意见.结果:2010 年全年共发生24 例不良事件,原因多为跌倒、给药错误、识别患者错误、医疗材料故障、外来器械没有按要求处理等,其中人为因素2 例,与制度有关3 例,与流程有关12 例,年老体弱2 例,患者情绪不稳1 例,场地1 例,仪器故障1 例,设备故障1例,其他1 例.2011 年1 月～4 月共发生13 例不良事件,原因多为输液外渗,外伤,跌倒,导管脱出,给药错误,医疗材料故障等,其中1 例为人为因素,1 例穿刺部位不易固定,1 例患者情绪不稳,8 例与制度有关,1 例年老体弱,1 例其他因素.结论:医院管理的核心内容之一即是保障患者的护理安全,从此点出发,护理管理者重视发生的不良事件,并且了解影响护理不良事件上报的因素,针对问题采取相应的管理干预措施,应用科学的管理原则和处理方式,促进我院不良事件报告系统的不断完善,为患者创建安全的就医环境,确保患者就医安全,为医院赢得医疗市场.