1240份医院感染病历质量监测分析

<正>住院病历是医院临床医师日常工作的记录,病历质量与医疗质量息息相关。一份好的住院病案,能够充分反映患者的疾病情况,也能反映医护人员的医疗技术水平,更能为医院开展医、教、研工作提供原始资料,同时,也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据。医院发生感染后病历书写也是医院病案的一部分,为此,病历的正确书写和完     

我院对《军区病历书写规范》学习和调研情况总结

病历及病历书写是医院临床管理工作的重要内容,为了解我院临床医务人员在病历书写方面的理论基础和认识水平,提高病历书写技能、规范和改进住院病历书写质量,我院在北京军区医院建设工作会议后，     

提高病历书写质量的措施

目的提高病历书写质量。方法加强新毕业医师岗前培训,提高上级医师查房水平,完善三级质控网,实施最优化病历质控环节。结果病历书写质量得到了提高。结论要提高病历书写的质量,必须从源头抓起,抓好病历形成过程中的每个环节,并实施最优化的病历质控环节。     

我院对《军区病历书写规范》学习和调研情况总结

病历及病历书写是医院临床管理工作的重要内容,为了解我院临床医务人员在病历书写方面的理论基础和认识水平,提高病历书写技能、规范和改进住院病历书写质量,我院在北京军区医院建设工作会议后,专门针对<北京军区病历书写规范(讨论稿)>(以下简称<军区规范>)中改进和新增加的内容以及现行病历书写工作中的难点问题进行了系列讲座,同时组织全院临床医务人员进行问卷调查,现将学习和调研情况总结分析如下.     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

怎样提高护理病历的书写质量

病历是医院管理、医疗质量和医院业务水平的反映。有关部门应该加强对病例书写质量的规范,针对目前护理病历仍存在的问题,提出对策,付诸于护理工作实践中,提高护理病历书写质量,减少护理文件书写错误,提高护理工作质量,提高医院的总体医疗水平。     

强化病历书写质量提高住院医师素质的实践与研究

医疗质量是医院发展之本，是医院一切工作的核心。而病历包含了医疗过程中的各个环节。正确规范的病历书写，是保障医疗质量的重要环节。我国卫生部2010年1月22日发布的新版《病历书写基本规范》，医政发[2010]11号，已于3月1号起正式施行，这更要求我们医务管理部门更好地把好病历书写这一关。规范病历书写不仅是培养住院医师临床思维能力的基本方法，也是提高住院医师业务水平的重要途径。我院住院医师规范化培训中病历书写方面的培训总结如下。     

584张处方书写缺陷分析及对策

处方是重要的医疗文书,它反映了临床医师的诊疗水平和医疗行为,具有法律稽凭作用.处方质量是提高医疗工作质量的一个重要方面,反映了医院的医疗质量和管理水平[1].因此,处方质量的好坏直接反映了医院医疗水平高低,也反映了医院质量管理水平的力度.所以规范处方书写标准,减少处方书写缺陷,提高医师的法律意识,对加强处方书写具有重要的意义.本文对我院2004年8月至2005年8月的门诊处方质量抽查中存在的问题及对策分析如下.     

住院病历抽查存在的问题分析

目的促进临床提高病历书写质量和服务水平,保障病历的法律证明效应。方法随机抽取笔者所在医院3月份病历150份,按《病历书写基本规范》和相关文献资料进行分析点评。结果病历存在书写不规范、项目缺失、未按规定书写通用名、围手术期用药不规范等问题。结论加强病历质量监控力度和相关知识培训,才能保证住院病历终末质量,避免病历成为医院举证不能的现象。     

规范医疗文书书写提高医疗服务质量

目的 规范医疗文书书写.方法 以《病历书写规范》、《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等一系列法律法规为依据,阐述了医师在医疗文书书写中应注意的几个问题,对目前病历书写存在的缺陷进行分析并提出改进措施.结果 建立并落实了病历书写三级控制体系,有效提高病历书写质量.结论 依法书写医疗文书是医师的职责,是提高医疗服务质量,保护医患双方合法权益的重要保证.     

我院实施运行病历监控的方法及体会

医疗质量是医院管理的中心内容。病历是反映医疗质量高低和临床、教学、科研的重要材料,也是医疗事故鉴定的事实依据。因此,病历质量控制历来都是医院管理的重要组成部分。我院自2002年成立质控办以来,积极促进病历监控人员观念转变,加大对运行病历监控的力度,通过制定规范详细的评价标准、双向反馈等方式对病历书写的及时性、规范性、各环节记录,核心制度执行情况等进行监控,提高了病历书写质量。现将我院实施运行病历监控的方法与应用体会介绍如下。     

住院病案辅助检查结果不能归档的原因分析及对策

病案是对患者诊疗过程的如实记录,是医学研究的档案资料,病案的书写质量能够直接反映医师的医疗水平和医院的管理水平。2010年卫生部颁布了新的病历书写规范条例,目的在于提高医疗质量,以及医院管理水平。病案对与医院的医疗、教学、科研、管理水平的评估均具有重要价值,并且随着《医疗事故处理条例》的实施,病案已经成为处理医疗保险及法律纠纷的重要证据。     

提高病案管理之我见

随着医院现代化、标准化管理的发展 ,病案质量管理已成为医院管理的重要组成部分。其质量高低直接影响到医疗、教学、科研和医院管理工作 ,甚至影响到医院的经营和法律活动。1病案质量存在的问题回顾分析病案质量偏低的原因 :(1)临床医师上岗前 ,缺乏对其进行质量教育和指导 ;(2)医疗环节质量抓得不深入 ,三级医师的质控作用发挥不好 ,措施没有落到实处 ;(3)质量管理制度和措施执行不严。2提高病案质量的对策(1)对各级人员开展经常性的质量教育 ,增强质量意识 ;(2)加强新进人员的病历书写培训并把提高病历质量作为医院管理的一项重要内容来…     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

住院病历书写问题的调查

目的：探讨提高病历书写质量的有效措施。方法：回顾性调查2678份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：共查处病历缺陷1054项，其中首页缺陷187项，入院记录缺陷217项，病程记录缺陷246项，出院小结缺陷86项，辅助检查缺陷52项，知情同意书缺陷71项，医嘱及基本要求缺陷195项。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关，提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识，加强临床医师素质培养，严格执行病历书写规范。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

关于"诊断"书写内容和要求的讨论

"诊断"是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后做出的结论性意见.在整个临床工作中起着提纲挈领的作用,其正确性直接影响疾病的治疗和结果,所以是极为重要的内容.在以往病历书写规定中,有关诊断的要求不够完善和规范,因而也限制和影响了临床医师的思维和书写.本文作者依据多年做临床质量控制和病历检查工作的经验,针对病历书写中有关诊断的内容和要求提出一些讨论意见,供参考.     

关于"诊断"书写内容和要求的讨论

"诊断"是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后做出的结论性意见.在整个临床工作中起着提纲挈领的作用,其正确性直接影响疾病的治疗和结果,所以是极为重要的内容.在以往病历书写规定中,有关诊断的要求不够完善和规范,因而也限制和影响了临床医师的思维和书写.本文作者依据多年做临床质量控制和病历检查工作的经验,针对病历书写中有关诊断的内容和要求提出一些讨论意见,供参考.     

临床检验人员如何加强工作中的自我保护

随着人们法律意识的不断提高,临床医师在对患者治疗、抢救的过程中,除了病历的书写要求外,更重要的是加强了医师的自我保护。为此,本人就临床检验人员如何加强工作中的自我保护谈以下几方面的观点。     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。