对部分出院病案中护理记录质量分析及对策

病案护理记录部份包括体温单、医嘱单和特别护理记录单等,其中体温单和医嘱单是每份病案不可缺少的记录,是临床实践的重要案卷,它记录了病人住院期间的病情、治疗、护理、抢救等情况,为医生诊断,治疗疾病及研究疾病的发展,提供可靠的依据,因此,护理记录书写质量不仅直接影响着整个出院病案的质量,也与提高医院科学管理和医疗服务质量的综合水平密切相关.     

病案中医嘱质量缺陷分析与管理对策

目的 抽查出院电子病案医嘱处理过程常见的缺陷问题,分析原因、提出对策.方法 通过医院医嘱系统,抽查部分归档前出院病案1936份,医嘱44529条.主要检查统计缺陷医嘱的类型.结果 缺陷医嘱2245条,主要包括医嘱单下达医嘱医师与执行或校对护士漏手签名544频次(24.22％);医嘱单医师或护士签名潦草难以辨认299频次(13.32％);医嘱单书写或修改格式不规范206频次(9.18％)等16类医嘱缺陷.结论 医嘱缺陷与医护人员法律观念淡化、能力素质不高、责任心缺失、质控不严密切相关.只有强化医护人员培训、加强法规意识、提高人员素质,规范医嘱流程与行为,才是提高医嘱书写质量,确保医护质量,维护医疗安全的重要保障.     

取消医嘱转抄制初探

我院干部科自 2 0 0 0年 7月试行取消医嘱转抄制 ,由医生直接将医嘱书写在医嘱单上 ,提高了工作效率 ,减少了差错发生率 ,现报告如下。1　临床资料1 1　方法 :医生直接将医嘱书写在长期或临时医嘱单上 ,并将标志夹夹于病历上。长期医嘱由办公护士分别转抄至用药单、治疗单 ,临时需立即执行的医嘱 ,由医生口头通知办公护士 ,经核实医嘱后 ,分配护士执行并签名 ,逐项执行各项治疗、护理后 ,经查对无误取去标志夹。1 2　效果 :试行 18个月来 ,医生书写逐步规范 ,更改医嘱后及时标记 ,各项医嘱得到及时、准确地执行 ,医生直接书写医嘱单使医嘱…     

护理文件的质量问题分析及对策

护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和危重病人护理记录单）、手术护理记录单、入院告知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法律意识的不断增强，医疗纠纷的不断出现，护理文件书写质量和所承担的法律责任尤显重要。     

护理文书书写质量检查分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平,也是重要的法律文书。因此,     

19 480份粘贴式长期医嘱执行单检查分析及对策

“医嘱”是医师在医疗活动中下达的医学指令，也是医师根据病人病情制订的诊疗计划；是护士对病人实施各项治疗的法律依据。而粘贴式长期医嘱执行单（以下简称执行单）又是长期医嘱执行单的表现形式之一，它能有效地记载护理人员24小时对病人实施各项措施的执行情况。因此，执行单质量的优劣在法律依据巾起重要作用。为进一步提高其真实、准确、完整和连续性，笔者就本院实施粘贴式长期医嘱执行单后，即2003年5月～2005年5月选择了均有静脉输液、     

护理文书书写中存在问题的原因分析及对策

护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平。作为病历的一个重要组成部分—护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控。     

出院病案医嘱单存在问题及改进办法

医嘱单是病人住院过程中医疗、护理、治疗用药的重要凭据以及病人出院时医疗费用计算的重要依据，也是处理医疗纠纷的法律凭证，由此可见确保医嘱单的真实性及准确性至关重要。医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，医嘱单缺陷往往是构成医嘱差错的危险因素，而医嘱差错又是构成医疗事故的危险因素。本文通过对所书写的医嘱记录进行分析，发现有必要就护理记录中所出现的问题做进一步的探讨，以达到提高护弹质量和增强法律意识的目的。     

某三级综合性医院478份住院病历质量分析

目的分析住院病历质量及其影响因素,针对性地提出改进措施。方法应用随机数字表法抽取某三级综合性医院2017年10月至2018年6月的478份归档病历,运用SPSS 24. 0对病历书写缺陷、书写者情况等资料进行分析。结果该院无丙级病历;病历缺陷前3位分别为病程记录(33. 33%)、入院记录(32. 47%)和医嘱、辅助检查报告单及体温单(10. 06%);男性医师、手术科室及无转科患者的病历质量分别好于女性医师、非手术科室和转科患者。结论病程记录、入院记录、医嘱、辅助检查报告单及体温单的缺陷是影响医院病历质量的主要因素,应加强对女性医师、非手术科室及转科患者住院病历的关注。     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

精神科护理文书质量分析与对策

目的:探讨精神科护理文书书写质量,减少因护理病历缺陷引起的医疗纠纷和事故。方法:随机抽查我院住院病历与终末护理病案共100份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写规范第四版》的规定和要求,重点抽查了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理评估单、精神科标准教育计划单与护理记录单,并对其中存在的问题进行了归纳分析和探讨。结果:100份护理病历中,护理评估单与护理记录单存在的缺陷相对较多。结论:通过病历抽查和质量评比的方式使护理人员高度重视护理文书书写质量,提高业务水平,增强法律意识,减少护理文书中的缺陷,尽量杜绝医患纠纷的发生。     

精神科护理病历缺陷与质量控制的对照分析

目的：针对精神科护理记录书写中存在的缺陷,按照湖南省护理文书规范和质量管理规定为标准进行质量控制前后的对照分析。方法：设置我院精神科2008年3月至2009年2月共724份病历作为非质量控制组,2009年3月至2010年2月共731份病历作为质量控制组,对其存在的书写缺陷进行总结、归类和对照分析。结果：发现质量控制组与非质量控制组比较,在各类护理文书表格方面,如：人院告知书,人院护理评估单,精神科监控记录单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,知情同意书,三测单,临时医嘱和执行单,长期医嘱和执行单等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）;在护坪病历内涵方面如：各类缺项,漏项,错项,涂改,差错,护珲记录不全,记录无专科特点,记录内容与实际不符等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）。结论：临床上应加强护理人员的专科知识,护理业务素质,法律法规的学习和培训,加强各级环节质量控制,才能确保护理病历质量和医疗护理安全。     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中,对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单,既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件.这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任,每句话都可能作为法律依据[1].     

护理文件书写质量现状分析及干预对策研究

目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。     

从法律角度探讨医疗文书书写质量

二○○二年九月一日开始实施的<医疗纠纷处理条例>中明确规定,患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术麻醉记录单、病理记录单等病历资料.     

从护理文书看护理人员的法律意识

护理文件书写是护理人员在执业过程中，对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载，它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术护理记录单及医嘱执行单，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件。这就意味着护理书写中的每个字、每个符号都代表了一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。[第一段]     

623份出院病历体温单缺项分析及干预对策

体温单表格描述清晰,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也反映了护士的业务水平。2003年8月按照山西省《病历书写规范》和根据我院具体情况补充制定的病历书写规范,对全院出院病历护理文书包括体温单、医嘱单、护理单等进行终末质量控制,发现问题及时反馈给各科室加以纠正,对医院终末质量管理达标起到监督作用。现对2008年1月-6月的9675份出院病历中623份体温单记录存在的缺项加以分析,提出干预对策。     

终末质控护理文书存在的缺陷分析及对策

护理文书是护理人员进行护理工作行为记录的文字材料,是执行医嘱、对住院患者进行各项护理活动及病情观察过程的客观记录。它是医疗文件的重要组成部分,是处理医疗纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据。中华人民共和国国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制体温单、医嘱单、护理记录等病历资料。客观、真实、准确、及时、     

静脉药物配置中心药物配置过程中质量的控制与管理

目的:探讨静脉药物配置中心质量控制与管理对提高药物配置过程安全性的积极作用.方法:以2016年1～12月我院配置中心加强质量控制与管理后接手的1126份静脉药物配置医嘱单为实验组,另从我院配置中心未加强质量控制与管理前的静脉药物配置医嘱单中随机抽取1126份为对照组.对比观察两组不合理医嘱发生情况.结果:实验组签名不规范(2.1％)、联合用药不当(0.8％)、给药浓度不当(1.6％)、剂量不服(0.7％)、包装不规范(2.4％)的发生率显著低于对照组(P＜0.05).结论:静脉药物配置中心在药物配置过程中加强对质量的控制和管理能显著减少药物不合理配置或不符医嘱单情况的发生,对提高静脉治疗安全性具有积极作用,值得推广使用.     

护理文书中潜在护患纠纷及对策

护理文书是病人在医院接受护理人员诊疗及护理过程的客观记录,它包括体温单、医嘱单、一般护理记录单与重症护理记录单。它不仅记录着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作