胆囊癌扩大根治术及其并发症的预防

胆囊癌是肝外胆道常见的恶性肿瘤，具有高度恶性生物学行为，大部分患者就诊时已为中晚期，手术切除率低，预后差。近年来随着胆囊癌的扩大根治术的开展，其治疗结果令人鼓舞，逐步改变人们对胆囊癌的看法。本文着重论述胆囊癌扩大根治术及其并发症的防治。     

胆囊癌诊治进展：努力提高我国胆囊癌外科治疗水平

胆囊癌是一个令外科医生头痛的难题，Silk曾经在1989年说过“自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来，在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么实质性的进展”。客观地讲，胆囊癌的发病率并不算高，一般认为，在所有消化系统恶性肿瘤中，胆囊癌仅仅排在第五位或第六位。但是胆囊癌的生物学性质非常恶劣，容易发生局部浸润和远处转移，加之胆囊结石在症状和体征上都对早期的胆囊癌有所掩饰，     

49例胆囊癌的外科治疗

目的 研究提高胆囊癌外科治疗疗效的途径。方法 选取1993～2001年间经手术治疗的胆囊癌患者49例,其中病变早期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)组23例,行单纯胆囊切除术10例,根治性手术13例;晚期(Ⅳ、Ⅴ期)组26例,行姑息性手术6例,单纯胆囊切除2例,根治性切除18例。结果 病变早期组与晚期组的预后差异有显著性(P<0.05),早期组好于晚期组;在早期组的Ⅱ、Ⅲ期和晚期组患者,行单纯胆囊切除组与行根治性手术组的预后差异均有显著性(P<0.01),行根治性手术组预后好。结论 早期诊断和根治性手术是提高胆囊癌患者生存率的有效方法。     

直肠癌扩大根治术

1直肠癌手术治疗的历史及演变 100多年以前,许多外科医生致力于直肠癌的手术治疗,1885年Kraske等人采用局部切除的方法进行治疗,但绝大多数患者发生局部复发,其主要原因是对直肠癌发生发展及转移扩散规律没有认识.1908年Miles提出了经腹会阴切除直肠癌,左下腹造设人工肛门的所谓腹会阴联合切除术,即后人所谓治疗直肠癌里程碑式的Miles手术.以后随着对直肠癌病理形态学、分子生物学特征及淋巴转移规律的深入了解及进一步认识,发现Miles手术存在淋巴清除不足及人造肛门的问题.1939年Dixon采用经腹低位前切除吻合术,使一部分直肠癌患者得以保存肛门.但因侧方淋巴结清扫不足引起的复发仍然较多.20世纪40年代中期日本学者久留胜、60年代谷等人将本土解剖学者仙波嘉靖1927年关于直肠淋巴引流的研究结果应用于临床提出了直肠癌扩大根治手术,使其生存率明显提高.80年代初期,主要是日本学者积累了大量的扩大根治术的经验,指出该术式虽然提高了生存率,但是由于手术中盆腔物神经的损伤所造成的排尿及性功能障碍的发生率明显增高,于是以土屋周二等人为代表的学者们根据对盆腔植物神经解剖的认识,提出了保留植物神经的手术,在提高生存率的基础上又提高了患者的生存质量.目前大多数学者认为这是治疗直肠癌比较理想的手术,广泛应用于临床.     

胃癌伴有食管浸润患者临床病理学分析与非开胸术式的选择标准

目的：对伴有食管浸润的胃癌通过临床病理学因素的分析，探讨非开胸术式及开胸术式的选择标准。方法：对手术切除的87例食管浸润胃癌（其中非开胸术式42例，开胸术式35例）的病理组织学进行分析。结果：我们认为仅考虑预防断端复发的非开胸术式的适应证：1）分化型癌食管浸润距离〈20mm的病例；2）未分化型癌食管浸润长度〈10mm的病例；3）明显的食管浸润的未分化型癌及食管浸润≥21mm的分化型癌需行开胸术式；4）在非开胸术式中，纵隔内淋巴结复发仅2例，因此不需要通过开胸进行纵隔淋巴结廓清。结论：根据手术适应证选择部分食管浸润胃癌病例进行非开胸术式是容许的。     

直肠癌扩大根治术的临床研究

目的通过临床病理学研究,证实直肠癌扩大根治术的合理性,从而指导直肠癌的治疗.方法对进展期直肠癌进行三方向淋巴结清扫,以常规病理学方法研究淋巴转移规律,并以此规律指导临床进行扩大根治手术,统计分析其治疗效果.结果中国人进展期直肠癌淋巴转移率为45.0%,转移度为7.5%,上方第1,2,3站转移率分别为44.0%、14.0%和10.0%,侧方第3站转移率为9.0%.直肠癌淋巴转移与肿瘤侵袭周径、深度及病理学类型有关.扩大根治术后的5,10年生存率分别为68.0%和47.0%,高于一般根治术的45.0%和39.8%.侧方转移者的5年生存率达48.1%.结论直肠癌扩大根治术清除了可能发生转移的全部淋巴结,减少了转移淋巴结残留,可明显提高生存率,是比较理想的手术方式.     

食管癌根治术及术后放射治疗192例分析

探讨食管癌根治术后辅助放射治疗以及影响预后的因素。行根治术食管癌192例，其中44例合并术后辅助性放射治疗。192例食管癌根治术后患者5年总的生存率为29．5％。1、3和5年总的生存率单手术组(72．0％、39．5％和29．1％)与术后放射治疗组(77．4％、40．8％和29．5％)差异无统计学意义，X^2=0．03，P=0．993。Ⅰ ⅡA期1、3和5年总生存率分别为82．5％、50．8％和41．0％，ⅡB期分别为63．5％、26．8％和13．4％，Ⅲ期分别为56％、19．6％和9．8％，有统计学意义，X^2=17．28，P=0．0002。初步研究结果提示，食管癌根治术后辅助放射治疗对生存率的作用不太明显，应慎重实施；分期是影响食管癌预后的主要因素。     

食管癌术后预防照射范围的临床研究

目的比较和分析食管癌术后预防性放疗中照射野范围大小对生存率的影响。方法对102例食管癌根治术后放疗50～60Gy病例进行分析，大野组（43例）照射范围为双锁骨上区、全纵隔、吻合口及胃左区；小野组（59例）照射范围根据病变部位不同而不同：胸上段食管癌为食管瘤床、双侧锁骨上区、上中纵隔，胸中段食管癌患者为食管瘤床上下各扩大5cm及纵隔淋巴结引流区（不包括胃左区），胸下段食管癌包括瘤床、隆突下淋巴结区及胃左淋巴结区。结果全部病例1、3、5年生存率分别为76％、51％、43％，中位生存期为30个月。大野组1、3、5年生存率分别为77％、52％、41％，小野组的分别为76％、49％、45％（P=0．884）。多因素分析显示，N分期、淋巴结转移数目及病变长度是影响预后的独立因素。结论食管癌根治术后预防照射时，适当缩小照射野不会降低生存率。     

改良扩大根治术和经肋间探查对乳腺癌内乳淋巴结转移的检测

目的:探讨乳腺癌内乳淋巴结(IMN)转移规律和有效检测方法。方法:对肿瘤位于乳房内侧和中央的43例乳腺癌患者,27例行保留胸大小肌的改良扩大根治术,16例行扩大根治术,清除内乳淋巴链,常规病理检查,分析IMN检出率、转移率和转移度。其中18例分离胸大肌和肋间肌,先经肋间探查而后切除部分肋软骨清除IMN。结果:lMN检出率93．0％(40／43),转移率46．5％(20／43),转移度38．7％(46／119)。IMN和腋窝淋巴结均有转移者18例,均无转移者17例,IMN阴性、腋窝阳性者6例,IMN阳性、腋窝阴性者2例。临床Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期IMN转移率分别为20．0％(2／10)、38．8％(7／18)和73．3％(11／15)。全组患者均无因IMN清除导致的并发症。18例经肋间探查共发现IMN 31枚,切除肋软骨后清除出IMN 59枚,经病理检查发现IMN 62枚。结论:改良扩大根治术IMN的检出率高,不需要特殊仪器设备,无额外并发症。经肋间IMN活检难以体现实际IMN的状况。     

努力提高我国胆囊癌外科治疗水平

胆囊癌是一个令外科医生头痛的难题,Silk曾经在1989年说过"自从100多年前Stoll发现胆囊癌以来,在胆囊癌的治疗方面几乎没有什么实质性的进展".客观地讲,胆囊癌的发病率并不算高,一般认为,在所有消化系统恶性肿瘤中,胆囊癌仅仅排在第五位或第六位.但是胆囊癌的生物学性质非常恶劣,容易发生局部浸润和远处转移,加之胆囊结石在症状和体征上都对早期的胆囊癌有所掩饰,大部分胆囊癌在行剖腹探查时已经发展到进展期,所以胆囊癌的总体治疗效果尚不能令人满意.     

贲门癌不同术式的选择（附胃底折叠术治疗贲门癌193例报告）

１９８７年１２月～１９９４年１２月，作者对１９３例贲门癌患者行食管、胃部分切除，食管－胃端侧吻合加胃底折叠术，与同期贲门癌手术，食管－胃端端吻合术相比较，其吻合口瘘、吻合口狭窄及返流性食管炎的发生率，前者分别为０、３．６％和６．５％，后者分别为２．５％、７．０％和１７．５％，经统计学处理，差异有显著性意义（Ｐ＜０．０１）。食管－胃端侧吻合加胃底折叠术不仅具有抗返流作用，而且吻合口瘘及吻合口狭窄发生率也低于食管－胃端端吻合术，是一种较理想的贲门癌术式。     

巨大肝血管瘤的诊断及手术治疗

目的：探讨肝巨大血管瘤的诊断及术式选择与手术方法。方法：回顾性分析56例肝巨大血管瘤的临床资料。结果：B超、CT、MRI诊断肝血管瘤的准确率分别为93％、91％及95％。采用常温下肝门阻断、充分暴露术野、切肝前控制进出血管瘤血管支的方法，本组56例肝巨大血管瘤均获安全手术切除，其中扩大左右半肝切除6例，左右半肝切除10例，右后叶切除3例，右前叶切除8例，左内叶切除5例，左外叶切除19例，肝血管瘤剥出5例。效果满意。结论：B超、CT、MRI等影像技术对肝血管瘤的诊断和鉴别诊断具有重要的价值。良好的暴露，切肝前控制进出血管瘤的血管支是保证手术成功、安全的关键。     

胆囊癌的近代诊断和治疗

胆囊癌早期无特有的临床症状,术前正确诊断率很低,早期诊断更困难,预后很差,临床医生应高度重视。对可颖病人行现代仪器的综合性检查,可早期发现胆囊病变,其正确诊断率可达100％。手术是治疗本病的主要方法,术式的选择取决於胆囊癌的病期。TMM系统分类法在手术术式选择上有重要指导意义。对有高危因素的慢性结石性胆囊炎病人行胆囊切除术能有效地防止癌发生。     

胆囊癌22例诊治体会

胆囊癌２２例诊治体会刘启武，胡光，张爱民河北职工医学院附属医院普外科（河北省保定市０７１０００）胆囊癌是胆道常见的恶性肿瘤，由于临床缺乏特有症状，一旦确诊多属晚期。现就我院自１９８７～１９９４年间收治的２２例患者情况报告如下。１临床资料本组男１０例，...     

食管癌术后复发转移的类型及预后分析

目的探讨食管癌术后复发转移的类型及影响生存的预后因素。方法对食管胸段鳞癌根治术后复发转移的１８５例进行回顾性分析。结果复发转移的中位生存时间为３０３天。复发转移类型：淋巴性转移１３７例,血行性转移１１例,混合型转移２９例,吻合口复发８例。本组半年及１,２,３,４年生存率分别为７０．０％、４７．１％、１９．８％、１２．２％和０％。多因素分析显示：肿瘤浸润深度、淋巴结转移、手术方式及不同治疗方案是影响生存率的预后因素。结论肿瘤浸润深度和淋巴结转移反映了肿瘤的生物学行为。提倡颈部吻合术,颈清扫术仅限于少数患者。放疗＋化疗可能延长复发转移患者的生存期,较有效的化疗方案有待进一步研究。     

腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌18例临床分析

目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中及术后意外胆囊癌的早期诊断及治疗方法。方法回顾分析2 964例LC手术中及术后发现的18例UGC的临床资料。结果术中发现UGC 12例,术后发现6例。4例为NevinⅠ、Ⅱ期,14例为NevinⅢ-Ⅴ期,原发肿瘤为NevinⅢ-Ⅴ期的14例中,明确为胆囊癌后开腹行根治术者8例,生存时间为7-56月,平均23月,未行根治术的6例生存时间为2-18月,平均7月,无〉2年生存者。结论术前应进行B超等检查,对胆囊癌的高危因素要提高警惕,术中仔细剖检标本;发现UGC要根据分期采取手术方式,尽可能早期采取根治术;术中要采取必要的措施预防术后切口转移。     

胆囊息肉与胆囊癌

胆囊息肉样病变并不少见，几年来不时发现胆囊息肉恶性变的病例。手术虽是根治的方法，但并非所有胆囊息肉都需手术治疗。因胆囊炎类型不同其恶变的倾向也不同，因此其手术适应证各家掌握不一。本院自１９８８年１２月至１９９６年１２月，８年间共收治胆囊息肉样病变９６...     

肿瘤多预后因素术中冷冻切片联合检测的临床意义

目的：探讨在手术中进行肿瘤多预后因素联合检测的方法。方法：选择临床高度可疑恶性肿瘤患者，检测指标组合如肿瘤性质、类型、分化、侵犯范围及手术切缘等，在术中选取相应的组织块拼接制作一张冷冻切片进行多指标联合检测，根据检测结果采取相应的临床对策后进行常规石蜡切片检测，前后结果进行对照。结果：检测114例，术中病理确诊为恶性肿瘤95例，肿瘤周围浸润瘤细胞残留24例，手术断端残留7例。与常规石蜡切片各项目检测结果相比较，肿瘤性质、分类、分化检测结果基本一致，手术断端瘤细胞残留冷冻切片检测阳性例数（7／95）较石蜡切片（2／95）稍高，但差异无统计学意义，P=0．088，而周围浸润瘤细胞残留冷冻切片检测阳性率25．26%（24／95）显著高于临床扩大清除后常规石蜡切片检测结果3．2％（3／95），P=0．000。结论：冷冻切片多项目联合检测可以在术中较全面地反映肿瘤状态和手术清除的程度，提高手术治疗的准确性和针对性，具有重要的临床应用价值。