南京“医保高铁”助力医疗机构精细化管理

<正>近年来,南京市医疗保障局为了更好地利用医保数据、推动信息化引领“三医”协同发展,构建了南京“医保高铁”信息平台。“医保高铁”的建成,对于医疗机构合理利用医保数据、提升医保管理水平具有重要的指导作用。南京“医保高铁”特点分析南京“医保高铁”的建设工作始于2019年的医用耗材阳光监管平台,发展至今已实现了南京市医保基金监管系统、医疗机构信息系统、     

“行政MDT”在医院医保管理中的探索与运用

目的：探讨“行政MDT”管理模式在医院医保管理工作中的运用及效果。方法：比较实施医保“行政MDT”管理模式前（2016年度）与实施医保“行政MDT”管理模式后（2017年度）不同质控指标。结果：实施医保“行政MDT”管理模式后,医保患者平均出院时间、次均住院费用、平均住院日和住院药占比均降低,住院患者满意度提高,差异均有统计学意义。结论：实施医保“行政MDT”管理模式可以实现医保患者多科室联动管理,合理控制医保质控指标,节约医疗资源,控制医保基金不合理支出,提升医院管理水平。     

“四一三”医疗保险模式可行性研究

“四一三”医疗保险模式是在客观总结国务院“两江”医改试点经验、教训的基础上,吸取武汉市商业职工医院“保险医疗”和美国的HMO等多种医保模式的优点,提出的一种医疗保险新模式。后又经几年实践,提出了与“四一三”医保模式相适应的“大小多少”医保配套措施。1“四一三”模式的概念与意义“四一三”医保模式是“四定一自由三方付费”医疗保险模式的简称。1.1四定定就诊医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模(即由医保机构根据参保人的意愿,将医保费用按人头包干给具备一定条件的医院,费用超支不补,结余归医院;并由医保机…     

提升新农合可持续发展能力

新医改方案中用“四梁八柱”撑起我国基本医疗卫生制度。作为重要的“一梁”,医疗保障体系倍受瞩目。在医保不断“扩面”的同时,其管理体制、付费方式等方面的变革成为我们不得不正视的问题。2009年,我们在“理论实务”版块中新开设“医保”栏目,邀请专家学者畅谈医保相关问题,希望为未来的医保政策建言献策,也为民众开启一个深入了解医保的窗口。     

对社保立法有关医保问题修改的拙见

编者按：新“医改”方案提出了“全民医保”的目标，迫切要求立法予以保障。在目前医保单独立法尚未提上议事日程的情况下，正在征求意见的《社会保障法（草案）》涉及较多医保内容，对促进“全民医保”实现有重要意义。王保真教授对此进行了较为深入的研究，特别对有关医保问题有一些独到见解，本刊编发此文，希望各位踊跃参与讨论，为完善医保立法建言献策。     

医院医保往来核算存在的问题与对策

医院医保往来具有金额大、笔数多、结算周期长、跨部门和多环节的特点,在推行全民医保的新形势下,医保往来核算、管理的难度凸显出来,借助“医保分类卡”和“医保往来过渡科目”,变原来逐笔登记和核对往来为平时汇总登记医保往来、月末以报表为单位进行登记和核对往来”,实现了核算方法的创新.     

医院医疗保险管理工作建设与策略探讨

探讨了医院“四型医保”管理理念,即效率型医保、和谐型医保、节约型医保、质量型医保,以促进医保管理工作在医院规范化运行与发展。     

医保智能监控在医院管理中的探索和应用△

在国家医保局常态化打击欺诈骗保的高压态势下，为减少医保违规行为和降低医保拒付风险，进一步提高医院医保管理效率，广西医科大学第一附属医院医保办牵头开发医保智能监控系统。医保办联合多部门MDT，协调推进，根据最新医保管理规定和临床诊疗规范，建立涵盖“事前提醒”“事中控制”和“事后处理”三个环节的医院医保智能监控系统。该系统运行以来，医保经办机构下发的疑点违规病历和医保拒付的违规病历明显减少，差异均有统计学意义（P < 0.001），并进一步规范临床医疗行为。实践表明，医院医保智能监控系统对减少医保违规拒付、加强医院管理、弥补线下监管不足、维护参保患者权益等方面有较好的效果。     

提高医保结算清单质量的探索与思考

医保结算清单是医保结算的统一凭证,也是DRG付费的核心要素。文章通过分析武汉市DRG试点医院“采集式”和“填报式”两种医保结算清单的特点和缺陷,思考将二者结合,探索由临床医生、病案部门、医保部门三者共同参与的结算清单闭环管理模式,旨在提高医保结算清单质量。     

我国“互联网+”医疗服务医保支付政策研究

目的：分析各省（区、市）“互联网+”医疗服务的医保支付现状，为后续政策制定提供参考。方法：采用内容分析法和聚类分析法，从“互联网+”医疗服务项目开展情况、医保支付情况以及二者的结合情况，探究“互联网+”医疗服务的发展现状。结果：各省（区、市）“互联网+”医疗服务项目、医保协议和经办管理情况存在较大差异，虽然医保支付覆盖总体情况较好，但限制条件较多；根据项目开展数量和医保覆盖水平，将各省（区、市）“互联网+”医疗服务医保支付情况聚类为四种类型，并分类提出发展建议。结论：规范“互联网+”医疗服务项目申报审批流程，形成价格项目管理体系，加强医保支付管理，鼓励创新。     

浙江慈溪：医共体医保支付闭环管理

<正>利益共同体是县域医共体可持续发展的关键,而医保支付方式和薪酬绩效改革是利益共同体的关键。2019年,浙江省慈溪市启动医共体医保支付方式改革,全面实施总额预算管理,激励县域医共体医保控费增效：以“基数+增幅”为原则确定县域医保基金年度预算“总账本”;以“人头+年龄”分配各医共体“分账本”,通过留用分担比例与分类分档评价挂钩建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制;以“大数据+医保监管”按月动态监测改革成效,落实“改革红利”不占原有绩效工资总量,实现医保支付改革激励机制“闭环”管理,实现医共体医疗能力和体系的升级。     

医院管理建设中智慧医保的SWOT分析

采用SWOT分析智慧医保在医院建设中的优势、劣势、机遇和威胁,了解智慧医保对于医院医保建设的影响,为医院医保精细化管理和便捷医保服务提供参考。依托信息平台给医院建设智慧医保服务和医保基金监管带来机遇,同时给医院医保“粗放型管理”转换为“精细化管理”带来挑战。医疗机构需牢牢抓住时代趋势,依靠自身优势以及信息技术的加持,不断加强医疗实力同时,注重智慧医保的机遇与威胁。医疗机构在享受智慧医保带来福利的同时,也要通过智慧医保更规范医院医保基金监管,通过优化信息系统让患者在实处体验到智慧医保带来的便民服务。     

提高医保个人缴费率并非良方

最近,有关医保的政策纷至沓来,先是关于建立大病医保的规定,接着又有传言说国家有关部门正研讨提高个人医保缴纳比例。有人认为,在国家不断提高医保报销比例背景下,个人缴费比例的提高将是解决医保覆盖范围、大病医保等棘手问题的良方,同时,也有助于减轻政府和企业的负担。提高个人医保缴纳比例,基本出发点是,在现行的缴纳标准下“医保基金有可能出现亏空”,而且“这种缴费比例偏低的现象也影响着医保的覆盖面”。     

营利VS非营利:定点困惑

作为世界性难题，如何兼顾医疗费用控制和医保定点医院的有序运营，中国还缺少良方。未进医保定点的医院视医保为“定心丸”，挤进医保后却发现，到嘴的原是一口“夹生饭”。于是有人报怨：宁愿不吃这碗饭。     

“军卫一号”医院信息系统与医保信息接口的对接探讨

目的：探讨“军卫一号”医院信息系统如何与地方医保对接的问题。方法：分别对社会医疗保险接口和农村合作医疗保险接口的要求进行分析。结果：通过修改“军卫一号”的门诊挂号、门诊收费、住院登记和住院结算的医保接口程序,调用中间件动态库里的函数实现“军卫一号”与医保系统的对接。结论：通过对接实现了“军卫一号”医院信息系统与医保信息接口所达到的功能和要求。     

我国收付费协同的医保支付方式改革现状及发展趋势*

医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要抓手，也是形成“运行新机制”的必要措施，而实现收付费一体化与协同则是深化医保支付方式改革的必然要求。这不仅有利于提高医保基金的使用效率，也有利于从制度上减轻患者的经济负担。文章主要以DRG收付费为例，分析我国收付费协同的医保支付方式改革现状。研究发现：我国在开展的医保支付方式改革中，大多数地区只做到医保付费端，而医院收费端仍是按项目收费，即采用的是“收费”与“付费”并行的双轨制管理办法。尽管我国有福建省三明市等少部分地区逐步开展了收付费协同的医保支付方式改革探索，但“收—付”两端的协同改革仍须强化，同时“政策组合拳”的跟进也至关重要。     

湛江：城乡一体 全市统筹 保险参与

2009年，湛江在全国率先迈出医保改革步伐，新农合与城镇居民医保合并为城乡居民医疗保险（以下简称“城乡医保”），并引入商业保险机构参与服务管理，走出一条“城乡一体、全市统筹、保险参与”的改革新路，力求破解老百姓“看病难、看病贵”难题。     

论基本医疗保险与商业健康保险的定位与衔接

文章基于学理与实践数据的分析,认为从保障的作用看,基本医保在公平性的投入产出比等方面具有无可替代的作用,基本医保已经且必须继续发挥核心基础作用,商保则应发挥补充保障作用;从保障的内容看,基本医保“保基本”,“保基本”的内涵是保障基本医保目录内的医疗费用,目录应符合临床必需、安全、有效、经济的原则,而高于这些原则的药物、服务及设施就可视为“非基本”,商保应与基本医保互补,保障居民“非基本”的差异化、高层次服务需求,从而实现有效衔接。文章认为新时代背景下,基本医保筹资与需求的缺口,只能通过完善待遇组合模式及城乡居民医保的筹资机制来解决。     

中医药“非对称共摊”机制的我国现代化医保治理探讨

党的二十大报告提出了国家治理最重要、最核心的战略路径——中国式现代化。在中国式现代化这一顶层设计 的指导下,我国新时代的医保制度需要走出一条既符合中国特色又兼具世界卫生资源配置基本规律与特征的中国式现代化医保治理新范式。文章结合二十大报告“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”的医改任务与“促进中医药传承创新发展”的目标,借鉴国际卫生资源配置的“非对称共摊”补偿机制,从必要性、适配性个角度探索医保的中医药“非对称共摊”机制,以最大限度实现医保战略购买目标,为医保资源持续支持中医药特色诊治提供体系化、规范化、可持续的中国式现代化医保治理示范。     

林绍彬：城乡一体 实行“梯度医保”

目前，我国实行职工医保、城镇居民医保、新型农村合作（简称“新农合”）等三种医保制度。全国政协委员、福州市第二医院副院长林绍彬认为，三元制设计缺乏公平性、选择性，也存在职能重叠交叉、投入重复浪费等现象，建议建立城乡居民一体化基本医疗保障体系．实行“梯度医保”。