呼吸内科护理不良事件的相关因素分析及防范

【目的】分析呼吸内科护理不良事件的相关因素,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。【方法】对2010年本院呼吸内科发生的22件护理不良事件进行回顾性分析。【结果】操作隐患和物品隐患是护理不良事件的主要原因,均占31．38％。【结论】加强护理安全管理,应做好护理标识的使用和安全指导、加强业务培训、加强医护人员手卫生管理、防范操作隐患、防范物品隐患、加强患者的遵医行为、广泛听取意见,有效预防护理不良事件发生,提高护理服务质量。     

住院患者护理不良事件发生的原因分析与对策

总结分析本院2013年189件护理不良事件的种类、原因并制定护理对策,避免同类不良事件再次发生。发生不良事件的原因主要包括:护士专科知识缺乏,工作经验不足,管理者人力资源调配不合理,患者安全防范措施宣教欠缺,制度与流程培训不到位。对策主要包括加强高危患者的防范,严格执行查对制度,合理配备护理人力资源。认为在临床工作中,只有加强患者安全管理,加强年轻护士的培训,严格执行查对制度,提高防范意识才能有效降低护理不良事件的发生率。     

43例护理不良事件的原因分析和防范措施

目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。     

肝胆外科高龄患者安全隐患分析与干预对策

目的：为高龄肝胆手术患者住院期间的护理安全提供优质服务。方法：总结回顾高龄肝胆手术患者常见的安全隐患,分析发生原因,制定针对性干预措施,包括：实施风险管理,建立预警机制;加强安全用药管理;监护重点环节,早期预判并发症。结果：通过实施有效的干预措施,减少或避免了护理安全隐患的发生,本组患者中仅发生1例不良事件。结论：加强风险管理和安全用药管理,建立预警机制,监护重点环节,能有效预防和减少安全隐患的发生,提高护理质量。     

重症医学科用药安全与管理中的问题分析及对策

对重症医学科用药安全与管理中存在问题的原因进行分析,通过加强对护理人员相关知识教育、规范药品管理,降低了用药安全隐患,减少了不良事件的发生,全面提高了医疗护理质量。     

45例护理不良事件原因分析

目的：分析护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法：对该院2007年1～12月上报的45例护理不良事件资料进行调查分析。结果：护理不良事件发生的原因有4类,其中最常见的为患者安全管理不到位（46.7%）,护理核心制度不落实占33.0%。结论：为进一步提升护理服务品质,确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。     

59例护理不良事件原因分析及防范对策

目的总结59例护理不良事件发生的原因及防范对策。方法收集本院2011年的59例护理不良事件,分析比较不同资历护理人员出现的差错及护理不良事件的原因。结果护理不良事件的发生与护士的资历有关,主要原因是护士未认真执行查对制度、低年资护士预见能力低（P〈0．05）,比较差异有统计学意义。结论护理管理者必须加强护士管理,对护理人员进行相关知识的培训;加强护理规章制度的落实及执行;加强前瞻性护理评估,提高护士预见能力;改进医嘱查对流程;加强各项专科操作的相关环节;培养护理人员严谨的工作态度和工作作风,从而减少护理不良事件的发生。     

62例上报护理不良事件的分析及对策

目的:通过对本院上报62例护理不良事件进行分析,探讨防范不良事件发生的有效措施。方法:总结2012年1月²013年12月非惩罚性自愿上报的62例护理不良事件,对发生不良事件当事人职称、时间、损伤结局及类别进行分析。结果:发生率居前三位的分别是压疮与烫伤、给药错误、跌倒与坠床。压疮、烫伤和跌倒、坠床均可导致患者不同程度伤害,跌倒、坠床导致患者重度伤害占75%;白天发生不良事件高于夜间;初级职称护士更易导致不良事件的发生。结论:对护理不良事件的分析可为护理安全管理提供最直观、重要的依据,护理管理者应着重从管理水平、专业技术能力、设施方面加强管理,以减少护理不良事件的发生,保障护理安全。     

血液透析室护理不良事件原因分析与对策

目的:分析血液透析室护理不良事件的发生原因,探讨有效对策。方法:回顾性分析我院血液透析室上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤结局分级、原因进行回顾性分析,并制定相关对策。结果:护理不良事件分类中内瘘相关事件最多,为51起,占40.8%。护理不良事件原因中违反制度规程最多,为60起,占48.0%。低年资护士发生护理不良事件较多。结论:在临床工作中应积极创建科室安全文化,提高制度执行力,加强专科知识技能培训,有效防止护理不良事件的发生,提高安全管理的效率和效力。     

儿科护理不良事件相关因素调查分析

目的:分析儿科护理不良事件发生的原因及特点提出预防措施,促进护理安全。方法:对儿科85例护理不良事件进行回顾性分析,对发生护理不良事件的分类、人员工作年限、职称结构、发生时间、发生科室和损伤结局进行分析。结果:85例护理不良事件中发生率在前3位的是给药错误、违反操作规程、转抄与执行医嘱错误,职称低、工作年限短及白天、工作量大的时间段更易发生护理不良事件。结论:对护理不良事件的分析和管理作为护理安全管理的资源,并从根本原因对不良事件进行分析,完善系统、改进流程,减少护理不良事件的发生,提高临床护理安全系数,保障患者安全目标。     

流程管理在病区相似药品安全管理中的应用

[目的]探讨相似药品的使用管理流程,确保相似药品的安全使用,减少护理不良事件的发生。[方法]结合病区相似药品使用发生的护理不良事件进行原因分析,完善相似药品管理制度,加强相似药品的使用管理流程。[结果]通过对相似药品的使用进行规范化流程管理后,病区相似药品能安全使用,无类似护理不良事件发生。[结论]流程管理可提高病区相似药品的用药安全,降低护理不良事件的发生,促进护理服务质量的提升。     

能力素质冰山模型在儿科护理安全管理中的应用

目的：初步探讨能力素质冰山模型在儿科护理安全管理中的作用。方法组织科室护理骨干6名成立护理安全管理小组,运用能力素质冰山模型分析2014年1—12月我院儿科所有护理不良事件发生的“人”方面的原因,依据分析结果,采取多种方法提升护士的潜在素质;收集2014年及2015年1—12月反映科室护理安全效果的数据进行统计对比;随机抽查2015年全年护士身份核对执行情况、不规范核对行为,统计护理差错发生率。结果2015年全年护理不良事件发生例数较2014年明显下降（P〈0．05）,其中坠床例数下降明显（P〈0．05）。护理纠纷发生例数明显减少（P〈0．05）,患者满意度明显上升,身份核对流程执行率为100．00％,不规范核对行为为0．00％,护理差错发生率为0．00％。结论运用能力素质冰山模型分析儿科护理不良事件发生的“人”方面的原因,改进护士培养方法,对护理安全管理有一定成效。     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

基于患者安全的234例院内上报护理不良事件分析

目的:分析护理不良事件发生的原因和特点,为提高患者安全管理提供临床依据。方法:对院内上报系统收集的234例护理不良事件进行回顾性研究,并对不良事件的种类、患者损伤结局、发生时间等进行统计学分析。结果:药物不良事件发生率最高为20. 09%,跌倒、坠床对患者损伤最严重;骨科和ICU为压力性损伤高发科室,常规导管滑脱较多见;白天不良事件发生率高于夜间,交接班时段为不良事件高发期。结论:护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果,医院管理者应根据医院自身特点,采取多元化护理对策,对护理人员进行风险意识、沟通技巧、操作等相关知识技能培训,对不良事件发生的高峰时段加强监督,进行弹性排班,以提高护理安全。     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

门急诊护理不良事件原因分析及其对策

目的:通过对门急诊护理不良事件发生原因的分析,提出减少或杜绝不良事件的对策。方法:回顾性分析我院门急诊2009年1月至2013年12月期间发生的护理不良事件的临床护理资料。结果:护理不良事件的发生与护士安全风险意识、核心制度、管理与培训力度、告知义务、护理操作行为等有关。结论:建立护理不良事件报告制度,规范操作流程,严格执行核心制度,履行告知及加强培训及管理是减少与杜绝护理不良事件发生的重要措施。     

48起护理不良事件的原因分析与对策

分析本院2013、2014年来所发生护理不良事件的原因,探讨相关对策,减少护理不良事件的发生,保障患者安全。分析本院2013年1月~2014年12月所发生的48起护理不良事件,研究其分类、原因、发生人员的构成特点等因素。护理不良事件等级中未造成后果事件构成比为81.7%,隐患事件构成比16.7%,不良后果事件构成比为2.1%;护理不良事件分类中排在前3位的是给药错误、管道滑脱、坠床;护理不良事件发生的原因中护理人员作为主体因素占72.9%。认为加强护理质量中环节质量的控制,对护理不良事件进行根本原因分析,可减少不良事件发生率。     

儿科护理不良事件的原因分析和防范措施

目的通过回顾性分析护理不良事件发生的原因,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患儿安全。方法对2013年本院儿科发生的72例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件中发生率较高的分别是给药错误、转抄及执行医嘱错误、跌落。护理工作年限在3年以内的护士发生不良事件概率高。结论实施以人为本的护理柔性管理,加强护士培训、完善工作流程、优化人力资源组合,可防范与减少不良事件的发生。     

124例护理不良事件的分析与启示

目的：探讨减少护理不良事件发生的对策及相应的防范措施。方法将124例护理不良事件的案例从原因、类型、人群、时间段等方面进行分析。结果发现不良事件易发生的人群是工龄在5年以下的年轻护理人员;易发生的类别是药物治疗尤其是注射药物治疗;不良事件易发生的主要原因是未落实“查对”制度;易发生的时间段主要集中工作日的白班时间段。结论提高护理人员的综合素质和安全意识水平、加强对护理人员安全工作的相关培训与教育、改革排班模式、制定详实的临床护理操作流程、规范护理人员的行为准则是护理工作中减少与杜绝护理不良事件发生的保障。