提高住院病历医护记录一致性的分析与对策

目的 探讨医护病历记录不一致的成因、危害以及对策,提高医护记录的一致性.方法 对168份病历进行逐一查阅,对病案首页、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录不相符之处,进行统计分析.结果 1)七点成因:三无病人的收治、医护人员责任心不强、医院疏于对住院患者外出的管理、医护之间缺乏有效沟通、法律意识淡薄及缺乏自我保护意识、医护人员在工作中缺乏相关的指导文件.2)四大危害:不利于举证倒置、影响患者的诊疗护理过程、导致医院被动承担一些费用、引起医疗纠纷.结论 应对新入院病人做好详细入院记录、对医护人员进行专业培训、学习相关法律知识增强自我保护意识、加强督促检查、医护之间进行有效沟通、完善相关制度及病历书写规范.     

提高住院病历医护记录一致性的分析与对策

目的探讨医护病历记录不一致的成因、危害以及对策,提高医护记录的一致性。方法对168份病历进行逐一查阅,对病案首页、体温单、医嘱单、病程记录、护理记录进行重点查看,找出医护记录不相符之处,进行统计分析。结果1)七点成因:三无病人的收治、医护人员责任心不强、医院疏于对住院患者外出的管理、医护之间缺乏有效沟通、法律意识淡薄及缺乏自我保护意识、医护人员在工作中缺乏相关的指导文件。2)四大危害:不利于举证倒置、影响患者的诊疗护理过程、导致医院被动承担一些费用、引起医疗纠纷。结论应对新入院病人做好详细入院记录、对医护人员进行专业培训、学习相关法律知识增强自我保护意识、加强督促检查、医护之间进行有效沟通、完善相关制度及病历书写规范。     

持续质量改进在医护记录一致性中的运用

持续质量改进（continues quality improvement,CQI）是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的,它注重质量督导的全过程,强调了在原有的质量基础上不断定位更高的标准,使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道中。CQI是现代质量管理的精髓和核心,是实现一个新水平运作的程序。随着《医疗事故处理条例》的实施,医护记录作为客观性的病历资料在发生医疗事故争议时患者有权复印。相比较而言,护士的证据意识仍较薄弱,难以应对举证责任倒置的新形势。     

医护记录差异性原因探讨及对策

目的探讨医护记录出现差异的原因,寻求解决对策,提高护理记录质量。方法对在进行护理记录质量控制时发现的问题进行归类分析。结果病人的文化水平、理解能力、前后叙述差别及医生、护士自身的知识水平、沟通能力、思维方式、工作要求等差异,是导致医护病历记录不一致的重要因素,甚至增加医疗纠纷的风险。结论加强医护沟通,能够减少医护记录差异的发生。     

浅谈急诊病房医护共同查房

我院急诊病房因为收治全院各专科（如：普外科、脑外科、骨科、呼吸科、消化科等）患者，我们的护士不可能对各个专业都了解，势必造成护理质量下降，产生这样和那样的问题……。那么如何去提高护理质量，配合医生更好的治疗，让患者尽早康复。我们采用了护士同医生共同查房的办法，结果较好的改变了这种现状，提高了护理质量。     

ICU医护共同查房的临床效应

[目的]探讨医护共同查房新型服务模式在ICU的实施效果。[方法]由医护共同查房,对每位病人的整体情况进行全面分析、评价,共同制定治疗和护理计划,医护以不同的角度,对每位病人实施有效的治疗及护理方案保证治疗及时,护理措施到位。[结果]整体护理质量、对医护的满意度均得到显著提高。[结论]医护共同查房拓宽了查房的内涵,提高了护理质量,减少了护理纠纷,构建了和谐的医护关系,也激发了护士学习的积极性。     

医护记录不一致原因调查与改进

2002年《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》相继出台。《医疗事故处理条例》明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务。将病历书写的重要性提到了法律高度。为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷，2004年抽查四季度146份病历，其中44份89处出现了医护记录不一致，对不一致原因进行了调查并制订整改措施。2005年二季度再次抽查病历152份，医护记录不一致降为7处。经过整改，加强了医护沟通，将医护记录不一致降到最低限度，保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整。     

ICU医护共同查房的临床效应

[目的]探讨医护共同查房新型服务模式在ICU的实施效果。[方法]由医护共同查房,对每位病人的整体情况进行全面分析、评价,共同制定治疗和护理计划,医护以不同的角度,对每位病人实施有效的治疗及护理方案保证治疗及时,护理措施到位。[结果]整体护理质量、对医护的满意度均得到显著提高。[结论]医护共同查房拓宽了查房的内涵,提高了护理质量,减少了护理纠纷,构建了和谐的医护关系,也激发了护士学习的积极性。     

住院病历医护记录不一致的成因与对策

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历〔1〕。而住院病历在病案管理中占主要部分,是由医生和护士共同完成的,它记载着医务人员对住院患者实施医疗护理活动的全部过程〔2〕,它不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础,也是医疗事故或者医疗纠纷论定是非、判明责任,以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据〔3〕。因此,医务人员必须客观、真实、及时、准确、完整地书写病历。为了探讨医护记录不一致的危害,避免和减少医疗纠纷,本文对300份2006年3月1日至4月30…     

医护记录不一致性的原因分析与改进方法

目的　了解医护文书书写中不一致表现及潜在的法律问题 ,探讨医护文书一体化的可行性。方法　将医、护记录以主观、客观资料划分 ,采用医护文书一体化记录。结果　一体化记录加强了医护合作 ,减少了医护记录不一致的错误 ,病程记录更系统、更完整、更合理。结论　医、护文书一体化是医疗文书书写中的一种新尝试 ,值得进一步探讨与推广。     

医护一体化模式在骨科运行病历管理中的运用与效果评价

目的：探讨骨科医护一体化模式下运行病历管理方法,提高运行病历质量。方法：科室成立“医护一体化”运行病历专项管理小组,对科室运行病历质量现状及其原因进行分析,并根据原因制定相应对策。通过对科室随机抽查的运行病历质量状况进行实施前、后对照,比较医护一体化模式实施前3个月和实施后3个月的缺陷病历发生率、常见缺陷项目的发生率。结果：实施医护一体化运行病历管理后,缺陷病历发生率、常见缺陷项目发生率均较实施前有所下降,实施前后差异有统计学意义（P〈0．05）。结论：“医护一体化”运行病历专项管理小组的成立有助于提高运行病历质量,促进医护沟通,提高医疗质量并保障医疗安全。     

Impact of an educational intervention on medical records documentation

BACKGROUND: Inaccurate and incomplete documentation can lead to poor treatment and medico-legal consequences. Studies indicate that teaching programs in this field can improve the documentation of medical records. The study aimed to evaluate the effect of an educational workshop on medical record documentation by emergency medicine residents in the emergency department.METHODS: An interventional study was performed on 30 residents in their first year of training emergency medicine (PGY1), in three tertiary referral hospitals of Tehran University of Medical Sciences. The essential information that should be documented in a medical record was taught in a 3-day-workshop. The medical records completed by these residents before the training workshop were randomly selected and scored (300 records), as was a random selection of the records they completed one (300 records) and six months (300 records) after the workshop.RESULTS: Documentation of the majority of the essential items of information was improved significantly after the workshop. In particular documentation of the patients’ date and time of admission, past medical and social history. Documentation of patient identity, requests for consultations by other specialties, first and final diagnoses were 100% complete and accurate up to 6 months of the workshop.CONCLUSION: This study confirms that an educational workshop improves medical record documentation by physicians in training.     

医护双向评价对医护行为及住院患者满意度的影响

目的 通过医护双向评价,达到进一步规范医护行为的目的 ,提高住院患者对医护行为的满意度.方法 采用问卷调查方式,对住院患者进行医护行为的满意度调查,再进行医生对护士满意度调查、护士对医生满意度调查,调查结果汇总后进行双向反馈,主任和护士长组织整改,1个月后再次对住院患者进行满意度调查,对两次调查结果进行比较.结果 整改后住院患者对医护行为综合满意度明显提高,整改前后两次调查结果比较有显著性差异(P＜0.05).结论 实行医护双向评价,不仅规范了医护行为,也明显提高了住院患者对医护行为的综合满意度.     

新形势下住院病历管理存在问题的调查分析

目的 研究新形势下住院病历管理的问题,尤其是发生患方要求封存病历或抢夺病历时,医护人员的认知情况,探讨医护人员对新形势下住院病历管理存在的问题及应对措施.方法 采用自行设计问卷对医生75人、护士75人进行问卷调查,并对结果进行分析.结果 对各种问题完全不知者医生占27.7%、护士占29.4%;医护人员完全不知比例最高的问题为:患方提出封存病历后,医护人员应如何应对?医生占50.0%,护士占55.7%.结论 医护人员应熟悉相关法律知识,加强对住院病历的管理意识,使病历在纠纷处理或法庭举证中真正起到应有的证据作用.     

新形势下住院病历管理存在问题的调查分析

目的研究新形势下住院病历管理的问题，尤其是发生患方要求封存病历或抢夺病历时，医护人员的认知情况，探讨医护人员对新形势下住院病历管理存在的问题及应对措施。方法采用自行设计问卷对医生75人、护士75人进行问卷调查，并对结果进行分析。结果对各种问题完全不知者医生占27．7％、护士占29．4％；医护人员完全不知比例最高的问题为：患方提出封存病历后，医护人员应如何应对？医生占50．0％，护士占55．7％。结论医护人员应熟悉相关法律知识，加强对住院病历的管理意识，使病历在纠纷处理或法庭举证中真正起到应有的证据作用。     

护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用

目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用,提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2010年10月份住院病历200份为对照组,本组未进行质控。随机选择2011年1月住院病历200份为实验组,质控小组对本组病历反复检查,找出存在问题,分析原因,提出改进措施。两组资料均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历。结果:通过质控小组的质控,实验组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量。     

自行设计病历质控检查表在护理病历持续质量改进中的效果研究

目的 落实医疗制度,保障医疗安全,防范医疗风险,分析护理病历中存在的主要缺陷,探讨一种提高病区护理病历质量的有效方法.方法 自行设计病历质控检查表应用于临床工作中,抽查我院已提交部分病历4 180份,将传统方法的对照组病历(2009年前)和观察组病历(2009年后)进行对照分析.结果 根据病历书写基本要求,观察组缺陷病...     

FOCUS-PDCA循环在提高住院病案首页填写完整率中的应用效果

目的探讨FOCUS-PDCA循环在提高住院病案首页填写完整率中的应用效果。方法选取2017年1月16日至2017年1月22日(改善前)西安市某三级医院全院住院病案首页584份,另选取2017年6月5日至2017年6月11日(改善后)全院住院病案首页510份作为研究对象,按照《住院病案首页必填项目列表》进行填写完整率现况调查。应用FOCUS-PDCA循环,针对住院病案首页填写完整率低的现象,进行根因分析,制定措施,从而提高住院病案首页填写完整率。结果质量改善后,内科、外科、全院的住院病案首页填写完整率均高于改善前(P<0.05)。质量改善后,住院病案首页的邮编、电话、临床路径、地址、缺签字、手术操作填写完整率均高于改善前(P<0.05)。结论采用FOCUS-PDCA循环管理工具可显著提高住院病案首页填写完整率。     

《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会

目的探讨《医疗事故处理条例》实施后,改进护理记录的方法。方法依据《福建省病历书写规范》(2003年修订版),针对原来护理记录存在的问题,结合我院实际,制订了包括取消多种记录单改为单一护理记录、将所有记录直接在护理记录单上体现的制度,同时规范护理记录的书写。结果改进后的护理记录不但减轻了护士的工作量,而且提高了护理人员的法律意识,使记录内容更加全面,有利于医疗纠纷的举证和提高护理质量。结论改进后的护理记录更科学,有利于护理记录资料的保管和利用。     

骨科护理记录模板的应用及体会

目的分析骨科护理记录存在的问题,进一步完善和规范护理记录书写内容。方法回顾分析书写护理记录以来存在的问题,制订符合骨科疾病护理特点的护理记录模板。结果现行的护理记录模板内容详细,具有专科特点,能反映病人在住院过程中的动态变化及治疗护理的全过程。结论护士根据护理记录模板书写护理记录,对护理记录的书写质量有积极的促进作用。