处理酸血症病人时仍可考虑使用THAM

THAM(三羟甲基胺基甲烷,萨姆,缓血酸胺)于1959引进临床,用来治疗酸血症(酸中毒)。经过一段时间实践,不少人认为THAM不如NaHCO_3。不过,近年来经过多学科专业人员的研究,特别是1996年Nahas等复习280篇文献资料再次提出治疗酸血症时THAM仍有它的位置。本文作者也根据自己在ICU和急救科的经验认为THAM仍可用作处理酸中毒时的常规药。 THAM接受质子,产生NH_3~+/HCO_3~-,但不产生CO_2,其质子化的R-NH_3~+由肾排除,所以如果机体排除CO_2有困难时(例如ARDS、心衰、呼衰或出血性休克等)则特别适合     

Carbicarb——NaHCO_3的有效代用药

酸中毒通常采用重碳酸钠(NaHCO_3)液治疗,它与血内H~+反应生成CO_2,通气不良使pH上升很小,过量时引起高渗、高钠血症及延迟性硷中毒。晚近还发现NaHCO_3(BC)的乳酸中毒。新的缓冲剂Carbicarb(CBC)含NaHCO_3及Na_2CO_3各0.33mol,克服了BC产生CO_2的缺点。     

阴离子间隙的意义

阴离子间隙(Anion Gap)可用来诊断各种代谢性酸中毒和其他疾病,例如多发性骨髓瘤或溴化物中毒等。阴离子间隙指的是 Na~+、K~+离子浓度、减去 Cl~-、HCO_3~-离子浓度(mEq/L)的差。通常因 K~+可以省略,所以 AG=Na~+-(Cl~-+HCO_3~-)体内阴离子和阳离子的总浓度相等,因     

一种监测组织氧合的新方法——胃粘膜pH测定

胃粘膜pH(pHi)测定是目前监测组织氧合最简单可靠的无创性方法。它可早期发现隐性休克,提前数小时甚至数天预报多脏器衰竭的发生。pHi的测定是根据消化液和粘膜表层有相同的PCO_2并假定粘膜组织液及粘膜毛细血管血[HCO_3~-]处于平衡状态,后者又与动脉血[HCO_3~-]相同。将胃肠道张力计(GIT)放入胃内,经90分钟左右,球囊中的盐水和消化液P CO_2取得平衡。将测定的盐水PCO_2和同一时间抽血测定的动脉血[HCO_3~-]代入改良的Henderson-Hasselbalch方程式即可算出pHi。当供氧量(DO_2)能满足该肠段代谢需要和“耗氧量(VO_2)不依赖DO_2”时,pHi在正常范围;但当“VO_2依赖DO_2”时,pHi随DO_2平行下降。因此,pHi低于正常是该部位组织氧合不足、无氧代谢和“VO_2依赖DO_2”的明确证据。胃肠道VO_2较大,休克时反射性血管收缩较强,粘膜血管又存在逆流交换系统,因此粘膜表层氧含量     

代谢性酸中毒的诊断和治疗

酸碱平衡紊乱最常见的一种是代谢性酸中毒,这是体内代谢紊乱产生过多酸、放出大量H~+、消耗HCO_3~-使其浓度降低的病理过程。据改良Henderson方程[H~+]=24×(pCO_2)/([HCO_3~-]),HCO_3~-值的改变必然影响H~+,从而改变血pH,酸血症的定义就是血pH 值异常地降低。     

CO_2内稳态与全麻后的苏醒

作者应用一组精神运动测试方法作为观察指标,研究全麻过程中不同浓度的 CO_2对术后苏醒和恢复的影响。作者选择体质良好的60例开腹实施妇科手术的病人(90%为单纯子宫切除术)。按60岁以上和46岁以下各30例分成甲、乙两大组,又以高碳酸、正常碳酸和低碳酸分别再分成3小组(共6个小组)。经硫喷妥钠琥珀胆碱诱导后,插入气管导管,用 N_2O—O_2、亚松安(Alcuronium)和芬太尼维持麻醉。术中使用机械呼吸,在吸入的混合气体中加1～8%CO_2并监测潮气终末 CO_2含量(ETCO_2)以及血气分析,使高碳酸血组的 PaCO_2保持在7.3KPa;正常碳酸血组 PaCO_2 5.3kPa;低碳酸血组的甲组 PaCO_2保持3.7kPa,乙组 PaCO_2为2.9kPa。术后在恢复室用面罩吸氧6L/min 共2小时。疼痛时,则分次静注羟二氢可待因酮(Oxycodone)     

胚胎培养液中添加白蛋白对pH的影响

目的了解胚胎培养液添加白蛋白对pH的影响。方法在HTF受精液、CM卵裂液、G1卵裂液和CSC全程培养液中添加不同浓度的白蛋白制剂,在经过5.0%CO_2过夜平衡后用血气分析仪检测其HCO_3浓度和pH。结果白蛋白制剂的HCO_3~-浓度明显低于培养液;培养液中添加白蛋白会降低HCO_3~-浓度和pH,白蛋白浓度与pH呈高度负相关(P0.01);不同品牌培养液的pH,模型存在较明显差异,HTF和CM的pH明显低于G1和CSC(P0.01)。结论胚胎培养液中添加白蛋白会降低pH且与培养液的品牌相关,应通过实测胚胎培养液的pH来确定CO_2浓度,尤其是搭配使用不同品牌产品的时候,仅仅依靠经验或厂家提供的参数是不可靠的。     

不同气腹压对腹腔镜直肠癌根治术患者术后恢复的影响研究

目的探讨腹腔镜直肠癌根治术中维持不同气腹压对患者术后发生静脉血栓、胃肠道不适症状等的影响。方法将本院96例行腹腔镜直肠癌根治术的患者随机分为A组(CO_2气腹压维持在9 mm Hg)、B组(CO_2气腹压维持在12 mm Hg)、C组(CO_2气腹压维持在15 mm Hg),每组各32例。对比三组手术相关指标及术后恢复状况(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、禁食时间、住院时间)、动脉血气指标【p H值、动脉血二氧化碳分压(Pa CO_2)、HCO_3~-】、下肢深静脉血流动力学(股静脉直径、流速、血流量),观察术后并发症发生率。结果三组间手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目差异均无统计学意义(均P0.05)。随着气腹压力增加,术后排气时间、禁食时间及住院时间延长,三组间差异均有统计学意义(均P0.05);Pa CO_2、HCO_3~-呈升高趋势,p H值呈降低趋势,三组间差异均有统计学意义(均P0.05);股静脉直径呈增大趋势,股静脉平均流速、血流量呈降低趋势,三组间差异均有统计学意义(均P0.05);恶心呕吐、腹泻、肠麻痹发生率有增加趋势(均P0.05)。B组、C组下肢深静脉血栓发生率高于A组,差异均有统计学意义(均P0.05)。结论低CO_2气腹压(9 mm Hg)用于腹腔镜直肠癌根治术安全可行,而且有利于促进患者术后恢复,减少胃肠道不适症状及下肢深静脉血栓发生。     

抗凝对酸-碱状态及血气分析的影响

血标本的采样和贮存可能使测定pH、PCO_2、HCO_3~-和PO_2产生误差。早在1961年SiggaardAndersen就在四组实验中加以证实。即用等张盐水将血液稀释12～13％时,则pH上升0.003、PCO_2和HCO_3~-分别下降14％和13％。加肝素可导致血液pH和HCO_3~-略降及PCO_2升高,而且随肝素的浓度呈线性相关。1972年Bradly指出稀释所产生的偏差比Siggaard-Andersen的结果高10％。其它作者的研究并未区分稀释和抗凝这两项作用,而笼统地用“肝素影响”来解释。1981年Koch强调血气分析的主要误差是稀释,而关键是方法学问题。作者为了探索血液标本的稀释和几种抗凝剂对血气分析所得结果的影响作了以下研究。为了分析结果的准确又避免开始由抗凝作用造成的影响,作者先制备标准“人工血液”,即将洗涤红细胞加血浆制成混合精制液,使血红蛋白质量浓度达10g/dl左右。加NaHCO_3调整pH值达生     

血液回收技术中应用钠钾镁钙葡萄糖注射液对肝肾功能和血气指标的影响

目的评价钠钾镁钙葡萄糖注射液应用于血液回收技术中对患者肝肾功能和血气指标的影响。方法选择需行血液回收的神经外科手术患者60例,男31例,女29例,年龄19～67岁,BMI 21～25 kg/m~2,ASAⅠ或Ⅱ级。随机分为钠钾镁钙葡萄糖注射液组(N组)和生理盐水组(C组),每组30例。N组肝素冲管液采用低分子肝素钠25 000 IU加入钠钾镁钙葡萄糖注射液500 ml中配置,洗涤液全部应用钠钾镁钙葡萄糖注射液;C组肝素冲管液采用低分子肝素钠25 000 IU加入生理盐水500 ml中配置,洗涤液全部应用生理盐水。于血液回收前(T_0)、自体血输注完毕后(T_1)、手术后6 h(T_2)采集血样,检测ALT、AST、血清总胆红素(TBIL)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等肝肾功能指标;血氧饱和度50%时的氧分压(P_(50))、pH、血浆HCO_3~-、乳酸(Lac)、电解质(K~+、Na~+、Cl~-、Ca~(2+))、血糖(Glu)浓度等血气指标。结果与T_0时比较,T_1时C组BUN、Scr、Lac、Na~+、Cl~-、Glu浓度明显升高(P0.05),P_(50)明显升高(P0.05),pH和血浆HCO_3~-浓度以及K~+、Ca~(2+)浓度明显降低(P0.05)。与T_1时比较,T_2时C组BUN、Scr、Lac、Na~+、Cl~-、Glu浓度明显升高(P0.05),P_(50)明显升高(P0.05),pH和血浆HCO_3~-浓度以及K~+、Ca~(2+)浓度明显降低(P0.05)。与N组比较,T_1和T_2时C组BUN、Scr、Lac、Na~+、Cl~-、Glu浓度明显升高(P0.05),P_(50)明显升高(P0.05),pH和血浆HCO_3~-浓度以及K~+、Ca~(2+)浓度明显降低(P0.05)。两组不同时点AST、ALT、TBIL浓度差异无统计学意义。结论在血液回收中应用钠钾镁钙葡萄糖注射液配置肝素冲管液和洗涤液有利于减轻红细胞的损伤,改善红细胞携氧能力,维持内环境稳定和酸碱平衡,有利于保护患者肾功能,但对肝功能无明显影响。     

心肺复苏时的二氧化碳代谢

CPR 时用否碳酸氢钠的争议引起对 CPR 期间 CO_2代谢的重视。本文对一组室颤12min 行CPR 的犬模型,同时测定动脉和混合静脉血气并用 Engstrm Erica 通气机测算 VCO_2、ETCO_2和肺泡VD/VT 进行探讨。结果表明 CPR 时组织(静脉血)酸血症的重要成分是呼酸,而动脉血气不能反映这一异常。特点为 PaCO_2正常,但动静脉 PCO_2差和 pH 差很大,且无明显的动静脉 HCO_3~-差。这种反常的静脉酸血症和动脉碱血症的原因,一方面是由于 CPR 时肺血流减少,肺泡死腔增大一倍,CO_2排除受限;另一方面 CPR 时 V/Q 比增大,相对过度通气,CO_2弥散力强从而代偿性地使 VCO_2在 CPR 中并未明显减少。这种补偿是有限的,根本解决组织呼酸还靠增加循环灌注,减少肺泡死腔。     

实验性心肺复苏时混合静脉与动脉血气体交换的监测

美国心脏协会心肺复苏(CPR)指南中指出应检验动脉血的酸碱状态并做血气分析,按结果来决定是否使用缓冲碱,因为不论酸血症或碱血症都关系到CPR的结局.而CPR时静脉血和动脉血pH值和PCO_2的差均明显增大,因此动脉血往往由于PCO_2低而呈碱中毒,但是肺动脉的混合静脉血,由于PCO_2高而呈酸中毒.此时静注NaHCO_3因含CO_2则使静脉血PCO_2进一步升高.但是如果注同量氨基丁三醇缓冲混合液(Tris buffer mixture),因不含CO_2所以PCO_2不增加.因此用Tris取代有可能提高CPR的存活率.     

喉罩联合支气管封堵器单肺通气对学龄患儿呼吸功能的影响

目的探讨喉罩联合支气管封堵器对单肺通气学龄患儿呼吸功能的影响。方法选择择期行胸腔镜手术患儿60例,男37例,女23例,年龄6～10岁,BMI 20～25 kg/m~2,ASAⅡ级,将患儿随机分为两组:喉罩组和气管插管组,每组30例。全麻诱导后采用压力控制模式机械通气,压力(P) 16 cmH_2O,RR 16次/分,PEEP 0 cmH_2O,I∶E 1∶2。记录麻醉前(T_0)、单肺通气开始(T_1)和单肺通气45 min(T_2)时的SBP、DBP及HR及T_2时的V_T、P_(ET)CO_2和肺顺应性(C_L),并采集T_2时桡动脉血进行血气分析。记录高碳酸血症、低氧血症、咽喉痛、喉痉挛和误吸等术后并发症的发生情况。结果T_1时喉罩组SBP、DBP明显低于气管插管组(P0.05)。T_2时两组SBP、DBP和HR差异无统计学意义。T_2时喉罩组PaO_2明显高于气管插管组,PaCO_2明显低于气管插管组(P0.05)。喉罩组V_(T )、C_L明显高于气管插管组,P_(ET)CO_2明显低于气管插管组(P0.05)。喉罩组高碳酸血症发生率明显低于气管插管组(P0.05)。结论在患儿胸腔镜术中,喉罩联合支气管封堵器单肺通气较气管插管加封堵器可获得更大的V_T,改善通气,促进CO_2排出,降低高碳酸血症发生率,更有利于气体交换。     

腹腔镜手术腹膜前间隙与腹膜后间隙路径时二氧化碳吸收程度的比较

目的比较腹膜前间隙与腹膜后间隙行二氧化碳(CO_2)气腹时机体对CO_2的吸收程度。方法选择择期行完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(E组)与后腹腔镜下肾囊肿去顶术(R组)患者各30例,分别记录全身麻醉机械通气后气腹前(T_0)、气腹后10 min(T_1)、30 min(T_2)、60 min(T_3)、90 min(T_4)和放气后10 min(T_5)、气管导管拔出后10 min(T_6)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(P_(ET)CO_2)、气道峰压(Ppeak),计算CO_2排出量(VCO_2);并于气腹前、气腹后1 h行动脉血气分析,记录pH值、动脉二氧化碳分压(PaCO_2)、乳酸值(Lac)、碳酸氢根离子(HCO_3~-)。结果组内比较:与T_0相比,两组患者T_1～T_5时的P_(ET)CO_2、 T_1～T_4时的Ppeak以及T_2～T_5时的VCO_2均显著升高(P0.01);动脉血气指标中,与T_0相比,两组患者T_(1h)的pH值和Lac明显下降(P0.01),PaCO_2明显升高(P0.01)。组间比较:与E组相比,R组患者气腹后P_(ET)CO_2、PaCO_2、VCO_2的升高更明显,差异有统计学意义(P0.05);两组患者气腹前后各时间点的HR、MAP的差异无统计学意义(P0.05),手术后并发症的发生率也无明显差异(P0.05)。结论在行CO_2气腹的腔镜手术中,人工腔隙对CO_2的吸收随着气腹时间的延长而持续缓慢升高,腹膜后间隙比腹膜前间隙对CO_2的吸收更为显著,其对循环功能影响较小,但应进一步加强呼吸功能的监测和管理,寻求有效措施减少机体对CO_2的吸收,减轻CO_2相关并发症。     

CO_2气腹时胸和肺血容量

CO_2气腹下腹腔镜胆囊切除术(LC)时血压常升高并致肺动脉高压,胸壁和肺的弹力(elastance)增大并诱发应激反应。此外,由于腹内压增高致内脏血流重新分布并改变胸腔血管内容量间隙。为了观察LC病人在水平位和20°头高位(rT位)在CO_2气腹前、中、后胸内血管内液量、血流动力学以及气体交换的变化。作者选择16例病人,57±11岁,体重78±14kg,身高168±10cm,术前口服咪唑安定,静注芬太尼-异丙酚-阿曲溴胺,气管插管后,分次静注芬太尼-异丙酚-阿曲溴胺,间歇正压通气维持麻醉、调节潮气量,通气频率、吸入氧浓度维持呼末CO_2分压及动脉血管氧饱和度正常。麻     

持续肺量计测定监测气腹对通气的影响

腹腔内注CO_2形成气腹才能进行腹腔镜检查。作者持续使用肺量计监测腹内压增加对通气功能的影响。作者选择择期妇科腹腔镜检查病人7例(ASAⅠ级)34.9±5岁,体重65.7±12kg。操作时间平均52±23min(25～92min)。麻醉前45min肌注咪唑安定0.1mg·kg~(-1)。静注芬太尼5μg·kg~(-1)和双异丙酚1mg·kg~(-1)阿屈可林0.4mg·kg~(-1)气管内插管,再分次静注每次0.1mg·kg~(-1)保持肌松,持续点滴双异丙酚维持麻醉,以半紧闭法机械通气,分钟通气量为100ml·kg~(-1),呼吸频率10次·min~(-1),吸入40％O_2-N_2混合气。记录麻醉诱导后5min病人仰卧位(基础值);腹内注入CO_2后1min,病人仰卧头低15°;腹内压达1.6kPa;持续注CO_2维持腹     

允许性高碳酸血症在大鼠肺移植急性排斥反应中对CD4~+、CD8~+ T细胞的影响

目的探讨允许性高碳酸血症在大鼠肺移植急性排斥反应中对CD4~+、CD8~+T细胞的影响。方法24只Wistar雄性大鼠和12只SD雄性大鼠配对,随机分成3组(每组6对)。对照组和治疗组分别以SD大鼠和Wistar大鼠为供、受体,同种移植组以Wistar大鼠为供、受体。采用Cuff法建立大鼠左肺原位移植急性排斥反应模型。治疗组再灌注后吸入50%的氧气和8%的二氧化碳,对照组和同种移植组再灌注后吸入50%的氧气。术后7 d采用免疫组织化学(免疫组化)方法检测移植肺组织中CD4~+和CD8~+T细胞的表达情况;采用流式细胞仪检测外周血中CD4~+和CD8~+T细胞的比例;采用酶链免疫吸附试验(ELISA)测外周血中白细胞介素(IL)-2和干扰素(IFN)-γ的水平。结果免疫组化结果显示,与对照组相比,治疗组和同种移植组大鼠移植肺组织中CD8~+T细胞表达均明显减少。流式细胞分析结果显示,与对照组比较,治疗组和同种移植组的CD8~+T细胞比例均明显降低(均为P0.05)。ELISA结果显示,与对照组比较,治疗组和同种移植组的IL-2和IFN-γ水平均明显降低(均为P0.05)。结论允许性高碳酸血症通过抑制CD8~+T细胞的增殖及CD4~+T细胞释放炎症因子,从而抑制肺移植后急性排斥反应。     

过度通气对缺氧性肺血管收缩的影响

Davis RF将Bindslev等的文章做成文摘并进行评论。原文刊载于Acta Anaesth Scand 198529:574 Bindslev等指出,缺氧性肺血管收缩(HPV),是一种生理反射。此机制将血液移出肺泡张力过低的区域从而调整通气与血流的关系。用吸入麻醉药后以及动物在低碳酸血症状态下,这种效应就减弱。Bindslev等观察8例择期手术的病人,研究过度通气对HPV的影响。术前均注吗啡—东茛菪碱,以硫喷妥钠—芬太尼—本可松诱导并维持麻醉插双腔支气管导管,以便进行分侧测定。病人仰卧监测动脉压,肺动脉压(PAP),肺毛细血管楔压(PCWP)、心排血量(CO)、CO_2、动肺血气、肺血管阻力(PVR)、左、右肺的血流分布(Q_(RL)和Q_(LL)。全组病人均在以下条件下进行研究:双肺以100％的纯氧(CO_2含量正常)通气;单侧肺     

给儿童行脑室腹腔分流术时注阿芬太尼对颅内压的影响

作者选择10例16个月到20岁脑积水病人,9例是由于幼年时脑室出血、脑膜炎或外伤造成脑导水管阻塞,1例是小脑肿瘤切除后并发脑积水.全部病人均有头痛、呕吐、嗜睡症状,有些病人已用地塞米松和乙酰唑胺治疗.入院拟行脑室腹腔分流术,术前检查均无肺疾患,也未用阿片类药.除一例患儿吸入N_2O-O_2-氟烷诱导外,其它病人均静注硫喷妥钠4～6mg/kg并吸入N_2O-O_2-异氟醚诱导,静注维库溴铵0.1mg/kg后气管插管.吸70%N_2O-O_2-异氟醚维持麻醉,控制潮气末异氟醚浓度在0.5%、P_(ET)CO_2在32～37mmHg.30min后接脑室分流管测颅内压(ICP),3min后静注阿芬太尼10μg/mg(于10sec以上注完),再等3min后顺     

术中静脉输注不同剂量异丙酚对患者酸碱平衡及脂质代谢的影响

目的 评价术中静脉输注不同剂量异丙酚对患者酸碱平衡及脂质代谢的影响.方法 拟行广泛全子宫加盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者60例,年龄30～64岁,体重40～75 kg,ASA Ⅰ或Ⅱ级,随机分为3组(n=20),Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组分别静脉输注异丙酚50、100、150μg·kg~(-1)·min~(-1).分别于麻醉诱导前即刻、开始静脉输注后1、2、3 h及术毕时行动脉血气分析,记录pH值、总二氧化碳(TCO_2)、碱剩余(BE)、HCO_3~-及乳酸(LA)浓度;取颈内静脉血样2 ml测定血清甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLL-C)、载脂蛋白A_1(APOA_1)及载脂蛋白B(APOB)的浓度.结果 3组各指标均在正常范围内.与麻醉诱导前即刻比较,静脉输注异丙酚后3组pH值、TC_2、BE、HCO_3~-及APOA_1浓度降低,LA及TG浓度升高,Ⅱ组及Ⅲ组LDL-C浓度降低,Ⅲ组APOB浓度降低(P<0.05或0.01);与Ⅰ组比较,静脉输注异丙酚后Ⅱ组及Ⅲ组pH值、BE、LDL-C及APOB浓度降低,TG浓度升高,Ⅲ组TCO_2、HCO_3~、TC及APOA_1浓度降低(P<0.05或0.01);与Ⅱ组比较,静脉输注异丙酚后Ⅲ组pH值、TCO_2、BE、TC及APOB浓度降低,TG浓度升高(P<0.05或0.01).结论 短时静脉输注异丙酚时患者酸碱平衡及脂质代谢均在正常范围,但有发生代谢性酸中毒及脂质代谢异常的趋势,且与剂量有关.