副肝管及其术中损伤

自1973.1～1980.3作者共进行胆石症手术1,071例,其中存在右副肝管者15例(占1.4％)。按副肝管与总肝管汇合的部位及其与胆囊管的关系,作者将右副肝管分成五型:0型,右副肝管与总肝管相汇合,4例;Ⅰ型,右副肝管与总肝管及胆囊管三者相汇合,2例;Ⅱ型,右副肝管与总胆管汇合,1例;Ⅲ型,与胆囊管相汇合,4例;Ⅳ型,开口于胆囊,1例;Ⅴ型,胆囊管开口于右副肝管上,3例。其中以0型和Ⅲ型最多见。术前和术中证实副肝管的存在各占半数左右。术中伤及副肝管者4例,分见于0、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型各一例。在这误伤的4例中,3例系在胆囊切除游离胆囊管时损伤,1例系在游离胆囊底部时损伤。有2例在副肝管内发现结石。4例副肝管损伤后的治疗分别是结扎和吻合各2例。     

变异右肝管横跨与左肝管汇合的解剖学特点和临床意义

目的探讨变异右肝管横跨与左肝管汇合的解剖学特点和临床意义。方法回顾性分析经胆道影像学检出的52例变异右肝管横跨与左肝管汇合病例的临床经过和手术情况，并对其中部分特殊病例进行了随访。结果变异右肝管结石[60．52％（23／38）]和左肝管结石[86．84％（33／38）]的比例较高，伴随的胆管扩张和狭窄也较多见。变异导致的胆汁流体力学紊乱和血管鞘压迫可能是感染和结石高发的原因。变异右肝管的结石漏诊率为34．78％（8／23），结石残留比例高达86．95％（20／23）。1例在行左半肝切除时不慎将变异右肝管切断。结论变异右肝管横跨与左肝管汇合有易发生肝内胆管结石的倾向，其诊断治疗有其特殊性及困难性，应引起临床重视。     

胆囊切除术中右后叶肝管损伤1例

患者,女性,63岁。因慢性结石性胆囊炎行胆囊切除术,术中显露Calot’s三角,于三角内结扎、切断胆囊动脉,然后解剖显露出胆总管、肝总管、胆囊管,将胆囊管结扎、切断,再从胆囊底部开始游离胆囊,发现肝外胆管解剖变异,经术中胆道造影,证实为分裂型右肝管,右后叶肝管汇接胆囊管后低位注入肝总管(见图1),手术一开始被切断的胆囊管实为右     

腹腔镜胆囊切除术中变异右肝管损伤的预防及处理

目的 总结腹腔镜胆囊切除术中变异右肝管损伤的防治经验。方法 回顾性分析3例腹腔镜 胆囊切除术中因胆囊管汇入右肝管而导致右肝管损伤的病例资料。结果 2例腹腔镜胆囊切除术后发现右 肝管损伤,行右肝管空肠Roux-en-Y吻合术,恢复顺利,分别随访1.5年和4年,无胆管（再）狭窄。1例腹腔 镜胆囊切除术中发现右肝管损伤,行右肝管端端吻合术,12号T管支撑6个月予以拔除,随访2年无胆管 狭窄。结论 为防止在腹腔镜胆囊切除术中损伤变异右肝管,术前行MRCP检查、术中辨清胆囊三角结构, 正确解剖胆囊三角;腹腔镜胆囊切除困难及时中转开腹。腹腔镜胆囊切除术中发现右肝管横断,首选行右 肝管端端吻合;若右肝管端端吻合困难,行胆管空肠吻合。术后发现右肝管结扎离断行胆管空肠吻合。     

肝胆管结石并左肝肥大右肝萎缩的分型与手术治疗

目的总结肝胆管结石并左肝肥大、右肝萎缩的分型和手术治疗经验。方法对320例肝胆管结石并左肝肥大、右肝萎缩患者在分型基础上实施手术,其中Ⅰ型98例,Ⅱ型128例,Ⅲ型13例,Ⅳ型55例,Ⅴ型25例,Ⅵ型1例。结果无术后死亡病例,主要并发症为腹水13例,切口脂肪液化18例,应激性溃疡8例,均经保守治疗获得治愈。269例获随访,平均3.15年（3月～13年）,优124例,良104例,差41例,优良率为84.8%。结论根据肝胆管结石并左肝肥大、右肝萎缩的分型,采取相应恰当的手术治疗,可获较好效果。     

肝管低位汇合的解剖学特点及其临床意义(附8例分析)

本文报告肝管低位汇合的胆道先天性变异8例.其中左、右肝管低位汇合5例,叶肝管低位汇合3例.5例病人术后有结石残留,其中2例的结石残留与变异有关.1例术中误将低位汇合的右肝管当作胆囊管切断结扎.作者认为,肝管低位汇合是包括胆总管外科段缺如、胆囊管开口异位的一种复杂变异,是肝内胆管损伤和结石残留的一个少见而重要的原因.     

开腹胆囊切除术中右肝管变异与医源性胆管损伤的预防

目的　探讨开腹胆囊切除术中遇到右肝管变异时 ,医源性胆管损伤的预防措施。方法回顾性总结了 2 0 0 1～ 2 0 0 3年施行的 92 8例胆囊切除术中遇到的右肝管变异 16例 ,进行正确的外科处理。结果　 16个病例经手术治疗后无一例发生了医源性胆管损伤。结论　思想上高度认识右肝管变异 ,采取正确的处理方法 ,医源性胆管损伤是能够预防的。     

腹腔镜胆囊切除术中右副肝管及右肝管损伤的预防及处理

目的 总结腹腔镜胆囊切除术中防治右副肝管及右肝管损伤的经验. 方法回顾性分析21例腹腔镜胆囊切除术右副肝管或左右肝管低位汇合、胆囊管汇入右肝管病例资料.结果 通过术中解剖肝门及胆道造影相结合的方法,21例病例中发现右副肝管18例(I-V型),左右肝管低位汇合、胆囊管汇入右肝管3例(Ⅵ型).其中,18例具有右副肝管病例中,术中发现11例,保留副肝管未做处理3例;夹闭7例,术后皆无胆漏;术中缝合1例,术后出现胆漏,保守治疗成功.损伤右副肝管7例,2例术中夹闭损伤肝管;2例中转开腹端端吻合损伤肝管;3例术后出现胆漏,二次腹腔镜探查证实右副肝管夹闭损伤.3例左右肝管低位汇合、胆囊管汇入右肝管病例,其中术中发现2例;损伤1例,中转开腹行右肝管端端吻合.21例随访2年,皆无腹痛、黄疸、肝功能不良.结论 为防止在腹腔镜胆囊切除术中损伤右肝管及右副肝管,应熟悉胆管变异的各种类型、正确解剖胆囊三角、合理应用术中胆道造影、困难病例术后放置腹腔引流管及术后剖视胆囊等多种方法相结合.不同类型的胆道损伤处理上应分别对待.     

分裂型右肝管合并结石及狭窄的手术处理

目的 探讨分裂型右肝管合并结石及狭窄的手术治疗方法。方法 回顾性分析11年间手术治疗的38例分裂型右肝管合并结石及狭窄患者的临床资料。结果 全组均行手术治疗。手术方式包括：(1)分裂型右肝管开口原位整形术7例；(2)分裂型右肝管与相邻肝管开窗术9例；(3)分裂型右肝管与相邻胆管合干成形术8例；(4)分裂型右肝管相应肝叶、段切除术l4例。6例发生术后并发症。经非手术治疗治愈，无围手术期死亡。所有患者随访5～l6年(平均9．2年)，残留结石率26．3％，疗效优良率78．9％。结论 准确的定位诊断和合理的手术方法治疗分裂型右肝管合并结石及狭窄可获得较满意的结果。     

肝外型右肝管变异与医源性胆管损伤

目的: 探讨合并有肝外型右肝管变异者行胆囊切除时易致医源性胆管损伤的危险因素及防治方法。方法: 回顾性分析15年来收治的25例合并有肝外型右肝管变异、行胆囊切除时所致的医源性胆管损伤者的临床资料。结果: 损伤原因主要是将右肝后叶胆管误认为是胆囊管而一并切除，损伤部位以II类多见。结论:提高对肝外型右肝管变异的胆管异常解剖结构的认识及胆囊切除时遵循“辨－切－辨”三字原则，是预防医源性胆管损伤的关键。损伤后的诊断时间与损伤类型及手术方式的正确选择是提高治疗效果的重要因素。     

肝管变异在腹腔镜胆囊切除术中引起胆管损伤的预防

探讨预防肝管变异患者腹腔镜胆囊切除术时出现医源性胆管损伤的方法。回顾性分析1993年4月—2013年12月开展腹腔镜胆囊切除术病例20 000例中出现的肝管变异及胆管损伤的情况;同时回顾性分析1993~2013年诊治的胆管损伤患者295例的具体诊治情况。在20 000例腹腔镜胆囊切除术病例中,发现肝管变异302例,变异率为1.51%。其中,副肝管280例,变异率1.40%;右肝管经胆囊三角汇入胆囊管8例;右肝管直接汇入胆囊壶腹9例;无右肝管主干,右前右后肝管直接汇入肝总管5例。发生轻度胆管损伤53例,无严重胆管损伤病例。在295例胆管损伤病例回顾性研究中,53例为上述开展20 000例腹腔镜胆囊切除术时发生的轻度胆管损伤患者;另外242例为其他医院LC胆管损伤后转入病例。根据Strasberg分类法对胆管损伤情况分型并治疗,本组15例行保守治疗,142例接受手术治疗,75例行纤维十二指肠镜治疗,35例行腹腔镜治疗,27例行腹腔镜联合纤维十二指肠镜治疗,1例发生急性梗阻性胆管炎死亡。副肝管变异在肝管变异中出现的概率最高,是引起胆管损伤的重要解剖因素。在术中解剖游离胆囊壶腹后间隙(胆囊后三角)时,证实没有异常管道后才离断胆囊管和胆囊动脉,这样便能有效的预防副肝管引起的胆管损伤。对于已经引起胆管损伤的患者应根据不同的情况采取对应的处理方式。     

左、右肝管低位汇合的临床意义

目的探讨左、右肝管低位汇合的临床意义。方法以４０例胆道造影片为基础,研究左、右肝管低位汇合的类型,并对左、右肝管低位汇合的患者进行病史和手术回顾。结果左、右肝管低位汇合的可分为十二指肠上及十二指肠后汇合两型;左、右肝管低位汇合,术前不易确诊,对术后黄疸的鉴别诊断带来困难。５例左、右肝管低位汇合病例中,右肝管横断伤１例,右副肝管线性裂伤１例,遗漏左肝管结石１例。结论行胆囊切除术时,必须强调左、右肝管低位汇合及副肝管存在的可能;左、右肝管低位汇合及副肝管存在是致右肝管、副肝管损伤和遗漏左肝管病变的解剖学基础。     

Ⅴ段胆管切开在治疗右侧Ⅲ级肝内胆管狭窄并结石应用体会

目的探讨右肝第Ⅴ段胆管切开在肝内胆管结石手术中的应用。方法回顾分析我院经第Ⅴ段胆管切开治疗右侧肝内Ⅲ级胆管狭窄并结石病例15例。结果第段Ⅴ胆管切开能充分显露右侧肝内各段Ⅲ级胆管,在直视下矫正右各肝胆管狭窄、梗阻,并能作大口径的胆肠吻合。结论第段Ⅴ胆管切开能更彻底地解决右侧各段Ⅲ级胆管狭窄合并结石的手术问题,手术操作简单,创伤小,疗效确切,术后复发率低。     

少见的胆囊及胆囊管解剖变异:附8例报告

目的 探讨少见的胆囊及胆囊管解剖变异类型及其临床意义。方法 对11年间收治的432例经腹行胆囊切除术中的8例少见的胆囊及胆囊管解剖变异者的临床资料进行回顾性分析。结果 8例中双胆囊1例，左位胆囊1例，胆囊管肝总管并行2例，胆囊管开口于胆总管前壁1例，双胆囊管1例(1管汇入胆总管、1管汇入肝总管)，胆囊肝管1例，右副肝管汇入胆囊管1例。4例患者术后发生并发症(50．0％)。结论 提高对肝外胆道解剖变异的认识，仔细解剖胆囊三角，认真辨认胆囊动脉及胆囊管，妥善处理胆囊动脉及胆囊管、“粘连带”是降低胆囊切除术并发症的关键。     

开腹胆囊切除术中右肝管变异与医源性胆管损伤的预防

目的探讨开腹胆囊切除术中遇到右肝管变异时，医源性胆管损伤的预防措施。方法回顾性总结了2001-2003年施行的928例胆囊切除术中遇到的右盯管变异16例，进行正确的外科处理。结果16个病例经手术治疗后无一例发生了医源性胆管损伤。结论思想上高度认识右肝管变异，采取正确的处理方法，医源性胆管损伤是能够预防的。     

腹腔镜胆囊切除围手术期预防较大副右肝管损伤体会

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）围手术期发现和避免较大副右肝管（最大径>3 mm）损伤及损伤处理措施。方法 回顾性分析2015年12月至2021年12月上海市宝山区中西医结合医院7例LC术中存在较大右副肝管患者围手术期的病例资料。结果 7例较大副右肝管均在术前行MRCP检查时发现,并在术中证实。其中副右肝管损伤1例,术中发现漏胆后一期行胆肠吻合,术后随访期内出现胆管感染,反复发作,予以保守处理,未出现其他并发症。结论 术前常规MRCP检查、术中精细操作、熟悉胆道变异,是预防LC术中较大副右肝管损伤的关键。     

2例Ⅴb型双胆总管变异报道并文献复习

目的探讨双胆总管（double common bile duct,DCBD）变异在肝胆外科手术中的意义。方法分析笔者所在医院2010年7～12月期间收治的2例DCBD变异患者的临床资料,同时复习了DCBD的相关文献。结果 2例病例中1例在行腹腔镜胆囊切除术时误判右肝管为胆囊管而将其横断;另一例于术中经胆道造影及胆道镜检查证实为DCBD,因合并胆总管囊肿、胆胰管汇合异常（anomalous pancreaticobiliary ductal junction,APBDJ）及原发性肝内外胆管结石而行手术治疗。2例均为Ⅴb型DCBD。复习DCBD英文文献32篇,自1932年始共报道DCBD病例100例,其中以Ⅱ型和Ⅲ型最常见,Ⅴ型DCBD仅报道10例。自1994～2012年中文文献25篇,共收集DCBD 27例,其中以Ⅴ型最常见。本组2例为Ⅴb型DCBD。副胆总管（accessory common bile duct,ACBD）最常见开口于十二指肠、胃及胰管,常见合并症包括结石、APBDJ、胆总管囊肿、肿瘤等。结论 DCBD是极少见的肝外胆管解剖变异,常伴有胆管结石以及胆总管囊肿、APBDJ等其他胆道解剖异常,并潜在致癌的可能;增加了医源性胆管损伤的风险和胆道手术的复杂性,必须引起肝胆外科医师的高度重视。     

肝胆管结石并发复发性胆管炎时择期手术处理的关键

目的 探讨提高肝胆管结石并发复发性胆管炎病人治疗水平的方法。方法 报告3例肝胆管结石并发复发性胆管炎病人的手术中发现及胆树的主要梗阻部位。结果 例1是右后肝管与右前肝管汇入左肝管横部的胆管变异致右肝管狭窄继以结石形成、右肝叶萎缩；例2胆树的主要梗阻部位是肝尾叶结石及右肝动脉对肝总管的压迫性狭窄；例3总肝管狭窄及嵌顿结石是主要的梗阻部位，并采用了相应的手术方式治疗。结论 掌握影像诊断如BUS、CT、ERCP、MRCP提供的资料，术中仔细探查胆道，加上术中胆道镜运用，消除与胆管炎密切相关的主要梗阻是手术处理肝胆管结石并发复发性胆管炎病人的关键。     

腹腔镜胆囊切除术中右副肝管损伤的防治

目的总结腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中右副肝管损伤的防治经验。方法回顾性分析本单位LC术中发生的2例右副肝管损伤的病例资料。结果 2例副肝管损伤均在术中发现,及时中转开腹行术中胆管造影明确。损伤的右副肝管直径约为0.3 cm,长2.0~2.3 cm,均与肝总管行端侧吻合;吻合口内以头皮针硅胶管支撑、引流,术后皆无黄疸、胆漏。结论右副肝管损伤后应行胆道造影,明确引流范围,判断肝内是否有交通支,以做出恰当的处理。良好的胆道外科意识、精细的手术操作、熟悉胆管变异的各种类型是避免LC术中副肝管损伤的关键。     

一种新的经肝门后行Hepp-Couinaud肝管空肠吻合技术

90年代初问世的腹腔镜胆囊切除术致胆总管损伤的例数约为剖腹胆羹切除术的2倍。Hepp和Couin-aud于1956年推行胆管狭窄的H期修复技术。即降低肝门利用长的左肝管作Roux－Y空肠吻合。许多研究证实有效．但术后仍有发生胆管狭窄和胆管炎的可能，且手术操作困难。降低肝门板显露左肝管存在3个难题：①肛门板位于肝实质深处，降低后肝管空肠吻合仍有困难；②左肝管尤其IV段分支存在明显解剖学变异，致使30％吻合无效；③倘若为BismuthIV型狭窄或短的左肝管，则要求更好地显露左、右肝管。在拥有经肝门后行右肝切除、段切除和左肝扩大切除的经…