儿童脓毒性休克诊治专家共识--我们需要关注哪些变化

《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》已发表,是在国际指南的引领下,并结合国内外大量研究文献,在2006年制定的《儿科感染性休克（脓毒性休克）诊断治疗推荐方案》基础上,主要就儿童脓毒性休克定义、诊断和早期集束化治疗方案进行了部分修订。《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》的制定旨在指导临床一线医师对儿童脓毒性休克早期识别和早期积极干预,并进一步降低病死率和改善预后。     

严重感染及脓毒性休克时胃肠损害的研究进展

严重感染和脓毒性休克(也称感染性休克)及其所导致的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction synclrome,MODS)是小儿危重病症死亡最重要和最常见的原因.虽然抗感染治疗和器官功能支持技术取得了显著进步,但脓毒性休克的发生率和病死率仍居高不下.     

小儿脓毒性休克的治疗探讨

目的探讨小儿脓毒性休克新推荐方案的治疗效果。方法收集采用传统方案治疗的脓毒性休克患儿82例(传统方案组)和采用新推荐方案治疗的脓毒性休克患儿59例(新推荐方案组),对两组的休克纠正率、病死率、急性呼吸窘迫综合征的治疗有效率进行比较。结果新推荐方案组采取早期多组生理盐水快速扩容使休克纠正率明显提高(30%vs86%,P<0.01);使用小剂量琥珀酸氢化可的松可使脓毒性休克患儿的病死率降低(50%vs32%,P<0.01);保护性肺通气策略有助于降低脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征的病死率,但差异无显著性(70%vs32%,P>0.05);采用新推荐方案治疗后脓毒性休克患儿病死率明显降低(62%vs44%,P<0.01)。结论应用新推荐方案针对脓毒性休克患儿的不同时期和并发症及时恰当的治疗,可降低其病死率。     

严重脓毒症血制品应用和免疫支持治疗

严重脓毒症和脓毒性休克是在脓毒症基础上并发器官功能衰竭或者组织灌注不足为特征的临床综合征,其病死率高.虽然早期足量快速的液体复苏是严重脓毒症和脓毒性休克治疗的关键,但白蛋白、血浆、红细胞、血小板、丙种球蛋白等血制品输注,以及血液净化、乌司他丁联合胸腺肽和抗CD14单克隆抗体等免疫支持也起着一定作用.     

早期血液净化技术治疗儿童脓毒性休克的非随机对照试验

背景 脓毒性休克是儿童常见的危重症,病情进展快、病死率高.在常规支持治疗的基础上联合血液净化治疗(CBP)能否改善脓毒性休克患儿预后,尚存在争议.目的 探讨CBP对脓毒性休克患儿的预后以及液体平衡的影响.设计非随机对照试验.方法 纳入2015年5月至2020年5月河北省儿童医院PICU收治的脓毒性休克患儿(年龄1月龄至...     

脓毒性休克早期识别

脓毒性休克发病机制复杂,早期缺乏特征性表现,并非简单指标评估即能识别并明确判断,因此其早期识别一直是临床面临的挑战。持续不断培训及更新相关知识,让所有相关临床人员熟悉脓毒性休克发病机制、诊断方案、早期临床表现及监测评估方法,并保持高度警觉;患儿早期异常的蛛丝马迹能得到重视及监护;医院体系各个环节包括实验室、信息系统等具有相应预警机制,不断反馈、改进救治过程的不足。针对脓毒性休克的多环节、全系统的预警及重视是早期识别脓毒性休克的关键。     

PICU血液肿瘤患儿粒细胞减少症伴脓毒性休克的临床特点与预后

目的 探讨PICU住院的血液肿瘤患儿化疗后骨髓抑制期或再生障碍性贫血(骨髓增生低下)状态下粒细胞减少症并发脓毒性休克的临床特点及影响预后的因素.方法 对我院2002年1月至2008年5月PICU收治的40例血液肿瘤患儿粒细胞减少症并发脓毒性休克临床资料进行回顾性分析.结果 本组40例患儿,存活12例,死亡18例,放弃治疗10例,病死率60%(剔除放弃病例).在发生脓毒性休克时全部病例体温均显著升高(>38.5℃),C反应蛋白也明显升高.肺部感染是其主要病因(35%),其次为胃肠道感染(30%).本组血培养阳性结果 20例,其中革兰阴性杆菌14例(14/20,70%),铜绿假单胞菌为首位(8/14,57%).存活组与死亡组血糖、血浆白蛋白水平、血pH值、标准碱剩余、乳酸和小儿死亡危险评分比较,差异均有显著性(P<0.05).原发病缓解(或复发后缓解)与未缓解(或复发)患儿伴发脓毒性休克病死率分别为41%、85%,差异有显著性(P<0.05).脓毒性休克伴1个、2个、3个、3个以上器官功能不全,病死率分别为0、27%、89%、100%(剔除放弃病例),差异有显著性(P<0.05).结论 血液肿瘤化疗后骨髓抑制或骨髓增生低下的粒细胞减少症患儿并发脓毒性休克病死率高.高热是患儿主要临床表现;肺和胃肠道是脓毒症重要感染来源.革兰阴性杆菌(尤其是铜绿假单胞菌)是主要致病菌;在早期经验性抗感染治疗中,需加强对革兰阴性杆菌的治疗力度.C反应蛋白增高有利于早期判断脓毒症.患儿血糖、血浆白蛋白水平、血pH值、标准碱剩余、乳酸和小儿死亡危险评分与脓毒性休克死亡相关.积极治疗原发疾病,早期及正确治疗脓毒性休克能降低血液肿瘤骨髓抑制或增生低下的粒细胞减少症伴脓毒性休克患儿的病死率.     

脓毒性休克患儿血浆脑利钠肽水平变化及临床意义

目的 通过检测脓毒性休克患儿的血浆脑利钠肽(BNP)水平,探讨BNP水平检测在脓毒性休克临床诊治中的意义.方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定30例脓毒性休克患儿(脓毒性休克组)、30例脓毒症患儿(脓毒症组)及30例健康体检儿(对照组)空腹血浆BNP水平.结果 (1)脓毒症组血浆BNP水平明显高于对照组(P＜0.01);(2)脓毒性休克及脓毒症患儿血浆BNP水平急性期明显高于恢复期(P＜0.01);(3)死亡及多脏器功能衰竭的脓毒性休克患儿与存活者血浆BNP水平比较,前者明显高于后者(P＜0.01);(4)脓毒性休克患儿血浆BNP、心肌肌钙蛋白(cTnI)浓度间相关分析表明两者成正相关(r=0.91,P＜0.01).结论 血浆BNP水平可作为脓毒性休克早期诊断的一项重要指标,有助于检测心肌受损、评估病情严重程度、判定治疗方案的疗效及预测预后.     

再论儿童脓毒症——如何早期识别和治疗严重脓毒症和脓毒性休克

儿童严重脓毒症、脓毒性休克是PICU中患儿的主要死亡原因之一,早期识别、及时诊断、尽早治疗是改善预后、降低病死率之关键。该文再次强调了儿童脓毒症新定义,并推荐国外的儿童脓毒症筛查方案及早期目标导向治疗(EGDT)方案,旨在指导国内儿科医师的诊断和治疗,改善严重脓毒症、脓毒性休克儿童的预后,提高生存率。     

脓毒性休克患儿血浆脑利钠肽水平变化及临床意义

目的 通过检测脓毒性休克患儿的血浆脑利钠肽(BNP)水平,探讨BNP水平检测在脓毒性休克临床诊治中的意义.方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定30例脓毒性休克患儿(脓毒性休克组)、30例脓毒症患儿(脓毒症组)及30例健康体检儿(对照组)空腹血浆BNP水平.结果 (1)脓毒症组血浆BNP水平明显高于对照组(P＜0.01);(2)脓毒性休克及脓毒症患儿血浆BNP水平急性期明显高于恢复期(P＜0.01);(3)死亡及多脏器功能衰竭的脓毒性休克患儿与存活者血浆BNP水平比较,前者明显高于后者(P＜0.01);(4)脓毒性休克患儿血浆BNP、心肌肌钙蛋白(cTnI)浓度间相关分析表明两者成正相关(r=0.91,P＜0.01).结论 血浆BNP水平可作为脓毒性休克早期诊断的一项重要指标,有助于检测心肌受损、评估病情严重程度、判定治疗方案的疗效及预测预后.     

目标导向治疗还要遵守吗？

早期目标导向治疗（ early goal-directed therapy,EGDT）通过采用有创监测措施,介导脓毒性休克患者的液体复苏,曾经被认为是降低病死率的重要手段,并获得“拯救脓毒症战役”等国际指南的推荐。近年来大规模多中心研究提示EGDT策略并不能降低严重脓毒症与脓毒性休克患者病死率,并可能带来一些不利的影响。然而,液体复苏与监测仍然是现阶段脓毒性休克救治的重要手段,因此,EGDT仍然有参考价值。今后仍然需要探索实用的监测与评估方法,用于脓毒性休克精准的液体管理。     

液体复苏是与非

第一篇 陈述观点 正方观点 正方一辩（崔云） 脓毒性休克患儿主要病理生理变化是有效循环容量绝对或相对不足,组织灌注不足及氧利用障碍。因此,我方观点是,脓毒性休克早期需快速大量液体复苏,尽快恢复血流动力学稳定,对降低脓毒性休克患儿病死率至关重要。     

微循环监测对脓毒性休克治疗的指导作用

脓毒性休克是脓毒症进展的最危重阶段, 纠正组织低灌注是脓毒性休克治疗的核心, 除液体复苏改善大循环外, 还需要改善机体微循环, 对不同类型休克应用相应的血管活性药物以满足机体对灌注的需求。脓毒性休克病情进展迅速, 不同病理生理阶段微循环状态不同, 增加了合理使用血管活性药物的难度。对外周微循环的监测和精准评估, 对脓毒性休克的个体化治疗提供一定的指导作用。     

脓毒性心肌病病理生理机制及治疗研究进展

脓毒性心肌病是脓毒性休克早期出现的可逆性心肌抑制,主要表现为左心室扩张、射血分数降低,7～10 d可恢复正常。虽然病程可逆,但其在脓毒症中的发生率逐年升高,且具体机制尚不明确,炎症反应、线粒体功能障碍、细胞凋亡等病理生理过程起重要作用。脓毒性心肌病涉及机体与病原之间的相互作用,过程复杂。目前针对脓毒性心肌病的治疗以脓毒...     

2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

国际专家组对"拯救脓毒症运动:2012版脓毒症和脓毒性休克管理指南"进行了更新,结果发表于Critical Care Medicine杂志.专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见.众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见.虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱,但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础.     

严重脓毒症和脓毒性休克的几个热点问题

近十余年,国际和国内危重病学家就脓毒症进行了大量研究,提出了全身炎症反应综合征(SIRS)、感染、脓毒症(sepsis)、严重脓毒症、脓毒性休克的概念,并对其发病机制、诊断治疗提出了新的指南。本文就小儿严重脓毒症和脓毒性休克的定义和诊断、血流动力学-氧代谢监测、早期目标指导治疗等问题进行讨论。     

重症超声指导一例脓毒性休克患儿的救治

目的:探讨重症超声在脓毒性休克患儿血流动力学管理中的应用价值。方法:分析1例典型的脓毒性休克患儿的救治,重症超声深度融合临床体征、实验室检查及其他监测指标,诠释脓毒性休克患儿的病理生理改变,并施予准确的干预措施。结果:重症超声从大循环到器官血流的连续动态评估,指导脓毒性休克的治疗,获得良好的结局。结论:重症超声贯穿于整...     

脓毒性休克血管活性药物临床应用

在脓毒性休克的救治中,常面临液体复苏无法纠正休克而需使用血管活性药的情况。脓毒性休克时常合并血管舒缩障碍和心功能障碍,且呈动态变化过程,合理使用血管活性药,对改善脓毒性休克患儿的生存率和预后至关重要,对临床医师也具有很大挑战性。针对儿童脓毒性休克时血流动力学特点及其评估方法,以及血管活性药的临床应用进行讨论很有必要。     

脓毒性休克定义中加入血乳酸的意义

乳酸是反映休克组织灌注及细胞氧代谢的重要生物学标志物.2012年,"拯救脓毒症运动"国际指南建议将乳酸作为反映脓毒性休克组织灌注的量化指标之一.2016年欧美危重病协会颁布"第三届国际脓毒症及脓毒性休克诊断指南(Sepsis-3)",将脓毒性休克定义为:尽管充分的液体复苏,仍需要用血管升压药维持平均动脉压≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa)和血乳酸≥2mmol/L(>18mg/dl),确定了乳酸在脓毒性休克诊断中的重要地位.乳酸≥4mmol/L是评估脓毒性休克患者预后不良的参考指标.以动态乳酸值为靶向指标的液体复苏与血管活性药物使用策略具有重要意义.乳酸清除率与早期乳酸面积可预测脓毒性休克死亡风险.     

脓毒性休克患儿死亡危险因素分析

目的：探讨脓毒性休克患儿的死亡危险因素,以指导脓毒性休克患儿的治疗,降低死亡率。方法：对53例脓毒性休克患儿10项可能的危险因素先进行单因素分析,然后对单因素分析有显著意义的因素做多因素logistic回归分析。结果：单因素分析和logistic回归分析显示动脉血pH值<7.0、低血压、器官功能障碍数目≥3个、小儿危重病例评分<70分、未在休克后6 h内完成容量复苏、未在休克后1 h内使用有效抗生素、未合理应用血管活性药物为脓毒性休克患儿死亡的危险因素。结论：动脉血pH值<7.0、血压下降、器官功能障碍数目≥3个、小儿危重病例评分<70分的脓毒性休克患儿预后差、死亡率高。若在休克后1 h内能使用有效抗生素、6 h内能完成容量复苏、并能合理应用血管活性药物,则可提高脓毒性休克患儿的治愈率,降低死亡率。［中国当代儿科杂志,2009,11（4）：280-282］