护理记录的缺陷与对策

目的分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量。方法从我院一年的病历中抽查260份,对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全,记录书写不规范,缺乏客观性、真实性,连续性等。结论要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量。     

浅析精神科归档病历护理记录缺陷及综合干预对策

目的：分析精神科归档病历护理记录书写缺陷原因并探讨综合于预对策。方法：对2008年786份出院归档病历的8152次护理记录存在的缺陷进行总结分析、分类登记及护理记录质量检查评分;针对护理记录缺陷采取相应干预对策,并对2009年805份出院归档病历的8561次护理记录存在的缺陷进行分类登记和护理记录质量检查评分。结果：2009年805份出院归档病历的8561次护理记录缺陷发生率为5．41％,护理记录检查质量评分均分为98．31±3．25;2008年786份出院归档病历的8152次护理记录缺陷发生率为18．72％,护理记录检查质量评分均分为93．53±3．16,与2009年比较均存在显著性差异（P〈0．001）。结论：完善护理记录书写质量监控机制,提高护士综合素质,能有效降低精神科护理记录书写缺陷发生率,提高精神科护理记录书写质量。     

护理记录存在问题分析及管理对策

目的：查找护理记录书写中存在缺陷的原因,探讨护理记录的改进措施,以不断提高护理记录的书写质量。方法：护理部在2007年10月至2008年10月间每月组织护理质控小组随机抽查运行和归档病历共580份,进行检查、分析。结果：护理记录中存在客观性、真实性、及时性、准确性和完整性缺陷的问题较普遍。结论：规范了护理记录的书写方法,加强了护士的责任心,提高了护理记录书写质量,有效降低了护理纠纷隐患。     

普外科电子护理病历缺陷原因分析及干预措施

目的:探讨普外科电子护理病历存在的缺陷及其干预措施,以提高护理病历书写质量与水平。方法:随机抽取300份已归档的普外科病历,对照《江西省病历书写规范》及电子病历管理要求,分析应用过程中出现的缺陷。结果:护士法制观念淡薄;护理记录重点不突出,有复制粘贴现象;病历质控缺乏力度、质控标准缺乏严谨性。结论:不断总结分析电子护理病历的缺陷,建立和落实各项改进、干预措施是保证护理病历质量的方法。     

2844份护理病历缺陷分析及对策

目的分析归档病案护理病历存在问题，进一步提高护理病历监控质量。方法根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准及医院管理年活动中《护理病历评分标准》，对我院2007年1～6月份的12，402份护理归档病案进行终末质检。结果2844份护理病历存在缺陷，缺陷率为22．94％，其中护理记录及体温表是护理病历书写的薄弱环节。结论必需重视护理病历的规范化书写，以保障医疗护理活动中患者和护士双方的合法权益。     

护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

护理记录书写缺陷及对策探讨

目的：增强护理人员的法律意识,提高护理记录书写质量。方法：对2005年9月～2008年10月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。结果：护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论：护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。     

护理记录书写缺陷及对策探析

目的：增强护理人员的法律意识,提高护理记录书写质量。方法：对2012年9月～2013年12月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。结果：护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论：护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。     

护理记录书写缺陷及对策探析

目的:增强护理人员的法律意识,提高护理记录书写质量。方法:对2012年9月~2013年12月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动,表扬优胜集体,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进质量。结果:护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论:护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。     

护理文件书写中存在的问题及缺陷因素分析

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录质量。方法:从住院病历中随机抽取护理记录784份,由护理质控组进行质量评价。结果:护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、记录治疗内容多护理内容少、缺乏个性化、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当。结论:加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,以规范护理记录的书写。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的：分析并总结护理电子病历存在的书写缺陷,并提出相应的质控对策。方法在我院2014年1月—2015年1月的病历中抽查1180份电子护理病历进行各项护理内容记录的系统评定分析,分析其主要存在的缺陷问题。结果经过检查发现在环节护理文件和终末护理文件上,护理记录内容缺陷324次、体温单内容缺陷17次、医嘱内容缺陷55次,出入量记录缺陷133次,电子护理评估缺陷71次。结论护理电子病历书写环节存在着一定的问题,需要对其进行各相关环节的质量控制,规范电子病历的书写,进一步提高护理电子病历的实际应用价值。     

我院护理记录中存在的问题及其对策

目的 分析护理记录单中存在的缺陷的原因,探讨持续改进的对策。方法 通过二级医院评审评定工作,查找出护理记录单中存在的问题,提出改进的措施。结果 按照等级病历标准,300份病历中符合甲级病历298份（99.3%）,乙级病历（主要因为涂改）2份（0.7%）。存在缺陷病历78份（26.0%）,存在的缺陷：记录内容过于简单,首次护理记录不完整,记录描述不到位,记录单有凃改,记录单有错别字,记录内容不连贯,重点不突出等。结论 迎评促建实践证明,领导重视病历书写,护理人员从法律角度认识病历书写的重要性,评建后的护理记录的书写质量分层负责,层层把关,发现缺陷,立即整改,书写质量显著提高,护士业务水平不断提升。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷,探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份,对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

归档护理病案存在缺陷分析与干预措施

目的分析归档护理病历存在缺陷,探讨提高护理病历质量的方法。方法检查我院5个科室7个护理单元归档的病案3286份的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果体温单存在的缺陷共计207件次,护理记录单存在的缺陷320件次,医嘱单存在的缺陷数176件次。结论应重视病历的规范化书写,以保障医疗护理活动中,患者和护士双方的合法权益。     

护理记录存在的问题与对策

目的提高护理记录书写质量,减少护理记录缺陷。方法通过对320份病历的检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策。结果320份病历中,护理记录存在缺陷较多。结论提高护理记录书写质量,减少缺陷,应加强书写的规范性。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的为了提高护理书写病历的质量,减少病历缺陷引起的相关法律问题,对干预对策进行探讨。方法在我院归档病历中随机抽取760份,对其存在的问题进行总结、归类和分析。结果通过分析后发现护理记录缺陷有197处,主要表现为：记录没有体现因人施护和因需施护占2183％,病情记录不及时、不准确占1574％,医护记录时间不统一、内容不相符占18．37％,医、护记录不相符占14．72％,缺乏连续性占660％,涂改现象占22．84％。结论加强对护理人员法律知识和专业知识的培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质童控制管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗事故于未然。