中医护理病历首页书写缺陷调查及对策

目的：分析中医护理病历首页书写中存在的问题查找原因,规范首页的书写。方法：对出院病历中的600份中医护理病历首页进行检查分析。结果：中医护理病历首页书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;中医术语使用不规范;项目填写不全或有误;医护记录不一致。结论：医院应加强中医护理病历首页的检查与管理,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范中医护理病历的书写。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的:总结护理电子病历书写缺陷,并提出相应的对策,提高护理电子病历书写质量。方法:针对920份出院病历各项护理记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。结果:护理电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重、记录缺少专科护理措施、观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。结论:提高护士的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善护理电子病历质量控制系统,提高护理电子病历书写及内涵质量。     

护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策

目的探讨护理电子病历记录中的缺陷问题与管理对策，制定病历的书写规范，有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取350份出院病历，针对病历书写规范、标准客观真实准确、连贯书写等各项记录内容的分析，对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处，包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉，护理记录无重点突出，复制粘贴现象明显，不能发现实际问题，缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识，建立健全电子病历管理制度，实行病历全程质检，增强护士法制观念，规范电子病历书写，是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

中医护理记录书写缺陷的管理

目的 探讨中医护理记录书写缺陷管理方法，提高护理文书质量。方法 随机抽查2004年1-6月中医护理病历180份，对护理记录缺陷进行评价分析，找出处理对策，如对护士进行法律、法规知识的学习，护理基础知识及中医护理文件规范书写培训等。结果 2004年7-l2月护理纪律质量较上半年明显提高。结论 完善护理质量管理，规范书写中医护理文件，对提高护理记录质量起到重要作用。     

护理记录单书写缺陷分析与对策

分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因规范护理记录单的书写。回顾性总结784份出院病历。护理记录单存在的主要缺陷依次为医护记录不一致,内容缺乏连续性;记录未突出重点:记录简单不准确;未用医学术语;涂改、字迹不清晰;签名不规范。需增强法律意识,注重综合素质的培训,以规范护理文书书写。     

3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施

笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄，自我保护意识不强；缺乏书写记录基本功；分层把关、全程质控脱节；诊疗规范、常规不到位；为此．采取干预措施：进行普法及护理记录书写规范教育培训，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上；加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷，有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”，提高了病历书写规范水平。     

中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策

分析中医护理病历书写存在缺陷的原因,提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意识,对护士加强中医护理理论知识的培训,重视医护沟通,合理配置护理人员,加强病历书写环节质量监控,使中医护理病历书写逐渐规范化,减少中医护理病历书写缺陷。     

基层卫生院护理文书常见缺陷原因分析及对策

目的 提高基层卫生院护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法以《广西临床护理质量评价及评分标准》作为统一检查标准，抽查在架和出院病历各60份，对查出的书写缺陷进行分析，并提出相应的对策。结果通过分析发现，护理文书书写存在的常见缺陷有：漏项、虚填、字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用规范医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等。结论注重护理人员业务知识的培训，强化护士法制观念，加强医护交流，通过多环节质量监控等措施防范护理文书书写存在的缺陷，可有效提高护理文书的书写质量，减少护理纠纷的发生。     

死亡病历中危重特别护理单书写存在的问题及对策

目的:分析危重特别护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写.方法:对死亡病历中的28份护理记录单进行检查分析.结果:护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;内容缺乏连续性;未使用医学术语;项目填写不全或有误;医护记录不一致.结论:护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范护理记录单的书写.     

电子护理病历书写缺陷及质控对策

总结电子护理病历书写缺陷,并提出相应的对策。电子护理病历书写存在的缺陷主要是错别字、书写不规范、缺签字、复制及粘贴医生书写的内容等。质控对策为提高护士的安全、法律及自我保护意识,加强与信息系统工作人员、医生沟通,对护士加强电子病历系统操作的培训,规范电子护理文书的书写及运行,以提高护理病历书写质量。     

护理文书书写常见缺陷分析及应对措施

总结分析我院护理文书书写常见的缺陷，包括三测单描绘不规范、底栏和眉栏漏项、过敏药物记录不符合要求；医嘱单漏项和代签名现象普遍；护理记录不连贯、重点不突出、医护记录不一、语言描叙不正确、字迹潦草、有涂改刮痕、中医辩证施护记录类容不全面等，需加强对护理文书的管理，提高护理人员的法律意识和综合素质，以规范护理文书的书写。     

中医护理记录书写存在的问题及解决对策

为了更好地提高护理人员护理记录的书写能力,杜绝或减少医疗护理纠纷的发生,随机抽查2010年10月-2011年7月3个病区的300份出院病历,对护理记录书写存在的问题进行归纳、分析。300份出院病历中,存在的主要问题是缺乏中医护理特色、失真、缺乏护理措施和效果及表达不准确。 对策:对新上岗的护士强化法律观念;对护理人员进行护理记录书写和中医基础理论的培训;加强巡视,提高护理服务质量。     

死亡病历护理抢救记录中的缺陷分析及管理对策

目的针对死亡病历护理抢救记录中的缺陷问题进行分析,制定相应的护理抢救记录书写规范,使其更加符合《医疗事故处理条例》,为医疗举证责任倒置提供客观、真实的资料,从而提高护理抢救记录书写质量。方法设计护理病历终末检查单,分为三大内容12小项,对随机抽取的300例危重护理抢救记录进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果查出缺陷287处,包括病情观察客观描述、准确记录抢救时间、护理记录书写及时性等多个方面缺陷问题。结论应强化护士法律意识;完善护理病历质控体系,加强对病历书写环节和终末质量检查关;建立院级护理文书书写指导小组;开展护理病历展评活动等措施。     

提升护理记录的法律属性的必要性及对策

护理记录是护理行为的惟一载体，在司法审判中，护理记录是证明护理行为正确与否的主要证据。但是，受传统观念影响，护理人员缺乏系统培训；更由于护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据；在临床护理书写方面存在着诸多缺陷，不仅直接导致医疗纠纷，同时也给解决医疗纠纷的医疗技术鉴定和司法鉴定带来困难。通常认为病历有3种属性：医学性、科研性、法律性，医学性是它的本质属性，病历资料主要是为医学临床工作服务的，但由于病历质量缺陷而引发的医疗纠纷呈上升趋势，尤其举证责任倒置给医院管理提出了全新要求——给病历的法律问题更多重视或者关注，提升护理记录的法律属性，已经势在必行。[第一段]     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录书写。方法对抚州市临川第一人民医院2008年1-4月份病历随机抽取882份护理记录进行检查分析。结果护理记录中存在的书写缺陷依次为医护记录不一致,字迹不清晰、涂改现象多见,记录不及时、不准确,忽视整体评估,主客观判断有误,内容缺乏连续性,真实性存在缺陷,使用非医学术语。一般患者护理记录书写缺陷与危重患者护理记录比较,差异具有统计学意义（P〈0.01）。结论重视护理人员法律知识和自身素质培训,护理管理者必须加大护理记录特别是危重护理记录的检查,不断提高护理记录质量。     

精神科护理记录缺陷分析与干预对策

为了提高专科护理记录质量，配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的要求，作者分析了，护理病历记录存在的缺陷，并提出干预对策。通过建立三级质控网络，加强检查督促力度，针对性举办护理病历规范书写培训班，以提高护理记录写作的科学性。通过普法教育，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识．以规范护理行为。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

护理记录书写中存在的问题及对策

目的了解护理记录书写中存在的问题，并提出相对应的对策。方法以《广东省病历书写规范》为标准对本院1300份入院和出院病历进行质量检查，找出护理记录书写存在的问题。结果1300份入院和出院病历存在护理缺陷的病历的有433份。护理记录书写存在的问题分别为记录治疗性措施多（91．9％），护理记录字迹不清、涂改（82．2％），病情描述含糊不清（59．6％），记录不及时（43．6％）和医护记录不一致（28．6％）。结论转变观念，加强医护间的密切配合，实施临床护士层级管理和设计护理记录表格对提高护理记录书写质量具有重要的意义。     

基于信息技术的CCU护理记录缺陷分析与对策

收集我院冠心病重症监护病房(CCU)2012年8月至2014年6月护士长在日常护理检查工作中发现的存在书写缺陷的护理病历共233份,采用访谈的方法对可能存在的原因进行分析。结果发现,护理记录缺陷主要包括:护理记录项目缺失或存在漏项情况、书写不规范、常规护理项目描述不详细、存在错别字、护理记录前后不一致、缺乏专科重点观察项目等。分析其原因可能有护理人员法律意识淡薄,对护理文书的重要性认识不足;缺乏专科护理知识;护士的工作琐碎繁忙,导致护理记录不及时,而在补充记录时很容易造成项目缺失或失真的情况;电子病历系统有待于进一步完善。提示应针对以上原因采取整改措施,包括加强护理人员法律知识、专业基础的学习,不断完善信息系统,以减少护理记录缺陷的发生。